三維適形放療與調(diào)強(qiáng)放療分別聯(lián)合腔內(nèi)后裝放療治療中晚期宮頸癌的效果對(duì)比

喬志安+楊立鑫+王曉貞

[摘要] 目的 探究與分析三維適形放療與調(diào)強(qiáng)放療分別聯(lián)合腔內(nèi)后裝放療治療中晚期宮頸癌的效果對(duì)比。 方法 選取邢臺(tái)市人民醫(yī)院2013年4月～2015年4月收治的80例中晚期宮頸癌患者，根據(jù)不同治療方法分為對(duì)照組與觀察組，每組各40例。對(duì)照組給予三維適形放療+腔內(nèi)后裝放療，觀察組給予調(diào)強(qiáng)放療+腔內(nèi)后裝放療，對(duì)比兩組近期療效、毒副作用及隨訪2年的局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、無(wú)疾病進(jìn)展生存率及總生存率。 結(jié)果 兩組近期總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。觀察組血象異常、消化道損傷、泌尿系統(tǒng)損傷情況低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。兩組隨訪2年局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、無(wú)疾病進(jìn)展生存率及總生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 調(diào)強(qiáng)放療治療中晚期宮頸癌的效果及遠(yuǎn)期生存率與三維適形放療無(wú)明顯差異，但毒副作用發(fā)生率更低，安全性更高。

[關(guān)鍵詞] 三維適形放療；調(diào)強(qiáng)放療；腔內(nèi)后裝放療；中晚期宮頸癌

[中圖分類號(hào)] R73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）10（b）-0089-04

Efficacy comparison of three-dimensional conformal radiation therapy and intensity-modulated radiation therapy cornbined with afterloading intracavitary radiotherapy respecfively in treating advanced cervical cancer

QIAO Zhi′an YANG Lixin WANG Xiaozhen

Department of Radiotherapy， Xingtai People′s Hospital， Hebei Province， Xingtai 054000， China

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of three-dimensional conformal radiation therapy and intensity-modulated radiation therapy after the afterloading intracavitary radiotherapy for advanced cervical cancer. Methods 80 patients with advanced cervical cancer in Xingtai People′s Hospital from April 2013 to April 2015 were selected. According to the different treatment methods， all the patients were divided into control group and observation group， with 40 cases in each group. The control group was treated by three-dimensional conformal radiotherapy + afterloading intracavitary radiotherapy， while the observation group was treated by intensity modulated radiation therapy （IMRT） + afterloading intracavitary radiotherapy. The short term effect， toxic and side effect and local recurrent rate， distant metastasis rate， overall survival after 2 years between two groups were compared. Results There was no statistically significant difference between the two groups in the short term effect （P > 0.05）. The blood elephant abnormal， digestive tract injury and urinary system injury in the the observation group were lower than those in the control group， with highly statistically significant difference （P < 0.01）. There was no statistically significant difference between the two groups in the 2 years local recurrence， distant metastasis rate， survival rate of disease progression and overall survival rates （P > 0.05）. Conclusion There was no significant difference between the effect of radiotherapy and the long-term survival rate and the three dimensional conformal radiotherapy， but the incidence of toxicity was lower and the safety was higher.endprint

[Key words] Three-dimensional conformal radiotherapy； Intensity-modulated radiation therapy； After intracavitary radiotherapy； Advanced cervical cancer

