未足月胎膜早破患者血清sPLA2水平變化及意義

劉媛媛　段顏　張建海

【摘要】 目的：探討sPLA2在未足月胎膜早破（PPROM）中的表達意義，以及預測未足月胎膜早破早產的價值。方法：選擇2014年2月-2016年3月收治的未足月胎膜早破患者150例作為未足月胎膜早破組，按診療規范給予相應治療，根據治療轉歸分為1周內分娩90例，1周后分娩60例。同時期隨機選擇滿28周至不足37周正常產檢孕婦45例作為對照組。通過免疫比濁法及ELISA雙抗體夾心法測定研究對象入院時的CRP、IL-6及sPLA2含量，并進行比較。結果：未足月胎膜早破組的CRP、IL-6和sPLA2表達均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.01）。1周內分娩的sPLA2表達高于1周后分娩，差異有統計學意義（P<0.01）；1周內分娩和1周后分娩的CRP、IL-6比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：sPLA2、CRP和IL-6均能動態監測未足月胎膜早破的感染狀態；sPLA2還可反映未足月胎膜早破早產臨產，從而指導臨床保胎及必要時第二療程促胎肺成熟，做到對早產高危者及時保胎及促胎肺成熟，以提高早產兒存活率，同時對早產低危者避免過度藥物治療。

【關鍵詞】 未足月胎膜早破； sPLA2； CRP； IL-6

The Express and Significance of Serum sPLA2 in Patients with Preterm Premature Rupture of Membranes/LIU Yuan-yuan，DUAN Yan，ZHANG Jian-hai.//Medical Innovation of China，2017，14（24）：054-058

【Abstract】 Objective：To explore the significance of secretory phospholipase A2（sPLA2）in preterm premature rupture of membranes（PPROM）and the value of predicting premature delivery.Method：From February 2014 to March 2016，150 cases of preterm premature rupture of membranes were selected as preterm premature rupture of membranes group，according to the standard of treatment to give appropriate treatment，according to treatment outcomes，they were divided into within 1 week of delivery（n=90） and after 1 week of delivery （n=60）.At the same time，45 patients were randomly selected for 28 weeks to 37 weeks，and the normal pregnant women were selected as the control group.Immunoturbidimetry and ELISA double antibody were used to detect the expression levels of CRP，IL-6 and sPLA2 in admission to hospital.Result：The expression of CRP，IL-6 and sPLA2 in the preterm premature rupture of membranes group were higher than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.01）.Within 1 week of delivery of sPLA2 was higher than that in 1 week after delivery，the difference was statistically significant（P<0.01）； CRP，IL-6 of delivery within 1 week and 1 week after delivery comparison，there were no significant differences（P>0.05）.Conclusion：sPLA2，CRP and IL-6 can dynamically monitor the infection status of preterm premature rupture of membranes； sPLA2 can also reflect the PPRM preterm labor，so as to guide the clinical miscarriage and necessary second course of promoting fetal lung maturation，to do timely high-risk premature miscarriage and promoting fetal lung maturation， in order to improve the survival rate of premature infants，while avoiding excessive drug treatment for premature and low risk.

【Key words】 Preterm premature rupture of membranes； Secretory phospholipase A2； CRP； IL-6endprint

First-authors address：Shengli Oilfield Central Hospital，Dongying 257034，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.24.015

未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membranes，PPROM）是產科常見并發癥，可導致臍帶脫垂、早產、宮內感染、胎盤早剝、產褥感染和新生兒感染等一系列母兒并發癥，且孕齡越小，破膜時間越早，早產兒病死率及產褥感染率越高[1-3]。早產按原因分為自發性早產、未足月胎膜早破早產和治療性早產三類。臨床可通過胎兒纖連蛋白（fFN）和宮頸長度對自發性早產進行聯合預測[4]，從而及時保胎治療。但胎膜破裂，fFN會受羊水成分干擾，故不能有效預測未足月胎膜早破早產，僅能通過C反應蛋白、IL-6等感染指標監測胎膜破裂后感染狀態，本文通過比較sPLA2在未足月胎膜早破及正常妊娠外周血清中的表達，探討sPLA2在未足月胎膜早破中的表達意義及預測未足月胎膜早破早產的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇勝利油田中心醫院產科2014年2月-2016年3月收治的未足月胎膜早破孕婦150例作為未足月胎膜早破組，按第八版婦產科學未足月胎膜早破診斷標準入組。同時期隨機選擇滿28周至不足37周正常產檢孕婦45例作為對照組。以上對象入院選擇標準均為單胎、頭位、初產婦，均無臨床感染，均無宮頸機能不全、子宮畸形等其他妊娠合發癥，均無內外科疾病。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 未足月胎膜早破診斷標準 （1）妊娠滿28周至不足37周。（2）宮頸、陰道消毒后，在窺器直視下手觸宮底見有羊水流出者。（3）pH試紙呈堿性。（4）陰道后穹窿分泌物涂片檢查找到胎脂或胎毛，或有羊齒狀結晶。

