顱內壓監測聯合后顱窩減壓術在小腦大面積梗死的應用研究

黃乾亮+李衛+黃偉龍

摘要：目的 探討持續顱內壓監測聯合后顱窩減壓術在小腦大面積梗死中的臨床療效。方法 本科室2016年1月～2017年6月收治的小腦大面積梗死患者共45例，隨機分為觀察組和對照組，觀察組給予顱內壓監測聯合后顱窩減壓術治療，對照組單純給予后顱窩減壓術治療，觀察兩組患者術后恢復情況。結果 出院后經過隨訪3個月、6個月時日常生活活動（ADL）評分，觀察組為（66.5±29.9）分，對照組為（42.1±26.8）分，兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05），死亡率的差異兩組比較無統計學意義（P>0.05）。結論 小腦大面積梗死患者手術中及手術后持續性監測顱內壓，能指導藥物治療以及早期、安全拔除腦室引流，進而減少顱內感染的發生。

關鍵詞：顱內壓監測；后顱窩減壓術；小腦大面積梗死

中圖分類號：R651.1+1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）21-0033-03

Application of Intracranial Pressure Monitoring Combined with Posterior Cranial Fossa Decompression in Large Cerebellar Infarction

HUANG Qian-liang，LI Wei，HUANG Wei-long

（Department of Neurosurgery，Ganzhou People's Hospital，Ganzhou 341000，Jiangxi，China）

Abstract：Objective To investigate the clinical effect of continuous intracranial pressure monitoring combined with posterior fossa decompression in large area cerebellar infarction.Methods In January 2016～June 2017 from the cerebellum large area of infarction patients with a total of 45 cases were randomly divided into observation group and control group，the observation group was given intracranial pressure monitoring combined with posterior fossa decompression treatment，the control group was treated with posterior fossa decompression treatment and recovery were observed in two groups.Results After a follow-up of 3 months，6 months of activities of daily living（ADL）score，the observation group was（66.5±29.9）points，the control group （42.1±26.8）points，with significant differences between the two groups（P<0.05），the difference in mortality between the two groups had no statistical significance（P>0.05）.Conclusion Continuous monitoring of intracranial pressure during operation and after operation can guide the drug treatment and early and safe removal of ventricular drainage，thus reducing the incidence of intracranial infection.

Key words：Intracranial pressure monitoring；Posterior fossa decompression；Cerebellar large area infarction

急性缺血性腦血管疾病是一種常見的、致殘率和死亡率較高的神經科疾病。其中大面積小腦梗死是神經外科的重癥疾病，發病突然，死亡率高，大部分患者術后往往肢體殘疾，嚴重影響患者生活質量，治療效果不理想[1]。有報道表明，小腦梗死的死亡率占全部腦梗死的15%，為臨床的危重病癥[2]。本課題組收治2016年1月～2017年6月來我院診治的45例小腦大面積梗死患者，隨機分為觀察組和對照組，現將治療結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集本科室2016年1月～2017年6月收治的45例確診小腦大面積梗死患者，男31例，女14例，年齡52～75歲，平均年齡（58.5±3.1）歲。45例患者均有不同程度高血壓病史，合并冠心病史8例、糖尿病史6例。臨床表現：活動中發病共32例，靜態情況下發病13例，均急性起病。頭顱CT檢查顯示：一側半球梗死28例，雙側半球梗死15例，一側半球+蚓部梗死2例。昏迷程度分級：輕度昏迷16例，中度昏迷19例，重度昏迷10例。術前GCS評分5～13分，平均GCS評分（7.3±1.2）分。將患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組23例，對照組22例。已排除無手術適應征及治療前死亡病例。兩組患者在年齡、性別及合并癥等方面無差異（P>0.05）。endprint

1.2納入與排除標準

納入標準：患者有小腦大面積梗死，CT和MR顯示第四腦室受壓，腦積水，伴劇烈頭痛合并腦疝、意識障礙，保守治療無效，病情進行性加重，梗死直徑>3 cm。排除標準：腦干梗死者，第四腦室未受壓、無腦積水、未行手術治療者。

1.3方法

對照組患者采用后顱窩減壓術治療，取側臥位，氣管插管全身麻醉后，經側腦室行引流術，適當夾閉引流管。再取枕下入路切口，咬除枕骨大孔后緣部分骨質，剪開硬膜組織，清除病變失活的腦組織，充分減壓，止血徹底后關顱，防止腦脊液漏。觀察組在對照組基礎上，放后顱窩腦室外流，進行持續性顱內壓監測，監測顱內壓變化情況，并根據監測顱內壓變化情況指導引流量以及降顱內壓藥物治療。

