新生兒呼吸機相關性克雷伯桿菌肺炎的臨床特點分析

張正明

[摘要] 目的 分析新生兒呼吸機相關性克雷伯桿菌肺炎的臨床病癥特點，探討臨床防治對策。方法 方便選取該院于2014年3月—2015年3月期間所收治的經過病原學確診的22例呼吸機相關性克雷伯桿菌肺炎患兒，對所有患兒進行白細胞測定、血糖測定以及X線檢查，分析其臨床病癥表現以及藥敏實驗情況。結果 該種病癥多發于插管時間小于4 d的早產兒、低體重兒、病癥發生迅速、病癥進展快速且并發癥多，同時經過X線檢查，呈現為不典型的狀態，對30株克雷伯桿菌進行藥敏測定的結果為，30株亞胺培南-西司他丁敏感（敏感度可達到100.0%），環丙沙星25株（敏感度為83.3%）、舒巴坦鈉23株（76.7%）、阿米卡星15株（50.0%）、頭孢他啶9株（30.0%）、頭孢曲松5例（16.7%）、頭孢噻肟鈉3株（10.0%）、頭孢哌酮3株（10.0%）、氨曲南6例（20.0%）、阿莫西林3株（10.0%）、復方磺胺甲惡唑6株（20.0%）。結論 新生兒呼吸機相關性克雷伯桿菌肺炎發病的概率和抗生素的應用以及克雷伯菌的廣泛分布有較強的關系，留置胃管是高發原因。

[關鍵詞] 呼吸機相關性克雷伯桿菌肺炎；臨床特征；特點分析

[中圖分類號] R722 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）09（b）-0092-03

[Abstract] Objective This paper tries to analyze the clinical characteristics of neonatal ventilator-associated klebsiella pneumonia and to explore the clinical countermeasures. Methods 22 cases of ventilator-associated klebsiella pneumonia diagnosed by pathogens from March 2014 to March 2015 in this hospital were convenient selected and were tested for leukocytes， blood glucose and X-ray examination， the clinical manifestations and drug sensitivity test were analyzed. Results This disease occurred in the intubation time of less than 4 days of premature children， low birth weight children； the disease occurred rapidly， with rapid progression and many complications， and after X-ray examination， showing a non-typical state； the results of susceptibility testing of the 30 kleiber were as follows： 30 strains of imipenem-cilastatin （sensitivity reached 100.0%）， 25 ciprofloxacin （sensitivity reached 83.3%）， 23 strains of sulbactam （76.7%）， 15 amikacin （50.0%）， 9 cefotaxime sodium （30.0%）， 5 ceftriaxone （16.7%）， 3 cefotaxime sodium （10.0%）， 3 cefoperzone （10.0%）， 6 aztreonam （20.0%）， 3 amoxicillin （10.0%）， 6 compound sulfamethoxazole （20.0%）. Conclusion The probability of neonatal ventilator-associated klebsiella pneumonia incidence and the application of antibiotics and the widespread distribution of klebsiella has a strong relationship， and indwelling gastric tube occurs frequently.

[Key words] Ventilator-associated klebsiella pneumonia； Clinical features； Characteristic analysis

當前，臨床中呼吸機的廣泛應用，在重癥監護病房中，呼吸機相關性肺炎的發生概率也呈現為顯著上升的趨勢[1]，作為引發新生兒呼吸機相關性肺炎的重要病原菌，克雷伯桿菌占據其首位，且具有較多的耐藥菌，一旦患兒感染了該種病原菌，將導致出現多種并發癥，且病死率居高不下[2]。因此，為了對此種病癥有更加深刻的認知，則方便選取該院于2014年3月—2015年3月期間所收治的經過病原學確診的22例呼吸機相關性克雷伯桿菌肺炎患兒，作為臨床研究數據，評定臨床意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院NICU共收治經過病原學確診的22例呼吸機相關性克雷伯桿菌肺炎患兒，其中男性15例，女性7例，其中胎齡小于37周的患兒16例，其中27周2例，在32周以內的患兒4例，在32+1～34周的患兒5例，341～37周5例；胎齡大于37周的患兒共6例。對22例患兒經過體質量的測定，7例患兒在1 101～1 499 g，11例患兒在1 502～2 501 g，4例患兒體質量>2 500 g，入院時齡在0.4～35 h。endprint

