降低后腹腔鏡術中氣腹壓力對老年患者血管內皮細胞的影響研究

孫琳婧　吳瑞青　楊擁軍　唐錦榮　繆永輝　仇惠斌

[摘要] 目的 評價后腹腔鏡手術中降低CO2氣腹壓力對老年患者血管內皮細胞的影響。方法 方便選取該院2014年10月—2016年6月收治的期行后腹腔鏡下泌尿外科手術患者60例，隨機均分為A、B兩組，A組氣腹壓力14 mmHg；B組氣腹壓力11 mmHg。于氣腹前（T0）、氣腹后30 min（T1）、60 min（T2）、氣腹結束后30 min（T3）記錄HR、MAP、CVP、Ppeak，并測定pH值、PaCO2。并抽取肘靜脈血，測定T0、T3以及術后24 h（T4）血管性血友病因子（vWF）、血栓調節蛋白（TM）、P選擇素（PS）。結果 A組的CVP、Ppeak、PaCO2及pH值相比與B組在T1、T2和T3分別多出4.82%、16.67%和18.06%。A組vWF、TM、PS和DD在T3均明顯升高，分別高出B組22.14%、25.22%、25.30%和92.78%（P<0.05）。結論 后腹腔鏡術中氣腹壓力11 mmHg比14 mmHg能有效減小對老年患者血管內皮的損傷。

[關鍵詞] 氣腹；泌尿外科手術；血管內皮細胞；深靜脈血栓

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）09（b）-0028-03

[Abstract] Objective This paper tries to evaluate effect of reducing CO2 pneumoperitoneum pressure on vascular endothelial cells in elderly patients undergoing retroperitoneal operation. Methods 60 patients undergoing retroperitoneoscopic operation in urology surgery in this hospital from October 2014 to June 2016 were convenient selection randomly divided into two groups， pneumoperitoneum pressure of 14 mmHg （group A） and 11 mmHg （group B）. The HR， MAP， CVP， Ppeak，pH，PaCO2 were recorded after intubation and before induction of pneumoperioneum （T0）， and 30 min（T1）， 60 min（T2） after pneumoperioneum， and 30 min after deflation （T3）. Venous blood samples were obtained at T0， T3 and 24h after surgery（T4） for measurement of vWF， PS， TM. Results The CVP， Ppeak， PaCO2， and pH values in group A were 4.82%， 16.67%， and 18.06%， higher than group B in T1，T2， and T3 respectively. In group A， vWF， TM， PS and DD increased at the end of T3， higher than those in group B， 22.14%， 25.22%， 25.30% and 92.78%（P<0.05）， higher than that of group B respectively. Conclusion Pneumoperitoneum pressure 11 mmHg is effective in reducing damage on the blood vessel endothelium than 14 mmHg of elderly patients undergoing retropeitoneoscpic.

[Key words] Pneumoperitoneum； Urologic surgery； Vascular endothelial cell； Deep venous thrombosis

后腹腔鏡手術作因其創傷小、恢復快，在泌尿外科應用愈加廣泛。但術中建立CO2氣腹為高壓灌注，較容易引起機體高碳酸血癥[1]。以往研究中，后腹腔鏡手術中降低CO2氣腹壓力能緩解對老年患者動脈血氣和血流動力學的不良影響，減少老年患者皮下氣腫的發生率[2]。該研究方便選取該院2014年10月—2016年6月收治的后腹腔鏡下泌尿外科手術老年患者60例，研究全麻下后腹腔鏡手術中降低CO2氣腹壓力對老年患者血管內皮細胞的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院擇期行后腹腔鏡下泌尿外科手術老年患者60例，男34例，女26例，ASA I級或Ⅱ級，年齡65～79歲，體重56～83 kg，BMI 19～27 kg/m2，無糖尿病、高血壓病史，術前出凝血功能正常。隨機分為A、B組，每組30例。A組男18例，女12例，平均年齡（70.3±4.5）歲，平均體重（65.6±6.3）kg，氣腹時間（62.5±5.5）min，術中出血量（174±59）mL；B組男16例，女14例，平均年齡（68.6±3.2）歲，平均體重（62.2±5.4）kg，術中出血量（168±48）mL。兩組患者一般資料、氣腹時間及術中出血量比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法及手術 麻醉由同一組麻醉師操作。麻醉前30 min肌肉注射長托寧（國藥準字H20020606）1 mg、咪達唑侖（國藥準字H10980025）0.1 mg/kg。患者入室后開放靜脈通路，監測ECG、HR、MAP和BIS。全麻誘導：靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚（國藥準字J20110059）1.5～2.0 mg/kg，氣管插管后行機械通氣，潮氣量8～10 mL/kg、呼吸頻率12次/min，I：E=1：2，根據PETCO2濃度調整通氣量，氣腹前維持PETCO2（35±5）mmHg。兩組患者行均經右頸內靜脈穿刺測CVP。麻醉維持給予2%七氟烷（國藥準字H20040772）持續吸入，術中BIS維持在50～60。endprint

