PFNA微創治療高齡股骨粗隆間骨折主釘植入方法探討及早期臨床療效觀察

凌坤　邵明　賈德衛　猶懷勇　陽普山　唐洪

【摘要】 目的：探討PFNA微創治療股骨粗隆間骨折主釘植入方法及觀察早期臨床療效。方法：回顧性分析2015年2-12月采用PFNA內固定治療的48例老年股骨粗隆間骨折患者的病例資料，所有患者均采用偏距式三棱空心開口器定位主釘進針點滿意后打入導絲植釘操作。結果：48例患者中未出現切口感染及術中植入主釘時導致大轉子骨折。其中3例患者出現螺旋刀片移位致髖內翻但未切除股骨頭，但是患者無癥狀，無需特殊處理。1例患者術后出現螺旋刀片切除股骨頭，給予患者取出髓內釘，改為股骨頭置換手術成功處理。1例患者在植入髓內釘時出現股骨遠端骨折，予以更換加長PFNA髓內釘處理后骨折愈合。結論：PFNA微創治療高齡股骨粗隆間骨折，主釘植入方法非常重要，術中采用偏距三棱空心開口器定位主釘進針點滿意后打入導絲植釘操作簡單，準確性好，避免導絲穿入內側及植入主釘時導致大粗隆骨折；PFNA整體穩定性好，固定可靠，早期臨床效果滿意。

【關鍵詞】 粗隆間骨折； PFNA； 微創； 高齡； 植入方法

PFNA Minimally Invasive Treatment of Elderly Patients with Intertrochanteric Fracture of the Main Screw Implantation and Early Clinical Observation/LING Kun，SHAO Ming，JIA De-wei，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（24）：096-099

【Abstract】 Objective：To investigate the PFNA minimally invasive treatment of intertrochanteric fractures of the main screw implantation method and observation of early clinical efficacy.Method：From February 2015 to December 2015，the clinical data of 48 patients with intertrochanteric fractures treated with PFNA in our hospital were retrospectively analyzed.All patients used offset type triangular hollow guide wire implant operation after opener position of the main nail into the needle point satisfactory.Result：Among 48 patients，there were no incision infection and major trochanteric fractures during implantation occured.3 patients screw blade shifted made coxa vara，but the patient had no symptoms and special treatment；1 patient spiral knife blade cut femoral head，the patient was removed intramedullary nail and treated with femoral head replacement surgery successfully.1 patient distal femoral fractures at implant intramedullary nailing，and fracture healed after replaced for lengthened PFNA intramedullary nail.Conclusion：For PFNA minimally invasive treatment of intertrochanteric fractures，the main nail implantation method is very important，using guide wire insertion offset triangular hollow opening device has the advantages of simple operation，into the position of the main nail needle points satisfied with good accuracy，can avoid trochanter fracture caused by wire medial penetration and nail implantation；PFNA has good overall stability and reliable fixation，early stage clinical effect is satisfactory.

【Key words】 Intertrochanteric fracture； PFNA； Minimally invasive； Elderly； Implantation

First-authors address：Central Hospital of Guangyuan，Guangyuan 628000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.24.028

隨著我國人口老齡化嚴重，特別是老年患者由于骨質疏松及內科疾病等多種原因，常因跌倒導致股骨粗隆間骨折[1]。因老年人多合并有骨質疏松，骨質本身愈合能力差，采取保守治療的效果非常有限，故通常采取手術治療[2-3]。但老年人體質弱，手術治療會使骨質愈合延遲，需要長期臥床，還會出現多種并發癥，對患者的生活質量帶來嚴重的影響[4-5]。常用的PFNA固定術，具有減輕股骨負擔，加快骨折的愈合，手術創口小，對血管及骨膜不會帶來損傷，出血量少的優點，具有較高的穩定性[6-7]。本院于2015年2-12月采用PFNA內固定治療的48例老年股骨粗隆間骨折患者，現報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用回顧性分析了2015年2-12月采用偏距式空心三棱開口器定位主釘進針點滿意后打入導絲再植入PFNA主釘治療的48例高齡股骨粗隆間骨折患者為研究對象，其中男15例，女33例，年齡65～93歲，平均82歲。隨訪4～12個月，平均隨訪6.5個月，骨折全部采用AO分型，A1型骨23例（47.9%）；A2型骨折19例（39.6%）；A3型骨折6例（12.5%）。