進行機械通氣前的原發病癥，8例為早產兒反復呼吸暫停、6例為呼吸窘迫綜合征、5例為新生兒重度窒息及并發癥、2例為胎糞吸入性肺炎、1例為先天性心臟病。對患兒進行插管的時間為3～10 d，僅有2例患兒插管時間為23 d（胎齡27周），22例患兒在進行機械通氣期間均存在胃管喂養史，時間最長為20 d，最短為3 d。

1.2 臨床特征

機械通氣超過4 d后克雷伯桿菌肺炎18例，比率為81.8%，小于4 d的為4例，比率為18.2%。發熱患兒4例（18.2%），未發熱患兒18例（81.8%），4例發熱患兒體溫最高達到38.4℃，肺部細濕啰音9例（40.9%）。22例患兒在進行治療的過程中，均出現撤離呼吸機后呼吸急促、氣道分泌物增加、性狀變化以及粘稠的情況，其中13例患兒出現白色的黏痰、5例患兒出現血膠凍狀痰、4例患兒出現黃色膿性痰。并發癥的分析中，腹脹10例、輕度感染休克3例、5例腹瀉、2例心力衰竭、2例敗血癥。

1.3 病癥檢查

經過白細胞檢測，計數為（16.6～23.3）×109/L 的患兒9例，血小板測定，計數為（66～91）×109/L的患兒6例，血糖測定在8～11.5 μmol/L的患兒7例，經過CRP測定大于8 mg/L患兒11例。經過胸部X線片檢查，呈現為點片狀陰影17例，肺段實變3例，呈現為典型性的葉間隙呈弧形下墜克雷伯桿菌肺炎X線征象2例。

1.4 細菌測定

對于機械通氣患兒均在氣管插管過程中、完成后的第2天以及拔管時進行氣道分泌物以及插管管端的細菌培養。經過48 h后正常進行氣道分泌物培養，并應用一次性吸痰管，進行無菌操作[3]。插管的過程中氣道分泌物培養克雷伯桿菌為陰性，插管第2天后測定痰培養克雷伯桿菌陽性，完全符合VAP的診斷標準，判定為呼吸機相關性肺炎。該次進行細菌測定所應用的儀器為法國梅里埃公司所生產的全自動微生物分析儀。

2 結果

對所有患兒進行相應的對癥治療后，痊愈患兒19例，自動停止治療3例。19例患兒抗生素的應用情況，15例為亞胺培南-西司他丁，1例為環丙沙星，3例為舒巴坦鈉，治療療程最長在14 d，最短為一周。進行細菌測定和藥敏結果顯示，血培養陽性為3例，經過痰培養陽性為22例，克雷伯桿菌分離出30株。對30株克雷伯桿菌進行藥敏測定的結果為，30株亞胺培南-西司他丁敏感（敏感度可達到100.0%），環丙沙星25株（敏感度為83.3%）、舒巴坦鈉23株（76.7%）、阿米卡星15株（50.0%）、頭孢他啶9株（30.0%）、頭孢曲松5例（16.7%）、頭孢噻肟鈉3株（10.0%）、頭孢哌酮3株（10.0%）、氨曲南6例（20.0%）、阿莫西林3株（10.0%）、復方磺胺甲惡唑6株（20.0%）。

3 討論

當前，侵入性治療概率呈現為廣泛上升的趨勢[4]，且臨床中對于廣譜抗生素的不斷應用，克雷伯桿菌已經成為當前NICU中，最主要的院內感染性菌株，克雷伯桿菌的出現，將導致醫院內出現爆發性的流行性病癥，且病死率高[5]。經過該次對22例呼吸機相關性克雷伯桿菌肺炎患兒進行臨床病癥的分析和研究，主要歸結為以下幾點：①在早產兒中這種情況更加多見，早產兒為18例，概率為81.8%，且對于低體重兒來說，通氣時間大于4 d，其比率為81.8%[6]。在對患兒進行治療的過程中，常應用第三代頭孢菌素類藥物，且進行動靜脈穿刺、口咽以及氣管內吸引的次數較多，同時胃管喂養也為促發性因素[7]。②病癥發病急促，在進行機械通氣的過程中或者是撤機后患兒出現呼吸困難加重的情況。③呼吸衰竭情況加重、感染性休克、心力衰竭以及敗血癥的出現。④該次研究中的患兒一般以白色黏痰為主要特征，但是通常進行測定以磚紅色膠凍狀痰為主，發生這一問題的原因多是由于過早的應用敏感型抗生素[8]。⑤經過X線胸片檢查，多呈現為點片狀陰影或者是肺部實變影。⑥其血WBC測定均為正常，或者呈現為上升的情況，可有血小板降低或者血糖上升。

