超聲檢查對孕11～13+6周胎兒神經系統畸形的診斷效果研究

丁小軍+黃志平+劉敏

【摘要】 目的：分析超聲檢查對孕11～13+6周胎兒神經系統畸形的診斷效果。方法：選擇2014年1月-2016年12月在本院接受篩查孕11～13+6周胎兒13082例，均經超聲篩查，分析篩查結果。

結果：13 082例胎兒經篩查后發現中樞神經系統畸形胎兒40例（0.31%），其中單胎妊娠38例（95.00%），雙胎妊娠2例（5.00%）；40例中樞神經系統畸形胎兒中包括無腦兒10例（25.00%）、顱腦畸形11例（27.50%）、前腦無裂13例（32.50%）、腦膜膨出3例（7.50%）、開放式脊柱裂2例（5.00%）、脊柱側彎1例（2.50%）；13 042例妊娠中晚期復查超聲，其中15例檢出存在神經系統畸形，包括單純腦積水6例（40.00%）、腦積水+脊柱裂2例（13.33%）、小腦發育不良4例（26.67%）、小腦萎縮2例（13.33%）、蛛網膜囊腫1例（6.67%）；妊娠早期及妊娠中晚期胎兒神經系統畸形經超聲檢出情況比較，差異有統計學意義（ 字2=11.3110，P=0.0008）。結論：超聲檢查對孕11～13+6周胎兒神經系統畸形的診斷效果較好，具有無創、診斷準確率高、無痛等優點，值得進一步在臨床應用推廣。

【關鍵詞】 超聲檢查； 產前篩查； 胎兒神經系統畸形

【Abstract】 Objective：To analyze the effect of ultrasonography on the diagnosis of fetal neurological malformations at 11-13+6 weeks gestation.Method：From January 2014 to December 2016 in our hospital to receive screening 11-13+6 weeks of fetuses 13 082 cases were selected，they were screened by ultrasound，analysis of screening results.Result：After screening of 13 082 fetuses，40 cases（0.31%） of central nervous system malformations were detected，included 38 cases（95.00%） of single pregnancy，2 cases（5.00%） of twin pregnancy，among the 40 cases of central nervous system malformation，10 cases（25.00%） of anencephalus，11 cases（27.50%） of craniocerebral malformation，13 cases（32.50%） of holoprosencephaly，3 cases（7.50%） of meningocele，2 cases（5.00%） of open spina bifida，1 case（5.00%） of scoliosis.13 042 cases of late pregnancy in the review of ultrasound，of which 15 cases found the presence of neurological malformations，6 cases（40.00%） of hydrocephalus，2 cases（13.33%） of hydrocephalus with spina bifida，4 cases（26.67%） of cerebellar dysplasia，2 cases（13.33%） of cerebellar atrophy，1 case（6.67%） of arachnoid cyst.The early pregnancy and late pregnancy fetal nervous system abnormalities by ultrasound detection were compared，the difference was statistically significant（ 字2=11.3110，P=0.0008）.Conclusion：Ultrasonography is effective in the diagnosis of fetal neurological malformations at 11-13+6 weeks gestation.It has the advantages of noninvasive， high diagnostic accuracy and painlessness，and is worthy of further application in clinical application.

【Key words】 Ultrasonography； Prenatal screening； Fetal nervous system malformation

First-authors address：Ganzhou Peoples Hospital of Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.29.030