顱內壓監測：本課題組采用的顱內壓監測儀器為美國強生公司生產的Codman顱內壓監護儀，用腦室引流管連接顱內壓傳感器探頭，外接顱內壓監測儀和無菌引流瓶。該操作為有創操作，需要嚴格無菌操作。保持腦室引流管高度位于額角水平以上15～20 cm，顱內壓控制在18～22 mmHg。觀察組根據顱內壓監測情況指導治療。觀察組患者術后根據顱內壓監測情況給予脫水、抗炎、止血等治療，對于顱內壓中重度（>21 mmHg）增高患者，應持續腦脊液引流，并給予小劑量甘露醇或者小劑量甘露醇加呋塞米降顱內壓，適時復查，并密切觀察病情變化；顱內壓輕度（15～20 mmHg）增高患者，可拔除引流管，可不用甘露醇治療。并定期復查頭顱CT、心電圖、生化指標，進一步掌握病情變化，預防并發癥的發生。隨訪6個月，比較對照組和觀察組的死亡率和患者治療前后日常生活情況。

1.4 觀察指標

本組病例隨訪至少6個月，患者死亡率是指患者術后至隨訪6個月之內的死亡率。采用格拉斯哥昏迷指數評分（GCS評分）用以評估手術前后神經功能缺損改善情況[3]，GCS評分包含睜眼反應、語言反應及肢體運動情況三大內容，這三者得分總和即為GCS評分。13～14分為輕度昏迷，9～12分為中度昏迷， 8分以下為重度昏迷，術前兩組患者GCS評分5～13分，平均8.5分，且兩組平均分數無明顯差異。術后療效評估采用日常生活活動（ADL，activities of daily living）評分法，包括大小便、修飾、用廁、吃飯、轉移、活動（步行）、穿衣、上樓梯及洗澡等十個項目，滿分為100分。ADL評分20分以下表示手術效果差，患者生活完全需要幫助；ADL評分于20～59分表示預后良好，部分動作需要幫助；ADL評分60～79分表示患者生活能夠基本自理，療效較滿意；ADL評分80～100分則為滿意[4]。

1.5統計學方法

采用 SPSS19.0 統計學軟件將搜集的數據進行分析處理，使用描述性統計指標對數據進行處理分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05表明結果具有顯著性差異。

2結果

2.1 兩組患者死亡率比較

手術治療后觀察組死亡2例，對照組死亡6例，觀察組（8.70%）明顯低于對照組死亡率（27.27%）。

2.2 兩組患者治療前后GCS評分及術后6個月ADL評分比較

手術治療前觀察組和對照組患者GCS評分無明顯差異，經過不同治療之后，觀察組GCS評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后6個月ADL評分比較可以得出結論，觀察組患者日常生活活動能力明顯高于對照組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。總體而言，觀察組患者術后恢復情況顯著優于對照組患者，見表1。

3討論

腦梗死患者一般多有高血壓、心臟病、糖尿病病史，有些患者曾有缺血性腦血管疾病發作史。本組患者均有不同程度高血壓病史，有一半患者高血壓疾病治療不規范或者未治療。而合并冠心病史8例、糖尿病史6例。這些疾病容易導致血管壁的損害、血液成分和血流動力學的改變，若合并有房顫等疾病，極容易導致心瓣膜壁血栓的形成，而腦梗死患者多存在顱內大動脈主干嚴重狹窄或完全閉塞的基礎情況，一旦栓子脫落，進入腦血管，即可發生腦梗死[5-6]。

小腦梗死患者早期癥狀比較輕，但小腦大面積梗死患者由于梗死面積大，易繼發嚴重腦水腫，病情迅速進展到中期，且有繼續進展的趨勢[7-8]。采用枕下開顱減壓術能阻斷腦水腫情況惡化趨勢，阻斷病情進展，解除腦干及第四腦室受壓狀態[9]。小腦在顱內所處的空間很小，決定了其代償能力很小，小腦梗死往往會繼發嚴重的腦水腫，常造成腦脊液循環受阻，繼而產生嚴重的梗阻性腦積水，壓迫腦干，導致腦干功能受損，嚴重著發生腦干功能衰竭的危重急癥，短時間便危及患者生命，死亡率也非常高。因此，早期外科手術干預十分重要，不但可迅速解除顱內高壓狀態，拯救患者生命，還能阻斷腦組織的進一步損傷，提高患者后期生存質量。

