關節(jié)鏡下微骨折技術治療膝骨性關節(jié)炎的康復護理

邱青青+蔡珍芝+盧春蓮

【摘要】 目的：觀察康復護理對關節(jié)鏡下微骨折技術治療膝骨性關節(jié)炎的效果。方法：選取2014年12月-2016年12月來本院行關節(jié)鏡治療的140例膝骨性關節(jié)炎患者展開回顧性分析，采用隨機數(shù)字表法分成研究組和對照組，每組70例。所有患者均行關節(jié)鏡手術，對照組術后接受常規(guī)護理，研究組患者在此基礎上增設康復護理。觀察兩組在經過各自康復治療后的VAS、肌力測試（MMT）評分、HSS、Barthel評分等級。結果：兩組患者在經過各自治療護理后，研究組HSS評分的優(yōu)良率、MMT恢復級數(shù)、VAS評分、Barthel評分等級均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：治療膝骨性關節(jié)炎患者采取關節(jié)鏡下行微骨折技術具有較高的價值，配合康復護理可明顯改善患者膝關節(jié)的功能恢復，恢復患肢平衡能力，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 關節(jié)鏡； 微骨折技術； 膝骨性關節(jié)炎； 康復護理

【Abstract】 Objective：To observe and analyze the clinical effect of rehabilitation nursing for the treatment of knee osteoarthritis by microfracture technique under arthroscope.Method：From December 2014 to December 2016，140 cases of knee osteoarthritis treated by arthroscopy in our hospital were analyzed retrospectively. They were divided into study group and control group，70 cases in each group.All patients underwent arthroscopic surgery，the control group received routine care after surgery，and the study group received rehabilitation nursing.The VAS，muscle strength test（MMT） score，HSS and Barthel score of the two groups were observed after treatment.Result：After the treatment and nursing，the HSS score excellent rate，MMT recovery grade，VAS score and Barthel score of the study group were better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The arthroscopic microfracture technique has a high value for recovery of knee osteoarthritis patients，cooperate with rehabilitation nursing can significantly improve the function of knee joint，restore the balance of affected limb，it is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Arthroscopy； Microfracture technique； Knee osteoarthritis； Rehabilitation nursing

First-authors address：Ganzhou Municipal Hospital，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.21.025

膝骨性關節(jié)炎（osteoarthritis，OA）的病癥特異性主要表現(xiàn)為患者患肢膝關節(jié)反復發(fā)作，痛感持續(xù)時間長，隨著病情的發(fā)展伴有關節(jié)僵硬，甚至引發(fā)功能衰退的癥狀。OA是國內外關節(jié)疾病中頻發(fā)率最高的疾病。關節(jié)鏡技術治療膝關節(jié)的相關疾病已經有70余年的歷史，但是在初期，關節(jié)鏡只能切除破裂半月板或是進行探查工作，操作有限。隨著醫(yī)療技術的快速發(fā)展，關節(jié)鏡下能夠手術解決膝關節(jié)疾病的種類也在不斷增多，其中就包括治療OA。康復護理是基于幫助患者迅速恢復膝關節(jié)功能的一種護理，使患者在圍手術期獲得高質量的護理體驗，減輕術后疼痛，降低并發(fā)癥，為后期的治療夯實基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年12月-2016年12月來本院行關節(jié)鏡治療的140例膝骨性關節(jié)炎患者展開回顧性分析。采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組70例。納入標準：所有患者入院前30 d均發(fā)生持續(xù)性膝關節(jié)疼痛、年齡>40歲、晨僵<30 min。所有患者均經MR影像學確診，符合OA診斷標準（美國風濕病協(xié)會1995）[1]。排除曾接受手術治療、風濕性關節(jié)炎、痛風及患有其他系統(tǒng)性疾病者。其中，研究組女26例，男44例，年齡46～84歲，平均（65.5±12.6）歲；對照組女25例，男45例，年齡42～88歲，平均（67.2±13.2）歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組接受常規(guī)護理，護理人員施以常規(guī)健康宣教、心理護理，告知患者術后的注意事項，并告知患者及早開展早期鍛煉的必要性。研究組患者在此基礎上增設康復護理，（1）早期護理：手術當日～14 d讓患者活動足趾和膝關節(jié)，對痛感輕微的患者可進行股四頭肌的長收縮鍛煉。患肢不可負重，每日在病床上開展踩泵、股四頭肌力量訓練和腘繩肌鍛煉，膝關節(jié)伸直。同時，可進行前直抬腿、側方直抬腿和向后直抬腿的康復，以患者耐受調整訓練的次數(shù)，持續(xù)14 d拆線。（2）中期護理：14～28 d持續(xù)進行膝關節(jié)功能康復，護理人員指導患者完成被動的屈膝鍛煉，初次屈膝度需要<30°，2次/d。訓練結束，應當抬高患肢并進行冰敷，防止腫脹。21～28 d時，可嘗試屈曲度到120°，以預防關節(jié)粘連。（3）后期護理：術后5周可嘗試維持被動屈膝120°；6周后嘗試棄拐患肢負重；8周后嘗試輕負重屈伸；10周后嘗試屈膝同健側，足跟觸臀；14周可嘗試蹬踏訓練。endprint