胎兒畸形是圍產兒致死的重要原因之一，通常認為這與胎兒染色體缺陷或突變，以及軀體發育異常關聯密切，目前，臨床上尚無治療該病的特效方案。據醫學調查顯示，國內胎兒畸形發生率約6%，多發生在孕18～24周。但隨著超聲技術的不斷發展，孕早期篩查逐漸被人們所接受。目前國際通用的早孕胎兒畸形篩查時間為孕11～13+6周，有利于胎兒篩查及干預，有助于提升出生人口質量，加強優生優育[1-2]。而且，對于醫師而言，孕早期篩查畸形情況，一般發現胎兒畸形，有助于提高選擇合適的處理手段，避免情況惡化。對于妊娠期女性而言，胎兒神經系統畸形，尤其是與胎兒結構相關的神經系統畸形，比如無腦兒等，盡早篩查并適時選擇終止妊娠，有助于降低其心理壓力，緩解其心理創傷。在各基層醫療機構中，超聲檢查應用范圍比較廣泛，由于具有無創、無痛、準確率高、反映直觀、安全性較高等優點受到醫務人員、患者及其家屬的一致好評[3-5]。此次研究選擇2014年1月-2016年12月在本院接受篩查的孕婦13 082例，其均接受篩查，能夠獲得一定研究成果，現報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選擇2014年1月-2016年12月在本院接受胎兒神經系統畸形篩查的孕產婦13 082例，年齡23～46歲，平均（30.18±5.35）歲，孕11～13+6周，平均（12.84±0.55）周。納入標準：（1）臨床資料完整，研究中途無脫出；（2）孕11～13+6周；（3）孕產婦依從性良好；（4）活胎經由超聲確診，死胎以及產后死亡新生兒經尸體病理檢查明確診斷；（5）排除失訪者，以及拒接尸體解剖者，無任何其他后續診斷者[6-8]；（6）所有參與篩查圍產兒家屬以及法定監護人均對本次研究內容知情，自愿參與，并同醫院簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢查儀器 本次研究檢查儀器為GE voluson E8和Philips EPI-Q7超聲診斷儀，超聲檢查探頭頻率在3.5～5 MHz。

1.2.2 超聲檢查 在超聲檢查時，需囑咐孕產婦仰臥位于檢查床上，充分暴露下腹部，在探頭上涂抹適當耦合劑，探頭緊貼下腹部皮膚，按照頭臀上切面→鼻唇冠狀切面→小腦橫切面→側腦室切面→頸項透明層切面→脊柱矢狀面，充分檢查，完整掃描，測量胎頭、頭臀長、四肢、脊柱以及股骨長徑等；經頸項透明層、靜脈導管以及鼻骨等數據評估胎兒是否存在染色體突變風險；觀察并記錄胎兒是否存在神經系統畸形，如全前腦、露腦畸形、脊柱裂、無腦兒及腦膜膨出等；采集數據匯總錄入計算機，并與正常參考值進行比較[9-12]。由兩位資深影像學檢查醫師進行雙盲閱片，若意見不一致，需經討論直至達成一致為止。

1.2.3 信息處理 收集胎兒篩查信息，若在早孕篩查中發生胎兒神經系統重癥畸形，建議胎兒父母接受優生及遺傳學方面的咨詢，并進一步篩查染色體，確認染色體是否存在異常情況；若發現染色體異常，建議終止妊娠；早孕篩查胎兒神經系統畸形中，篩查結果呈陰性者，跟蹤妊娠情況，待進入妊娠中晚期之后，再次接受超聲畸形篩查，再次確認無異常者，繼續妊娠，并跟蹤隨訪妊娠結局，活產胎兒經超聲檢查，確認是否存在神經系統畸形；對于需引產終止妊娠的胎兒，娩后經超聲檢查，或X線等影像學檢查，如有必要，且父母同意，可開展尸檢，確認產前超聲篩查結果[13]。

