綜合醫院-社區-家庭聯絡員三位一體信息化管理模式應用研究

溫玉潔 劉金萍 呂琳 張菊霞 韓琳

(1.甘肅省中醫藥大學護理學院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫院，甘肅 蘭州 730000)

綜合醫院-社區-家庭聯絡員三位一體信息化管理模式應用研究

溫玉潔1,2劉金萍2呂琳2張菊霞2韓琳2

(1.甘肅省中醫藥大學護理學院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫院，甘肅 蘭州 730000)

目的評價綜合醫院-社區-家庭聯絡員三位一體信息化管理模式對2型糖尿病患者健康管理的效果。方法納入2015年1-4月就診于甘肅省人民醫院內分泌科住院患者中符合標準的糖尿病患者84例，隨機分為干預組和對照組。對照組采用傳統的糖尿病健康教育方法，干預組接受綜合醫院-社區-家庭聯絡員三位一體信息化管理，為期9個月。比較干預前后糖尿病患者生活方式及血糖、糖化血紅蛋白改變情況。結果干預組糖尿病患者生活方式顯著改變(P<0.05)，血糖、糖化血紅蛋白低于對照組(P<0.05)。結論綜合醫院-社區-家庭聯絡員三位一體信息化管理模式有助于改變糖尿病患者的不良生活方式，降低血糖及糖化血紅蛋白。

2型糖尿病； 生活方式； 信息化管理； 醫院-社區-家庭聯絡員； 三位一體

Type 2 diabetes mellitus; Lifestyle; Informatization management； Hospital-community-family liaison officer; Three-in-one

糖尿病由于其發病率高、并發癥多、經濟負擔重而成為危害人類健康的公共衛生問題。國內外多項研究均證明，通過對生活方式的干預，如堅持合理飲食和長期規律性運動鍛煉，能夠有效控制糖尿病患者的血糖和糖化血紅蛋白，減緩糖尿病及并發癥的發生和發展[1-3]。本研究通過綜合醫院-社區-家庭聯絡員三位一體信息化管理模式，對糖尿病患者的生活方式進行為期9個月的干預，取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用目的抽樣法選取2015年1-4月就診于甘肅省人民醫院內分泌科、病情穩定出院且分屬大小、規模相仿的2個社區衛生服務中心的2型糖尿病患者84例，按隨機數字表法將其分為干預組和對照組各42例。2型糖尿病的診斷依據世界衛生組織1999年制定的診斷標準[4]。納入標準：(1)居住在蘭州市城關區，未來居住時間預計>1年。(2)年齡18～65歲。(3)具有高中及以上文化程度且有使用網絡的習慣和條件。(4)至少有一位家屬同時參與研究，亦居住在蘭州市城關區。(5)對本研究知情同意。排除標準：(1)有精神、意識或學習障礙者。(2)正在參加或近半年參加過相關研究者。兩組患者在性別、年齡、文化程度、慢性病史等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者人口學資料比較 例

1.2方法 兩組患者均給予常規的健康教育：入院后發放糖尿病健康教育手冊，參加醫院組織的糖尿病健康講座，給予面對面的健康宣教，出院后給予常規電話隨訪。干預組在常規健康教育的基礎上，給予以下管理措施。

1.2.1建立糖尿病網絡管理平臺 依托甘肅省人民醫院官網，建立糖尿病網絡管理平臺專欄(網址：http://117.156.43.210：9090/)。該平臺包含存貯、檢索、共享及決策支持四大功能，由5大模塊組成，包括基礎數據庫、糖尿病知識閱覽平臺、雙向轉診平臺、專家會診平臺、糖尿病患者管理平臺。網絡管理平臺使糖尿病患者、糖尿病管理團隊通過便捷的網絡在線聯系方式，實現資料收集、糖尿病知識的獲取、雙向轉診、在線互動，可以直接、有效、全面、系統地對患者進行健康管理。平臺由醫院維護和更新，發送的糖尿病知識每3個月根據患者的需求和糖尿病知識的更新進行跟進和補充，內容主要包括糖尿病的知識、糖尿病的并發癥、糖尿病患者的自我管理，行為方式與血糖變化和自我檢測，膳食療法、運動療法，如何尋求社會支持，如何與家庭成員配合改善行為，如何進行足部護理，病中情緒管理，糖尿病合理用藥等多個方面，要求患者每周至少上網學習20～30 min；同時，提供在線交流及咨詢服務，患者之間可以通過平臺進行交流或就自己存在的問題進行咨詢，由健康管理團隊的專家于24 h內給以答復；收集糖尿病患者的檢驗、檢查報告并在線發送到社區，同時對糖尿病患者生活方式、自我管理能力進行在線評估，自動顯示評估結果。研究小組向參與干預組研究的患者發放專有賬號，患者可憑賬號登陸網站享有該平臺提供的服務，以此避免對照組沾染。