1.3 觀察指標 （1）康復評定指標包括VAS評分、肌力測試（MMT）評分[2-3]。（2）HSS評分滿分100分，主治醫(yī)師判斷患者膝關節(jié)功能及活動度、屈膝畸形、肌力、穩(wěn)定性，>85分為優(yōu)，60～84分為良，<60分為差。（3）應用Barthel評分等級評價經康復治療后的兩組生活能力，其中包括飲食、穿衣、如廁、上下樓、修飾、洗澡等選項[4]。根據(jù)其評分評價表現(xiàn)：0～20分可判定為完全依賴；25～45分可判定為重度依賴；50～70分可判定為中度依賴；75～95分可判定為輕度依賴；100分可判定為獨立。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS評分、MMT評分比較 護理后，研究組VAS評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；MMT評分中的股四頭肌、腘繩肌分數(shù)均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組HSS優(yōu)良率比較 研究組的HSS優(yōu)良率為88.6%，優(yōu)于對照組的64.3%，差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=3.675，P<0.05），見表2。

2.3 兩組Barthel評分等級比較 經護理后，研究組重度依賴患者例數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=10.57，P<0.05），見表3。

3 討論

膝骨性關節(jié)炎（OA）屬臨床一種退變性和進行性發(fā)展的關節(jié)病，其關節(jié)退變不可逆性，患者多為中老年群體[5]，隨著人口老齡化的加劇，老年患者的發(fā)病率呈逐年遞增的態(tài)勢，對患者生活質量造成嚴重損害。現(xiàn)階段，OA病情發(fā)展的各階段均未有確切的治療方案，一般臨床對早期的患者主要采取保守治療，例如鎮(zhèn)痛、靜養(yǎng)、患肢保暖及注意對軟骨的保護等。但研究證明，保守治療不能達到延緩或治療疾病的目的[6-7]。

隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展與進步，關節(jié)鏡器械與臨床技術的應用獲得了極大改善，關節(jié)鏡下微骨折手術得以在更多的基層醫(yī)院獲得廣泛的推廣與應用。除了手術治療外，康復護理干預是決定手術療效和改善患者康復水平的重要因素。目前，膝關節(jié)鏡是國內治療OA的首選術種，已獲得臨床的一致肯定[8-10]。如上述所及，關節(jié)鏡手術作為一種現(xiàn)代微創(chuàng)手術，通過手術治療，可較好地遏制膝骨關節(jié)炎的疾病發(fā)展，且療效顯著，術后功能恢復滿意，可以阻止關節(jié)炎的發(fā)展，被醫(yī)務人員與患者高度肯定。但當前，國內外臨床仍然缺乏對膝關節(jié)鏡下手術的適應證標準共識，對手術適應證的術種選擇仍有爭議[11-13]。美國骨科醫(yī)師學會（AAOS）匯總循證醫(yī)學證據(jù)與臨床意見[14]，更加推薦關節(jié)鏡下微骨折術可用于對膝骨關節(jié)炎的臨床治療。然而，盡管是微創(chuàng)手術，由于手術治療必不可少的創(chuàng)傷性，同樣給患者帶來了很大的精神壓力。臨床證實，術后有效的康復護理干預對患者術后的膝關節(jié)恢復和并發(fā)癥預防有直接的相關性[15-17]。