1.3 觀察指標與評價標準 本次研究中，超聲聲像圖評價標準包括：（1）無腦兒，胎兒經超聲檢查后，顯示顱骨強回聲環缺失，在顱底存在尚未完全發育成熟的瘤狀物，腦組織呈現不同程度的萎縮現象，而且若檢查自正中矢狀位，或橫切面，或冠狀面，檢查胎兒面部，可發現胎兒雖然有眼眶以及鼻骨，但缺失前額，而且羊水量過高。（2）胎兒露腦畸形，與無腦兒超聲聲像圖相似，但存在致死風險極高的神經管畸形，需引起足夠的重視。（3）腦積水畸形，胎兒腦室出現不同程度的向外擴張，檢查脈絡叢顯示“懸掛”狀。通常情況下，多見腦室向外一側，或向兩側擴張，或可見側腦室，部分患者可見第三及第四腦室，若嚴重腦積水，可導致腦組織受到一定程度壓迫，進而厚度下降，腦室率上升，若腦積水僅發于單側，意味著腦中線被推向對側，若雙側腦積水病情嚴重，可見腦中線漂浮狀[14]。（4）全前腦，腦組織融合，無面部中線、鼻過長、眼距過近，部分胎兒伴發唇腭裂，腦室與半球之間完全分開，而丘腦則存在一定程度的融合現象，透明隔完全消失。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 孕11～13+6周胎兒神經系統畸形篩查情況 參加本次研究中，共13 082例，包括單胎妊娠12 549例（95.93%），雙胎妊娠523例（4.00%），三胎及以上10例（0.76‰）。經早孕超聲篩查后發現存在中樞神經系統畸形胎兒40例（0.31%），其中單胎妊娠38例（95.00%），雙胎妊娠2例（5.00%），其余13 042例經早孕篩查均無畸形。40例中樞神經系統畸形胎兒中包括：（1）無腦兒10例（25.00%），其中1例為雙胎之一，漏診1例；頸項透明層增厚3例，伴發脊柱裂+NT增厚3例，伴發面部畸形1例，伴發鼻骨缺失2例，伴發胸壁裂1例；伴發13-三體2例，見圖1、2、3；（2）露腦畸形

11例（27.50%），其中1例為雙胎之一；頸項透明層增厚4例；伴發面部畸形2例，伴發脊柱裂+NT增厚1例，伴發臍膨出+NT增厚2例，脊柱側彎+NT增厚1例；伴發13-三體2例，18-三體1例；（3）前腦無裂13例（32.50%）；伴發面部畸形2例，伴發心臟畸形+NT增厚5例，伴發+NT增厚3例，

脊柱裂+NT增厚1例，見圖4；（4）腦膜膨出

3例（7.50%），其中發生誤診1例，實為露腦畸形；伴臍膨出+NT增厚2例，伴NT增厚1例；伴發13-三體1例；（5）脊柱裂2例（5.00%）；伴發臍膨出1例，伴發腹壁裂1例；伴發18-三體1例，見圖5；（6）脊柱側彎1例（2.50%）。

2.2 妊娠中晚期篩查及妊娠結局情況 本次研究中，13 082例經篩查存在神經系統畸形者40例，其余13 042例繼續妊娠；跟蹤妊娠結局顯示，2例雙胎之一孕早期發生神經系統畸形，經減胎之后，正常胎兒娩出，1例孕30+3周，1例孕28+4周，其余38例均引產。

妊娠中晚期復查超聲檢查，結果顯示15例存在神經畸形，約占1.2‰。其中，腦積水6例（40.00%），腦積水合并脊柱裂2例（13.33%），小腦發育不良4例（26.67%），分娩后順利隨訪，患兒智力低下，需人照料，小腦萎縮2例（13.33%），分娩后2個月內均死亡；蛛網膜囊腫1例（6.67%）。

2.3 孕早期、中晚期經超聲篩查情況比較 本次研究中篩查孕11～13+6周胎兒13 082例，其中40例經超聲查出存在神經系統畸形，其余13 042例繼續妊娠，妊娠期中晚期復查超聲，其中15例檢出存在神經系統畸形。妊娠早期及妊娠中晚期胎兒神經系統畸形經超聲檢出情況比較，差異有統計學意義（ 字2=11.3110，P=0.0008）。endprint