1.2.2 絨毛膜羊膜炎的診斷標準 孕婦體溫≥38 ℃或連續2次間隔1 h以上體溫>37.5 ℃，而排除其他感染存在至少有下列四項中的一項：（1）孕婦心率≥100次/min，或原因不明的胎心率≥160次/min；（2）子宮有壓痛；（3）白細胞計數>15×109/L；

（4）陰道排出物有臭味或呈膿性。如果孕婦體溫正常，則必須同時具備上述四項，診斷方成立。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 依胎膜早破診療規范給予相應治療，孕周≤34周予25%硫酸鎂沖擊量16 mL加入0.9%氯化鈉溶液100 mL靜點（30～60 min內滴完），然后25%硫酸鎂常規量40 mL加入0.9%氯化鈉溶液500 mL靜點（滴速1～2 g/h），常規解痙治療48 h（必要時可再次使用，一共不超過7 d）；地塞米松6 mg肌注，每12小時1次，共4次；頭孢唑啉2.0 g加入0.9%氯化鈉溶液100 mL靜點，每12小時1次，（或頭孢呋辛1.5 g加入0.9%氯化鈉溶液100 mL靜點，每8小時1次）預防感染，共5 d，如頭孢類過敏予克林霉素0.6 g加入0.9%氯化鈉溶液100 mL靜點，2次/d，共5 d，同時動態監測感染指標，必要時再次使用抗生素。如出現絨毛膜羊膜炎臨床表現則及時終止妊娠。34周≤孕周<37周結合查體、病情及患者溝通意見行待產觀察或引產終止妊娠，如待產時間超過12 h給予頭孢唑啉2.0 g加入0.9%氯化鈉溶液100 mL靜點，每12小時1次，（或頭孢呋辛1.5 g加入0.9%氯化鈉溶液100 mL靜點，每8小時1次）預防感染，如頭孢類過敏予克林霉素0.6 g加入0.9%氯化鈉溶液100 mL靜點，2次/d，同時動態監測感染指標，如出現絨毛膜羊膜炎臨床表現則及時終止妊娠。根據治療轉歸分為1周內分娩90例，1周后分娩60例。

1.3.2 研究方法 研究對象入院后均采集病史，完善輔助檢查（包括C反應蛋白、IL-6、sPLA2）。

1.3.2.1 血清標本收集和處理 抽取肘靜脈血5 mL，置于肝素抗凝劑的試管內，以2500 r/min離心5 min，取上清液置-20 ℃保存，統一待測。冷凍樣本必須被徹底解凍并恢復至室溫后方可使用。

1.3.2.2 主要試劑 Human IL-6和sPLA2 ELISA預包被試劑盒均購自深圳達科為生物技術有限公司。

1.3.2.3 實驗器材 冷凍離心機為美國BECKMAN公司產品；旋渦振蕩器為美國Techne公司產品；酶標儀為美國Multiskan MK3公司產品；電熱鼓風干燥箱101型為北京科偉永興儀器有限公司產品。

1.3.2.4 實驗步驟 （1）按標簽說明將cytokine standard凍干粉用無菌蒸餾水溶解，再用標準品稀釋液進行倍比稀釋。（2）加樣：加入標準稀釋液入空白對照組；加入稀釋后的cytokine standard（按濃度梯度）入標準品孔；加入樣品入樣品孔。（3）加檢測抗體：加入稀釋后的生物標記抗體。蓋上封板模，室溫（18～25 ℃）孵育2 h。（4）洗板：扣去孔內液體，加入1×washing buffer，停留1 min后棄去孔內液體。重復三次，最后一次在濾紙上扣干。（5）加酶：加入稀釋后親和鏈霉素-HRP，蓋上封板模，室溫孵育20 min。（6）洗板：扣去孔內液體，加入1×washing buffer，停留1 min后棄去孔內液體。重復三次，最后一次在濾紙上扣干。（7）顯色：孔加TMB，室溫避光孵育10～30 min。（8）終止反應：迅速加入終止液終止反應。（9）讀板：加入終止液10 min內讀值。

1.3.2.5 結果判定 每個標準品和標本的OD值減去零孔的OD值；繪制標準曲線：以標準品濃度作橫坐標，OD值作縱坐標，求出相應的曲線方程，求得每個標本的IL-6和sPLA2的濃度。CRP參考范圍0～6 mg/L；IL-6參考范圍0～7 pg/mL；sPLA2參考范圍0～110 ng/mL。endprint

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

未足月胎膜早破組的CRP、IL-6和sPLA2表達均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.01）。1周內分娩的sPLA2表達高于1周后分娩，差異有統計學意義（P<0.01）；1周內分娩和1周后分娩的CRP、IL-6比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