根據腦水腫的發病機制，腦血管梗塞后3～7 d腦水腫才達到峰值，因此，依靠早期單純手術治療，腦水腫不可能完全消退，術后仍有腦組織腫脹阻礙腦脊液循環導致患者死亡的風險[10]。手術置入的側腦室外引流管的拔管時間通常是3 d，若延長拔管時間，顱內感染的發生幾率將會提高。以上情況均會導致患者術后死亡率增加。持續顱內壓監測是采用傳感器和監護儀動態測定顱內壓的一種可靠方法，臨床認為是直接診斷顱內高壓情況的一種迅速、客觀、準確的監測方法[11-12]。

目前，顱內壓監測是一種有創監測方法，操作比較復雜，也有發生顱內感染等并發癥的弊端[13-14]。臨床使用時應嚴格無菌操作，加強患者護理，嚴格預防并發癥的發生。本課題組運用的也是有創監測方法，12例患者未出現有顱內感染等嚴重并發癥。近來，無創性顱內壓監測技術臨床使用的也越來越多，經顱多普勒是比較成熟的監測顱內壓的方法，它是通過監測高顱壓時的腦血管動力學改變來估計顱內壓值。顱內壓監測對指導臨床用藥能達到用藥準確、及時的優點，避免不必要的二次顱內減壓手術，能及時有效緩解梗阻性腦積水的癥狀，對于顱內壓不高的患者，還可以避免過度使用脫水劑造成過度脫水，水電解質紊亂、腎功能受損等副作用的發生，還能指導臨床腦室引流管的拔管時間，從而降低引流管留置時間延長引起的顱內感染幾率[15]。然而，患者病情的轉歸不能僅僅依據患者顱內壓的高低，因此，復查頭顱CT也是十分必要的，同時，應密切觀察患者其他器官系統的情況，對于并發癥，應早預防、早發現、早治療。endprint

顱內壓監測聯合后顱窩減壓術在小腦大面積梗死運用中，能明顯降低患者死亡率，并能夠顯著提高患者治療后生活質量，值得在臨床推廣。

參考文獻：

[1]金杭煌，周開宇.后顱窩去骨瓣減壓加側腦室枕角穿刺置Ommaya囊治療大面積小腦梗死[J].浙江實用醫學，2012，17（4）：256-257.

[2]Amarenco P.The spectrum of cerebellar infarctions[J].Neurology，1991，41（7）：973-979.

[3]陳鑫，嚴曉銘，柯開富，等.APACHEⅡ與Gcs評分預測神經重癥監護患者病死率的價值[J].江蘇醫藥，2014，40（4）：444-446.

[4]陳文杰，沈清芳，蘇志民，等.改良ommaya囊枕角腦室外引流加后顱窩減壓術治療大面積小腦梗死的臨床觀察[J].中國現代醫生，2016，54（21）：18-20.

[5]萬正平.手術治療大面積小腦梗死治療的臨床效果分析[J].中國現代藥物應用，2009，3（22）：44.

[6]許毅，劉科，方波，等.24例大面積腦梗死患者顱內壓動態監測的臨床分析[J].第三軍醫大學學報，2014，36（11）：1231-1232.

[7]盧松.外科減壓術治療小腦梗死的臨床觀察[J].醫學信息，2011，24（4）：1336.

[8]陳文杰，沈清芳，蘇志明，等.改良ommaya囊枕角腦室外引流加后顱窩減壓術治療大面積小腦梗死的臨床觀察[J].中國現代醫生，2016，54（21）：18-20.

[9]劉琦，郝東寧，宋彥彬.后顱窩去骨瓣減壓加側腦室額角穿刺置 Ommaya 囊治療大面積小腦梗死的療效[J].中國實用神經疾病雜志，2015，（15）：71-72.

[10]胡關成，全興云，蘭軼，等.不同手術方式治療占位性小腦梗死的療效觀察[J].當代醫學，2012，18（26）：49-50.

[11]劉明.持續顱內壓監測在大面積腦梗死患者中的應用研究[D].河北醫科大學，2016.

[12]李振海.顱內壓監測在腦出血治療中的應用[J].中國衛生標準管理，2015，6（16）：42-43.

[13]錢曉波，劉惠祥，蔣鋒，等.有創顱內壓監測在顱腦外傷術后的臨床意義[J].中國實用神經疾病雜志，2016，19（04）：106-108.

[14]楊佳明，熊劍.持續有創顱內壓監測儀對重型顱腦外傷患者死亡率的影響[J].中國醫療器械信息，2017，23（11）：83-84.

[15]王志明，殷尚炯，王陽春，等.持續顱內壓監測在小腦梗死手術中的應用（附12例報告）[J].中國臨床神經外科雜志，2014，19（2）：112-113.編輯/李樺endprint