患者取側臥折刀位，術者于腋中線髂嵴上2 cm處作一切口，鈍性分離至腰背筋膜處插入一氣囊，注入500 mL空氣，擴張5 min后放氣取出氣囊，置入Trocar，全層縫合Trocar兩側腹壁避免漏氣。建立氣腹，A組氣腹壓力14 mmHg，B組11 mmHg。氣腹后根據PETCO2調整通氣量，維持PETCO2 35～45 mmHg。如出現氣腹壓力、預設呼吸參數不能維持PETCO2的患者，檢查患者是否出現皮下氣腫，如仍不能維持PETCO2，則應調節呼吸參數。

1.2.2 觀測指標 于氣腹前（T0）、氣腹后30 min（T1）、氣腹后60 min（T2）、氣腹結束后30 min（T3）抽取橈動脈血行血氣分析，檢測pH值和PaCO2，并抽取肘靜脈血5 mL，加入含有EDTA-2K抗凝劑的試管中，標本于室溫放置2 h后1 000 g離心20 min，取上清置于-20℃冰箱保存，測定T0、T3以及術后24 h（T4）的VWF、TM、PS。

1.3 統計方法

采用SPSS 13.0統計學軟件分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

與T0比較，兩組CVP、Ppeak和PaCO2在T1、T2時均明顯升高，pH值明顯降低（P<0.05）。與A組比較，B組在T2、T3時CVP、Ppeak均明顯降低（P<0.05）。見表1、表2。

3 討論

后腹腔鏡手術中DVT形成的高危因素有：CO2氣腹、手術體位、血液凝固性的改變及全身麻醉[3]。徐紅[4]發現8、12 mmHg和16 mmHg下肢靜脈血流量分別為（10.20±2.14）、（9.83±1.76）和（8.24±1.12），與氣腹壓力的影響成正相關，與該文研究相符。在該研究中，A組的CVP、Ppeak、PaCO2及pH值相比與B組在T1、T2和T3分別多出4.82%、16.67%和18.06%，發現較高的氣腹壓力（14 mmHg）對患者CVP、Ppeak、PaCO2及pH值影響大且持續時間長。

血管內皮損傷是DVT形成的首要因素[5]。該研究選用vWF、TM和PS 3個指標來觀察降低氣腹壓力對老年患者血管內皮細胞的損傷情況。研究顯示，A組vWF、TM、PS指標物在T3時均明顯升高，分別高出B組22.14%、25.22%和25.30%，T4時的數值雖較T3略有所下降，但仍明顯高于術前。說明后腹腔鏡手術對老年患者血管內皮細胞有損傷，原因或為：①CO2興奮交感神經，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統，導致內皮功能障礙[6]，vWF等合成增多[7]；②CO2氣腹導致血管內皮細胞出現微撕裂，誘發凝血過程；③CO2氣腹致腹內壓升高，使內臟血流減少而缺氧缺血，又產生再灌注損傷[8]，刺激血管內皮細胞釋放TM、vWF、PS；④引致高碳酸血癥或酸中毒，也可引起內皮功能紊亂[9-10]。

在老年患者進行后腹腔鏡手術時務必要重視術后DVT的防范。該研究證實降低后腹腔鏡手術氣腹壓力有助于降低對老年患者血管內皮細胞的損傷。

[參考文獻]

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[9] 劉福全，李捍衛，李志偉.門靜脈系統血栓介入治療經驗與技巧[M].北京：人民衛生出版社，2016.

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（收稿日期：2017-06-15）endprint