3 討論

3.1 CRP和IL-6與感染及早產關系 未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membranes，PPROM）導致的早產占早產的1/3[5]，是產科臨床的常見問題，可并發絨毛膜羊膜炎、新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）、胎兒窘迫、羊水過少、臍帶脫垂、骨骼畸形等不良結局，且孕齡越小，破膜時間越早，早產兒病死率越高[6-9]。未足月胎膜早破通常是多種發病機制共同發生作用的結果，其中感染發病的機制被認為是引起胎膜早破的最主要的發病機制[10-11]。由于細菌會引發炎性反應，此類反應會產生各種細胞因子和較多的炎性介質，致使胎膜的脆性明顯增加；同時細菌還會產生蛋白水解酶，胎膜中的蛋白成分遇見此類酶會發生水解，致使胎膜結構異常而早破；此外，細胞內的IL-6、磷酸脂酶A2、TNF等能促使羊膜生成前列腺素而引發宮縮，嚴重時即可造成胎膜早破并導致早產[12-15]。

CRP是一種臨床常用的預測和監控感染的急性時相反應蛋白，正常情況下，CRP水平較低。機體受到微生物入侵或傷害性刺激時，該因子在短時間內大量合成并釋放入血，感染逐漸消退后，血清CRP水平逐漸恢復至正常水平；IL-6和多種病毒、細菌及病原微生物等誘發的機體感染均有關，當病原微生物入侵可激活轉化蛋白，并作用于IL-6基因啟動因子，是其表達水平被異常激活，最終引發促炎癥反應。胎膜早破患者中，逆行宮內感染使得血CRP和IL-6水平異常升高，引發并加重炎癥反應[16]。

CRP和IL-6是目前臨床上診斷亞臨床絨毛膜羊膜炎和監測胎膜早破感染的理想指標，對判斷新生兒預后也有一定的臨床價值[17-20]。本研究結果表明，未足月胎膜早破組的CRP、IL-6表達均高于對照組（P<0.01），能較好動態監測未足月胎膜早破的感染狀態，從而指導臨床監測感染及給予相應治療方案。然而1周內分娩和1周后分娩的CRP、IL-6比較，差異均無統計學意義（P>0.05），不能敏感反映早產臨產。

3.2 sPLA2與感染及早產關系 PLA2（phospholipase A2，PLA2）是一種重要的代謝和調節酶類，廣泛存在于哺乳動物的細胞和體液以及蛇毒、蜂毒中。隨著研究的不斷深入，新的結構、新的作用不斷發現，PLA2可以分為3種類型：分泌型（sPLA2）、胞漿型（cPLA2）、非鈣離子依賴型（iPLA2）。前列腺素在人類分娩起始中發揮核心作用，可誘發子宮收縮、促進宮頸成熟。前列腺素濃度的變化與分娩期發生的生理改變有關。前列腺素合成大致分為3個階段，首先由磷脂酶催化膜磷脂生成花生四烯酸，接著由環氧合酶催化花生四烯酸生成前列腺素H2，最后各種特異性前列腺素合成酶催化生成前列腺素E、前列腺素F、前列環素和血栓素。sPLA2是前列腺素合成第一步中催化膜磷脂極其重要的限速酶。有研究表明分娩時sPLA2表達上調[21]。本研究結果表明，未足月胎膜早破組sPLA2表達高于對照組（P<0.01），1周內分娩的sPLA2表達高于1周后分娩（P<0.01）。從而說明sPLA2指標能較好反映未足月胎膜早破的早產臨產，從而指導早產高危者及時保胎以提高早產兒存活率，同時對早產低危者避免過度藥物治療。此外，對孕周不足34周，已促胎肺成熟且保胎時間超過1周者，可通過sPLA2指標指導臨產前再次促胎肺成熟，以免錯過再次促胎肺成熟時機，盡量提高早產兒存活率。

目前認為正常妊娠是低度的“炎性反應”，而早產是受包括感染在內的各種刺激致使“炎性反應”加強而提前啟動的分娩。各種早產相關刺激促進了一系列炎性介質的內源性活性物質釋放，在不同時間和部位參與早產的炎性反應過程，從而影響子宮收縮性、胎膜完整性及宮頸張力而發生早產。當出現炎癥反應時，CRP、IL-6等可刺激子宮肌層、蛻膜、羊膜等，誘使前列腺素產生，最終誘發宮縮，引起分娩發動，故感染可導致前列腺素的生成增多，從而引起子宮收縮促進胎膜早破發生。本研究結果表明，未足月胎膜早破組sPLA2表達高于對照組（P<0.01），sPLA2指標能較好反映未足月胎膜早破的感染狀態，指導臨床抗生素應用及把握終止妊娠時機。

綜上所述，sPLA2、CRP和IL-6均能動態監測未足月胎膜早破的感染狀態；但sPLA2還可反映未足月胎膜早破早產臨產，具有一定預測價值，從而指導臨床保胎及必要時第二療程促胎肺成熟，以提高早產兒存活率，同時對早產低危者避免過度藥物治療。

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（收稿日期：2017-05-26） （本文編輯：張爽）endprint