1.2.2建立糖尿病健康管理團隊

1.2.2.1一級管理團隊 由社區糖尿病醫生、護士組成，負責為患者進行健康評估、制定及實施健康管理計劃，每月對患者進行隨訪，了解患者生活方式改變情況及血糖管理情況；督促患者及時瀏覽網絡管理平臺，檢查患者糖尿病知識掌握情況；與醫院、糖尿病患者保持密切聯系，在線回答患者的問題，實現上下聯動；對患者健康管理效果進行追蹤及評價。一級管理團隊是糖尿病健康管理的核心團隊。

1.2.2.2二級管理團隊 由糖尿病專科醫生及專科護士、心內科醫生、神經內科醫生、眼科醫生、臨床藥師、營養師、康復醫師、心理咨詢師組成，對糖尿病一級管理團隊提供指導及技術支持。二級管理團隊是糖尿病健康管理的拓展團隊。

1.2.2.3家族健康聯絡員 由患者選擇一位具有一定文化程度、能熟練應用網絡、愿意參與患者健康管理的家屬，通過網絡管理平臺及一級健康團隊的培訓，獲取糖尿病預防基本思想、自我管理對糖尿病控制的意義、糖尿病相關知識、飲食療法對糖尿病患者的意義、行為療法，介紹自我管理方法、家屬干預技巧、自我管理困境對策、社會支持原理介紹、針對患者的情緒疏導方法等知識，對患者進行指導、監督，督促患者改變不良生活方式，及時記錄并反饋患者的健康狀況。家庭健康聯絡員的有效參與有利于糖尿病管理的組織、聯系和信息反饋。

1.2.3實施醫院-社區-家族三位一體管理模式 “三位一體”管理模式利用三級醫院醫療技術優勢，發揮社區衛生服務中心的人群資源優勢，充分利用和整合資源，提升糖尿病預防、診療及管理水平，構建包含信息共享、培訓、轉診及健康管理在內的家庭聯絡員健康管理模式。

1.2.3.1信息共享 患者的健康信息由二級管理團隊及家庭健康聯絡員及時錄入，糖尿病知識由一級管理團隊定期更新、補充，各級管理人員及患者在任何時間、任何地點都能通過健康管理平臺相互檢索、調閱需要的信息，實現數據共享。

1.2.3.2培訓 培訓由一級管理團隊主導完成。培訓內容包括糖尿病健康管理平臺的使用方法、糖尿病專科知識及健康教育、糖尿病患者管理方法。二級管理團隊定時將培訓內容上傳至網絡管理平臺，供患者隨時學習；同時每月對一級管理團隊進行集中培訓，以提高一級管理團隊的管理能力。二級管理團隊每3個月對患者及健康聯絡員進行一次培訓，主要針對患者在改變不良生活方式過程中存在的問題及血糖管理現狀進行分析、指導，并為患者制定階段性的健康計劃，督促患者采取健康的生活方式。

1.2.3.3轉診及并發癥治療 醫院根據患者病情，通過網絡管理平臺協調將患者向社區衛生服務中心轉診；而社區衛生服務中心根據患者病情，通過一級管理團隊將患者向醫院轉診。一級管理團隊負責對患者及健康聯絡員提供技術指導和特殊上門服務，對患者出現的并發癥如糖尿病視網膜病變、糖尿病足等的治療，必要時由二級管理團隊介入。

1.2.3.4健康管理 包括健康評估、制定健康管理計劃、督促患者實施計劃、定期隨訪督導4個環節，由一級管理團隊在家族健康聯絡員的協助下完成。患者每月將自己的飲食、運動、吸煙及飲酒等生活方式數據及血糖值及時錄入網絡管理平臺數據庫，一級健康管理團隊根據患者的健康資料對患者進行評估，與患者一起制定適合患者的針對性的管理計劃，并通過數據庫檢索患者信息，及時掌握患者的動態變化，對依從性較低的患者給予提醒，督促患者采取健康的生活方式。家族健康聯絡員協助一級管理團隊對患者進行管理：督促患者及時上傳健康數據，陪同患者學習網絡平臺的知識，與患者一起采取健康的生活方式，積極向一級管理團隊反饋患者的健康狀況，調整患者的健康管理計劃，保證計劃及時、有效的實施。