因此，OA患者接受關節(jié)鏡手術治療后，接受有效的康復護理鍛煉非常重要，階段性、正規(guī)化的康復護理不僅可以有效地預防患者術后出現(xiàn)創(chuàng)口的關節(jié)粘連、關節(jié)僵硬和肌肉萎縮，還可以為出院后的中、遠期的臨床治療效果打下基礎。當然，關節(jié)鏡術后，護理人員需要針對不同患者的實際病情來設計康復訓練護理計劃。通常來說，術后可試著采取中醫(yī)的理療或是通過下肢被動訓練器（CPM）來提高關節(jié)功能的活動水平，尤其可重視肌力測試、肌耐力、步態(tài)本體以及主體感覺的康復訓練[18]，讓患者患膝的屈伸、活動水平和穩(wěn)定性取得更好地提升。術后1周，CPM訓練可嘗試每天提高10°，直到90°，持續(xù)訓練股四頭肌并進行直腿抬高，適當加強對關節(jié)的抗阻力訓練。具體可以采取蹬腿訓練：患者握彈力帶并蹬踩，起始階段可臥于床上向下蹬踏，每次蹬踏都要保證患肢伸直，接著過渡取坐位，屈膝90°蹬踏，可適當加強蹬踏的屈伸力量，以推動患肢的肌肉力量恢復，20次/組，3組/d；壓腿康復訓練：患者坐在床邊，雙腿自然垂下，通過健側小腿把患側小腿用力向后壓，維持30 s；主體感覺訓練：護理人員指導患者保持身體平衡，雙腿與肩同寬，上體伸直，重心集中于健側，雙手扶床欄，開展下蹲訓練，30°下蹲動作保持40 s，以患者耐受為準，疲勞時停止，3組/d。此外，有學者通過運用中藥熏洗聯(lián)合中醫(yī)護理治療患膝關節(jié)，收獲了不錯的臨床療效。中藥熏洗方法選用刀傷木、桂枝、骨碎補、兩面針、乳香、沒藥、四方藤、山桅子、威靈仙、紅花、雷公藤、牛膝藥物，將其搗碎放入袋中，藥袋再置于中藥熏蒸治療水槽內浸泡40 min，熏蒸床電熱產生80 ℃蒸汽，依據(jù)患者耐受，對患膝熏蒸。

同時，在隨訪期間，告知患者進行家庭康復計劃的重要性，定期監(jiān)督患者的訓練進程，從而提升臨床關節(jié)鏡下治療的整體療效，提高生活質量。毋庸置疑，關節(jié)鏡下短期的療效明確，國外臨床學者還在爭論該手術治療的長期效果，相關調查顯示，可靠的物理治療、藥物治療以及有效的康復護理訓練能夠配合關節(jié)鏡手術獲得可靠的遠期療效[18-20]。故而，對行關節(jié)鏡術的患者設置一對一、全程康復訓練與定期復查可提高關節(jié)鏡手術的療效。

關節(jié)鏡下治療OA可最大限度上降低人工膝關節(jié)置換率，可徹底處理潛行剝脫的游離體，極大改善患者關節(jié)炎癥的疼痛和重置患者膝功能的恢復。本研究中，研究組在術后接受循序漸進的康復護理訓練后，可進一步推動軟骨下骨血管的開放，確保新生纖維軟骨和正常軟骨完成完美的銜接，使得新纖維斑塊形成，保證患者可在術后6個月內有穩(wěn)定的關節(jié)活動幅度。在院內護理期間，可適當增加關節(jié)的耐磨度和承重水平。

綜上所述，患者在經過康復護理后，可更快地參與日常生活的事物，臨床對OA患者行關節(jié)鏡后給予康復護理，效果顯著。

參考文獻

[1] Enik? C，Tímea K，Juliánna A.Correlation of Serum and Synovial Osteocalcin， Osteoprotegerin and Tumor Necrosis Factor-Alpha with the Disease Severity Score in Knee Osteoarthritis[J].Acta Medica Marisiensis，2014，60（3）：102-105.endprint

[2] Julian D，F(xiàn)ranziska B，Cornelia L.TKA for Posttraumatic Osteoarthritis Is More Complex and Needs More Surgical Resources[J].Orthopedics（Online），2016，39（3）：36-40.