克雷伯桿菌院內感染的菌株毒性較強，因產出較多的廣譜酰胺酶，具有較多的耐藥菌株，因此治療過程較為復雜，并發癥較多，其病死率也更多，對于慢性的患兒來說，病程發展時間較長，更有甚者出現了膿樣和空洞，對于存活者來說體內留有肺纖維化，所以在早期病癥治療以及診斷過程中，應謹慎的應用敏感抗生素。該次出現的30株克雷伯桿菌對亞胺培南-西司他丁具有敏感性，另外排在第二的則為環丙沙星和舒巴坦鈉，對第二代頭孢和氨曲南以及第三代頭孢和氨曲南具有普遍耐藥性。因環丙沙星對關節軟骨有影響的作用，因此在新生兒病房內應用就具有一定的限制性，所以對院內感染克雷伯桿菌、亞胺培南-西司他丁和酰胺酶抑制劑的復方制劑應該作為其首選治療。該次診斷過程中，未出現死亡的病例，但是一旦出現并發肺部感染情況，則疑似為克雷伯桿菌感染，這種情況一旦發生，則立即應用亞胺培南-西司他丁或者酰胺酶抑制劑的復方制劑。

在NICU中，克雷伯桿菌具有較高的發病率，未出現具體因素，這一情況發生的原因主要是由于①廣泛應用抗生素，造成疾病譜的變化；②克雷伯桿菌一般在口咽部和胃腸道位置寄宿，容易發生吸入和胃部-肺部途徑的定植。胃食管反流吸入和發生呼吸機相關性肺炎具有密切的關聯，進行胃管的留置可能會造成反流吸入以及細菌移位的加重，這也是呼吸機相關性肺炎發生的高發因素。因此，合理的應用抗生素，可以對不必要的胃管喂養情況進行避免，并可以嚴格的對各項醫療環節進行執行，加強其無菌操作的具體流程，對患兒所在的病房進行消毒，從而有效對發病率進行降低。

在連楚南等[9]專家的研究中，對2002年1月—2006年5月期間所收治的62例VAP病原菌以及耐藥情況進行分析，VAP的主要致病菌革蘭陽性菌占14.2%，革蘭陰性菌占78.8%。分別列前3 位的是肺炎克雷伯桿菌47%、鮑曼不動桿菌17%、銅綠假單胞桿菌11%。肺炎克雷伯桿菌對亞胺培南，哇諾酮類敏感率高，對添加β-內酰胺酶抑制劑的抗生素（頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-三唑巴坦）敏感率在50%～60%，對氨基糖甙類及青霉素類、頭孢2 、3代敏感率低，與該次研究中所描述的相關數據，30株亞胺培南-西司他丁敏感（敏感度可達到100.0%），環丙沙星25株（敏感度為83.3%）、舒巴坦鈉23株（76.7%）、阿米卡星15株（50.0%）、頭孢他啶9株（30.0%）、頭孢曲松5例（16.7%）、頭孢噻肟鈉3株（10.0%）、頭孢哌酮3株（10.0%）、氨曲南6例（20.0%）、阿莫西林3株（10.0%）、復方磺胺甲惡唑6株（20.0%），具有一致性。

綜上所述，新生兒呼吸機相關性克雷伯桿菌肺炎發病的概率和抗生素的應用以及克雷伯菌的廣泛分布關系緊密，因此在臨床對呼吸機相關性肺炎的診斷中，需要對這些病原菌進行有效控制。

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（收稿日期：2017-06-18）endprint