3 討論

胎兒畸形對于父母而言，不僅可造成其身心創傷，成為夫妻感情殺手，加重家庭經濟及心理重擔，而且社會效益也較差，這說明在妊娠期間篩查胎兒畸形非常重要，不僅與出生人口質量直接相關，而且與優生優育關聯密切。而神經系統畸形是最常見的一類先天性畸形，國內臨床發病率約占0.13%，預后多極差[15]。既往不良妊娠時，或已經生過雙胎或三胎的孕婦應在妊娠不同時期，多次進行超聲篩查，以提高胎兒畸形的檢出率。此類畸形源自神經管無法完全閉合，典型神經系統畸形包括無腦兒、腦膜膨出、露腦畸形、脊柱裂、全前腦等。需要注意的是，妊娠12周以內，胎兒體內器官多發育完全，先天性畸形此時發病率明顯上升。受精卵開始發育第3周，中樞神經系統已經開始發育，孕10周能夠見到大部分結構，而發展至孕16周，胎兒中樞神經系統已經基本發育完成，與分娩出時差異不大。在中樞神經系統發育過程中，任意環節發生錯誤，或意外情況，均可導致胎兒出現神經系統畸形，比如前神經管未閉合，可造成神經組織暴露在外，而后神經管未完全閉合可導致胎兒發生脊柱裂，而在胚胎期中縫未完全閉合，可導致顱骨縱縫缺損，或脊柱中縫發生缺損，繼而發育至腦膜膨出，或脊膜膨出等神經系統畸形；若脈絡叢合成釋放腦脊液量過高，則很容易引發腦脊液排泄困難，或蛛網膜出現絨毛吸收困難，造成胎兒腦積水[16-18]。

近幾年來，隨著醫療技術的不斷發展，超聲檢查儀器及其檢查技術也在不斷進步，比如高頻超聲的應用，使得超聲在胎兒畸形的篩查中發揮著巨大的作用，現已成為公認的胎兒神經系統篩查首選方法。需要注意的是，無論是孕早期，還是孕中晚期的胎兒篩查，除了超聲診斷分析儀的分辨率及技術先進程度以外，還依靠檢查者的技術及經驗，這說明利用超聲篩查胎兒畸形過程中需嚴格掌握篩查、掃描的質量，積極提高操作者自身專業水準，有利于篩查工作順利進行[11]。此外，胎兒畸形被超聲檢出的基礎是胎兒具備能夠被檢出的畸形結構。而某些胎兒中樞神經系統畸形無法在產前經超聲檢查，僅能在分娩后經超聲、X線，或經尸檢。

11～13+6周胎兒經系統性超聲檢查，可判斷具有高度死亡風險的神經系統畸形，比如露腦畸形、無腦兒、腦膜膨出等。但腦積水、胼胝體發育不良、腦室擴張等畸形在孕早期無法檢出，多需在孕中晚期復查超聲、X線片等檢查篩查。盡管如此，孕早期對胎兒畸形的篩查依然是不可或缺的，也是不可替代的。一般建議將孕早期篩查及孕中晚期篩查聯合起來，以此提高胎兒神經系統疾病的檢出率。本次研究中參與篩查孕11～13+6周胎兒13 082例，其中40例經超聲查出存在神經系統畸形，其余13 042例繼續妊娠，妊娠期中晚期復查超聲，其中15例檢出存在神經系統畸形；妊娠早期及妊娠中晚期胎兒神經系統畸形經超聲檢出情況比較，差異有統計學意義（ 字2=11.3110，P=0.0008）。

除超聲外，還可經由MRI及介入手術進行產前篩查及診斷，但因MRI無法清晰反映胎兒在形態學方面的所有異常，因此超聲現成為影像學方面的首選。介入性產前篩查多經皮穿刺后檢查羊水或臍帶血，屬于有創檢查，存在胎兒受傷風險，因此使用率不高，民眾接受程度較低。而且需要注意的，孕早期出現漏診情況與孕婦體型肥胖，胎兒不正以及羊水異常等因素之間存在一定的關聯，應引起足夠的重視[19]。

綜上所述，超聲是一種廣泛應用臨床的無痛、無創、診斷準確率高的檢查手段，在篩查胎兒畸形方面能夠獲得良好的診斷價值，但仍需操作者積極提高自我專業素養，避免人為誤差情況出現，同時在篩查過程中應注意對孕婦及家屬的告知解釋工作，降低失訪率。

參考文獻

[1]許延黎，郝媛媛.產前超聲診斷胎兒畸形的臨床觀察與分析[J].中國優生與遺傳雜志，2016，24（4）：120-121，67.