[3] Suparb A U，Inthira R，Basia B.Self-regulation in older Thai women with self-reported knee osteoarthritis：a path analysis[J].Journal of Women & Aging，2016，28（3）：247-258.

[4] Monta?ez-Heredia E，Irízar S，Huertas P J，et al.Intra-Articular Injections of Platelet-Rich Plasma versus Hyaluronic Acid in the Treatment of Osteoarthritic Knee Pain：A Randomized Clinical Trial in the Context of the Spanish National Health Care System[J].International Journal of Molecular Sciences，2016，17（7）：171-172.

[5]譚國昭.關節(jié)鏡對膝關節(jié)損傷的診斷及其治療效果[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（1）：21-22.

[6] Chen S H，Ta-Shen K，Mu-Jung K，et al.Clinical effectiveness in severe knee osteoarthritis after intra-articular platelet-rich plasma in association with hyaluronic acid injection：three case reports[J].Clinical Interventions in Aging，2016，14（S2）：1213-1219.

[7] Sriramkausik K，Alphin M S.Experimental Study for Dynamic and Surface Interaction Characteristics of Knee In-vitro[J].Procedia Engineering，2016，144：321-327.

[8]劉建衛(wèi)，黃培祥.鹿瓜多肽注射液配合中藥外洗治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎療效觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（1）：133-134.

[9]林樺楠，陳海鵬.膝關節(jié)骨性關節(jié)炎關節(jié)鏡術后注射玻璃酸鈉的臨床研究[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（3）：8-9.

[10]信明，占衛(wèi)兵，范乃人.血清CTX-Ⅱ、COMP在關節(jié)鏡清理術治療膝骨關節(jié)炎前后變化及臨床意義[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2016，13（9）：365-368.

[11] Castrogiovanni P，Giunta A D，Guglielmino C，et al.The Effects of Exercise and Kinesio Tape on Physical Limitations in Patients with Knee Osteoarthritis[J].Journal of Functional Morphology and Kinesiology，2016，1（4）：355-368.

[12] Rui H，Liu Y，Lin G.Management of Acute Hematogenous Infection Following Total Knee Arthroplasty：A Case Series of 11 Patients[J].Orthop Surg，2016，18（4）：47-48.

[13] Prakash C P，Pulkesh S，Sanjay C，et al.Epidemiology of knee osteoarthritis in India and related factors[J].Indian Journal of Orthopaedics，2016，50（5）：518-522.

[14] Seon J K，Song E K.Joint line and patellar height restoration after revision total knee arthroplasty[J].Indian Journal of Orthopaedics，2016，50（2）：159-165.

[15]尉偉衛(wèi).關節(jié)鏡治療膝骨關節(jié)炎的臨床結果及預后因素分析[D].成都：成都中醫(yī)藥大學，2015.

[16]謝景瑞.膝關節(jié)鏡下采用不同自體材料重建前交叉韌帶的療效對比研究[D].廣州：南方醫(yī)科大學，2015.

[17]劉利兵.微骨折技術聯(lián)合髕外側支持帶松解治療髕股關節(jié)炎[D].烏魯木齊：新疆醫(yī)科大學，2014.

[18]李光曦.關節(jié)鏡下成形縫合術治療完全型盤狀半月板損傷的臨床觀察[D].鄭州：鄭州大學，2013.

[19]樊建軍，董樂樂，連建強，等.關節(jié)鏡治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎療效觀察[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2012，27（4）：348-349.

[20]真啟云，費文勇，肖黎.關節(jié)鏡下微骨折技術治療膝骨性關節(jié)炎的康復護理[J].現(xiàn)代臨床護理，2011，10（12）：47-49.

（收稿日期：2017-04-24） （本文編輯：康玥）endprint