1.3評價指標 于干預前、干預9個月后對干預效果進行評價。(1)以空腹血糖、糖化血紅蛋白評價患者血糖管理情況。(2)生活方式調查表：采用食物頻率調查問卷(FFQ)[5]、酒精使用障礙篩查量表(AUDIT)[6]、尼古丁依賴檢測量表(Fagerstrom test for nicotine dependence，FTND)[7]以及體育活動等級量表(PARS-3)[8]，評價患者生活方式改變情況。FFQ是根據1997年4月中國營養學會制定的《中國居民平衡膳食寶塔》，將飲食種類分為9大類13小類[9]。包括主食類(薯類、谷類、糕點類)、水果類、蔬菜類(蔬菜、菌藻類)、肉禽類(家禽類、畜肉類)、水產品類、乳類、食用油、豆類、蛋類、堅果類。食用油的攝入以家庭為單位進行定量調查，其余均以個人為單位進行攝入頻率調查。按食物攝入頻率計算出每天各類食物攝入量。AUDIT量表由10個問題組成，主要涉及飲酒頻率、飲酒量、酒精依賴，飲酒后引起的相關問題，總分為42分，≥7分為危險飲酒和有害飲酒，≥16分為酒精依賴。FTND共6個條目，總分10分。0～3分輕度依賴，4～6分為中度依賴，≥7分為重度依賴。PARS-3主要涉及運動的強度、時間、頻率，運動量=強度×時間×頻率。5級計分，強度和頻率從1～5級分別記1～5分，時間從1～5級分別計0～4分，總分為100分。運動量評定標準：≤19分為小運動量，20～42分為中等運動量，≥43分為大運動量。

2 結果

2.1干預后兩組患者血糖及糖化血紅蛋白比較 見表2。

表2 干預后兩組患者空腹血糖及糖化血紅蛋白比較

2.2干預前后兩組患者生活方式比較 兩組患者生活方式比較，見表3和表4。

表3 兩組患者干預后飲酒、吸煙、運動水平比較 分

注：*項數據呈非正態分布，采用秩和檢驗，變化差值采用中位數(四分位數間距)表示。

表4 兩組患者干預后日均營養素攝入量比較 g

注：*項數據呈非正態分布，采用秩和檢驗，變化差值采用中位數(四分位數間距)表示。

3 討論

3.1綜合醫院-社區-家庭聯絡員管理模式可促進患者采取健康的生活方式，減緩疾病發展 本研究結果顯示：干預組患者的飲食結構比對照組合理，干預組運動強度、時間、頻率均高于對照組；干預組空腹血糖和糖化血紅蛋白均低于對照組。表明以信息化為基礎的綜合醫院-社區-家庭聯絡員三位一體糖尿病管理模式，實現了對糖尿病患者進行全程、動態的管理，各級糖尿病管理團隊可以隨時掌握患者的病情變化，根據個體情況相應地給予健康教育，進行個性化管理，并通過家庭聯絡員的督促及幫助，促使其采取健康的生活方式，從而使病情得到控制，減緩疾病發展，提高患者的生存質量。

3.2充分利用了綜合醫院和社區的資源優勢，實現取長補短、優勢互補，減輕患者經濟負擔 建立在信息化系統基礎上的綜合醫院-社區-家庭聯絡員三位一體糖尿病管理模式，在充分發揮社區衛生服務中心在糖尿病管理中的重要作用的同時，能夠確保病情嚴重的患者及時轉診至綜合醫院，從而獲得他們需要的醫療服務;并在病情穩定后將其轉回社區治療；由于網絡平臺的支持，所有糖尿病管理團隊的人員均能及時得到患者的相關信息，社區醫護人員和綜合醫院專科醫生發揮各自的優勢管理糖尿病患者，從而使綜合醫院的技術優勢和社區醫院的資源優勢得以充分發揮。同時，由于糖尿病是慢性終身性疾病，患者需要長期治療，社區衛生服務中心的治療費用明顯低于綜合醫院[10]，因此，合理利用社區衛生服務中心可降低患者的經濟負擔。

綜上所述，綜合醫院-社區-家庭聯絡員三位一體信息化管理模式是基于三級預防理念下的糖尿病管理模式的新嘗試，但在對患者的健康管理過程中仍需要不斷的發展完善，以更好地發揮綜合醫院、社區、糖尿病家庭聯絡員的作用，從而提升糖尿病預防、診療及管理水平。本研究的不足之處在于研究時間僅為9個月，沒有統計出本管理模式下患者并發癥的發生與控制情況，同時其長期運行的效果還有待進一步研究論證。

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國家自然科學基金資助項目(編號：71363004)

溫玉潔(1981-)，女，碩士在讀，主管護師，護士長，從事臨床護理及管理工作

韓琳，E-mail：hanlindoudou@163.com

R473.2，R578.1

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.21.029

2017-06-16)