1.2 手術方法 患者均采用持續硬膜外麻醉，所有患者均采用牽引床患側肢體持續牽引（圖1）。于距股骨大轉子近端3 cm處向近側做3～5 cm縱形切口（圖2），切開皮膚和深筋膜后直接使用手指頓性分離肌肉組織，分開肌肉組織后手指觸摸大粗隆內后側梨狀窩，用手指頂住梨狀窩與股骨頸的交界處，其前方及為大粗隆頂點，用偏距式空心三棱開口器順手指植入大粗隆頂點，透視位置滿意后內收下肢，植入導絲，空心鉆開口，選擇合適直徑的PFNA主釘插入髓腔，一般不需要擴髓，調整瞄準器的前傾角，在C型臂X線機透視下置入螺旋刀片的螺紋導針，測量螺旋刀片的長度，選擇相應螺旋刀片敲入，使頂尖距在理想范圍內，鎖緊螺旋刀片實現骨折端加壓，據瞄準器操作擰入遠端固定螺（圖3、4）。股骨頸螺刀片在正位片上位于下方1/2，側位片上位于正中，近端旋轉刀片必須鎖定預防旋轉，遠端螺釘可以使用靜態或者動態鎖定。

2 結果

所有患者均屬于低能量損傷，手術時間25～90 min，平均38 min。術中失血量最少10～110 mL，平均失血量48 mL。所有患者閉合復位成功，48例患者中無一例患者出現切口感染及術中植入主釘時導致大轉子骨折。其中3例（6.25%）出現螺旋刀片移位致髖內翻但未切除股骨頭，但是患者無癥狀，無需特殊處理折時，以往也有類似研究顯示應用PFNA治療A2型以上不穩定型骨折時螺旋刀片容易失去支撐，在股骨頭內發生移位，甚至穿透，但是只要密切隨訪，合理指導患者下地負重時間就能有效避免螺旋刀片穿出股骨頭情況發生[8]；1例（2.08%）患者術后出現螺旋刀片切除股骨頭，給予患者取出髓內釘，改為股骨頭置換手術成功處理。1例（2.08%）患者在植入髓內釘時出現股骨遠端骨折，予以更換加長PFNA髓內釘處理后骨折愈合。根據Harris髖關節功能評分：優35例，良5例，一般3例，差5例，優良率為83.3%。手術前后X線片對比，見圖5、6。

3 討論

由于高齡患者骨質疏松常因間接外力如扭轉、跌倒等原因導致骨折，股骨粗隆間骨折在老年創傷骨折中較常見，因骨折后需要制動，長期臥床會對患者引發尿路感染、墜積性肺炎、胃腸功能紊亂等一系列的并發癥[9]。高齡股骨粗隆骨折治療有較多的手術方法。傳統常規手術方式需較大的切口并需廣泛剝離骨折周圍軟組織，術中出血多，手術時間長，且術后創傷反應重等，對于高齡股骨粗隆間骨折患者，開放手術容易出現并發癥。閆軍等[10]認為：PFNA具有微創、操作簡單、手術時間短、術中失血量、固定可靠等特點，尤其適用于老年骨質疏松患者。但是葉頌霖等[11]報道PFNA內固定是一種微創手術，顯性失血較少，但隱性失血較多，對術后的粗隆間骨折患者，需密切觀察患者失血情況，隱性失血占總失血量比例較大，不易發現，術后應特別重視隱性失血的觀察和預防，減少手術創傷及隱性失血，減少并發癥[12]。近年來，隨著醫療技術的創新，PFNA微創治療高齡股骨粗隆間骨折患者較為理想的內固定物。其目的都在于減少并發癥和降低病死率。在手術過程中大多數患者只需要閉合復位，無需暴露骨折斷端，文獻[13-14]的研究認為，閉合復位PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折具有手術時間短、術中出血量少、手術創傷小、操作簡單易行等顯著的優勢。