[2]徐英，林小影，孟卓，等.孕11～13+6周超聲篩查胎兒結構畸形的臨床價值[J].中華醫學超聲雜志（電子版），2015，12（11）：889-893.

[3]崔海峽.產前超聲診斷胎兒畸形的臨床價值[J].中國社區醫師（醫學專業），2013，15（1）：237.

[4]李晴.超聲診斷85例胎兒畸形的臨床分析與應用[J].中國優生與遺傳雜志，2015，23（6）：90-92.

[5]楊敏，王靖.胎兒畸形產前超聲診斷132例研究[J].中國現代醫生，2013，51（21）：73-75.

[6]黎文雅.中晚孕期胼胝體缺失超聲相關間接征象系列研究及早孕期篩查胼胝體缺失高危人群新方法探索[D].廣州：南方醫科大學，2014.

[7]吳秋梅，翁宗杰，劉敏，等.早孕期系統超聲篩查對胎兒中樞神經系統畸形的診斷價值[J].福建醫藥雜志，2016，38（4）：106-109.

[8]劉惠卿，余海云.實時三維超聲在胎兒畸形篩查和診斷中的臨床應用價值[J].中國藥物與臨床，2014，14（2）：199-200.

[9]劉彥華，呂權，閆彥情.B超診斷胎兒畸形的臨床應用效果觀察[J].臨床醫藥文獻雜志，2016，3（16）：3274-3275.

[10]張曉紅，陳文惠，陳建芳，等.三維動態彩色多普勒超聲在產前診斷胎兒畸形中的應用研究[J].中國醫學創新，2013，10（19）：76-78.

[11]李正斌，王春連，李秀橋，等.孕11～13+6周胎兒系統超聲檢查早期診斷胎兒畸形的臨床研究[J].黑龍江醫學，2015，39（6）：688-690.

[12]馬育局，李穎，王青.Nt值超聲測定在孕11～13+6周胎兒畸形診斷中的價值[J].中國醫學創新，2016，13（18）：55-57.

[13] Syngelaki A，Chelemen T，Dagklis T，et al.Challenges in the diagnosis of fetal non-chromosomal abnormalities at 11-13 weeks[J].Prenat Diagn，2011，31（1）：90-102.

[14]秦鳳真.11～13+6周胎兒顱后窩結構的產前超聲研究[D].廣州：南方醫科大學，2014.

[15]袁雪英，賴育美，鄔素英.孕11～13+6周系統超聲檢查對早期診斷胎兒畸形的診斷價值[J].中國實用醫藥，2016，11（19）：104-105.

[16]鄧學東.重視早孕期胎兒超聲篩查工作[J/OL].中華醫學超聲雜志（電子版），2013，10（1）：19-21.

[17]徐燕，茹彤，顧燕，等.妊娠11～13+6周超聲結構篩查在胎兒中樞神經系統畸形診斷中的應用[J].現代婦產科進展，2015，24（8）：569-572.

[18]何暉.胎兒產前神經系統畸形檢查中三維超聲的診斷效果分析[J].中國實用神經疾病雜志，2016，19（17）：58-60.

[19] Pilalis A，Basagiannis C，Eleftheriades M，et al.Evaluation of a two-step ultrasound examination protocol for the detection of major fetal structural defects[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2012，25（9）：1814-1817.

（收稿日期：2017-06-13） （本文編輯：程旭然）endprint