PFNA是微創髓內固定系統，內固定主要是通過螺旋刀片敲入時自動旋轉進入到骨質內部，可以將螺旋刀片周圍的松質骨有效壓實，沖壓周圍的骨質，有效增強內固定物與骨界面之間的質量，進而增強了內置物的穩定性和把持性，與此同時，螺旋刀片鎖定之后，能夠與骨質之間進行緊密錨合，起到抗旋轉的作用，對老年性骨質疏松性骨折尤為適宜，在手術復位過程中，不必追求股骨小轉子的解剖復位，以免過多的剝離，增加手術創傷，影響骨折愈合。同時PFNA屬于髓內固定系統，力臂較短，還能夠起到穩定支撐的作用，從而能夠有效防止內翻畸形，PFNA不需要對骨折端軟組織及骨膜進行剝離，并充分利用骨折周圍軟組織的夾板作用對碎骨片進行復位，保護了骨折周圍軟組織，符合生物力學固定原則，其具有切口小，出血少，手術操作簡單等特點，最終可達到加快骨折愈合的效果[15-16]。

采用微創方法往往手術切口都較小，閉合復位，手術操作相對困難，特別是植入主釘導絲的時候，非常容易出現導絲從內側穿出。本文作者查閱國內相關文獻未見對PFNA主釘植入具體方法的報道。周華標等[17]認為閉合復位PFNA治療股骨粗隆間骨折，術中采用主釘進針點新方法定位，解剖標志固定、明確，操作簡單，準確性好，臨床效果滿意。也只是簡單敘述進針點的定位，并沒有對具體植釘方法進行描述。與此同時，術中復位時采用牽引床也十分重要，樊曉臣[18]認為PFNA結合牽引床治療老年股骨粗隆間不穩定型骨折具有創傷小、手術操作簡單、并發癥少，相對于其他內固定牢固等優勢[19-20]。

本文筆者通過臨床手術經驗得出以下主釘進針方法體會：（1）體位準備，患者平臥于牽引床上，患側肢體持續牽引復位，健側肢體截石位固定，骨盆及軀體向健側傾斜15°為方便進針留出足夠空間，否則將出現進針困難，尤其肥胖患者。（2）體表解剖標志定位，畫線筆標記出髂前上棘，大粗隆及頂點，從髂前上棘最高點做向下做垂線，在大粗隆上方大約3處按壓，按壓時能夠感覺此處軟組織覆蓋相對較少，此處標記進針點切口，長3～5 cm，如果偏上或者偏下都將出現操作過程中軟組織遮擋。（3）切開皮膚和深筋膜后直接使用手指頓性分離肌肉組織，分開后手指觸摸大粗隆內后側梨狀窩，用手指頂住梨狀窩與股骨頸的交界處，其前方及為大粗隆頂點，用偏距式空心三棱開口器順手指植入大粗隆頂點，透視位置滿意后植入導絲，植入導絲和主釘時需要適當內收下肢。此種方式成功率高，不容易出現進針點位置偏斜，偏距式空心三棱開口器的使用能很好的避免軟組織遮擋造成操作困難。endprint

綜上所述，PFNA微創治療高齡股骨粗隆間骨折，主釘植入方法非常重要，術中采用偏距式三棱開口器定位主釘進針點滿意后打入導絲操作簡單，準確性好，能夠避免導絲穿入內側；且整體穩定性好，固定可靠，早期臨床效果滿意。

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（收稿日期：2017-03-20） （本文編輯：康玥）endprint