放射治療作為目前用于治療中晚期宮頸癌的常見(jiàn)方法，據(jù)調(diào)查資料顯示，接受了放射治療的Ⅱ期、Ⅲ期宮頸癌患者5年內(nèi)的生存率可達(dá)50%～70%，但此期間產(chǎn)生的毒副作用發(fā)生率較高[1]。現(xiàn)在臨床工作中應(yīng)用體外放療+腔內(nèi)后裝放療聯(lián)合以鉑類為基礎(chǔ)的同步放化療作為宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)化方案，同樣可出現(xiàn)較高的血液毒性反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、泌尿系統(tǒng)損傷等不良反應(yīng)。調(diào)強(qiáng)放療作為一種新型的宮頸癌治療方法，能夠產(chǎn)生弧形等劑量曲線，且具有陡峭的劑量梯度，相比于傳統(tǒng)放療，改善了靶區(qū)與正常組織上受照劑量的關(guān)系，能夠?qū)δ[瘤靶區(qū)及鄰近危及器官的照射劑量進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，從而發(fā)揮突出的臨床優(yōu)勢(shì)，同時(shí)還可通過(guò)降低小腸、直腸、膀胱、盆骨等周圍鄰近器官與組織的照射量，減少毒副作用的發(fā)生率，越來(lái)越受到臨床工作者的重視[2]。現(xiàn)將邢臺(tái)市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）三維適形放療與調(diào)強(qiáng)放療分別聯(lián)合腔內(nèi)后裝放療治療中晚期宮頸癌的效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行對(duì)比，旨在判斷調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合腔內(nèi)后裝放療的臨床優(yōu)勢(shì)，為中晚期宮頸癌的治療提供合理依據(jù)，結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年4月～2015年4月收治的80例中晚期宮頸癌患者，符合中晚期宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，均經(jīng)病理學(xué)及影像學(xué)結(jié)果證實(shí)，經(jīng)過(guò)兩名有經(jīng)驗(yàn)婦科醫(yī)生檢查后進(jìn)行分期，卡氏評(píng)分≥70分，具有良好的肝腎功能，未發(fā)生心腦血管疾病。根據(jù)不同治療方法將患者分為對(duì)照組與觀察組，每組各40例。對(duì)照組患者年齡為35～69歲，平均（52.5±3.4）歲；病理類型：鱗癌35例、腺癌5例；臨床分期：Ⅱb期24例、Ⅲ期16例。觀察組患者年齡為33～66歲，平均（51.5±3.2）歲；病理類型：鱗癌34例、腺癌6例；臨床分期：Ⅱb期23例，Ⅲ期17例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者采用相同化療方法，具體方案如下：化療第1天，靜脈滴注多西他賽（齊魯制藥有限公司），劑量為60 mg/m2，化療第2天，靜脈滴注順鉑（齊魯制藥有限公司），劑量為40 mg/m2，以21 d為1個(gè)周期，共持續(xù)2個(gè)周期[4-5]。兩組患者在放療結(jié)束后，均根據(jù)病情變化及具體情況選擇為患者進(jìn)行鞏固性的治療。

觀察組給予調(diào)強(qiáng)放療+腔內(nèi)后裝放療，放療方法如下。①定位：指導(dǎo)患者飲水并在定位前保證膀胱具有一定的充盈度，將直腸排空。于定位當(dāng)天為口服泛影葡胺做好相應(yīng)的腸道準(zhǔn)備。定位時(shí)利用體膜進(jìn)行體位固定，采用CT對(duì)患者進(jìn)行掃描，靜脈增強(qiáng)，將掃描層厚控制在3 mm，掃描的范圍上至第二腰椎下緣，下至閉孔下緣下5 cm，然后將掃描所得到的圖像傳輸至VARIAN Eclipse計(jì)劃系統(tǒng)。②勾畫靶區(qū)：按照定位所得到的CT圖像所顯示，對(duì)腫瘤及短徑≥1 cm的淋巴結(jié)進(jìn)行勾畫得到GTV，CTV包括全子宮、宮旁、宮骶韌帶、部分陰道、區(qū)域淋巴引流區(qū)（髂總、髂內(nèi)、髂外、閉孔、骶前淋巴引流區(qū)，髂總淋巴結(jié)陽(yáng)性需照射腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)），CTV前后左右外擴(kuò)0.5 cm、上下外擴(kuò)1 cm得到PTV，危及器官包括直腸、膀胱、小腸、盆骨及股骨頭等。③靶區(qū)劑量：體外放療處方劑量為48.6～50.4 Gy/27～28次，1.8 Gy/次，5次/周，對(duì)于短徑≥1 cm的淋巴結(jié)加量至60～66 Gy。④腔內(nèi)后裝放療：腔內(nèi)后裝放療在體外放療20次后開(kāi)始進(jìn)行，每周1次，當(dāng)日停體外放療，A點(diǎn)單次劑量為6 Gy，總劑量為36 Gy/6 f。經(jīng)過(guò)外照射與后裝放療使得A點(diǎn)的劑量達(dá)84～90 Gy。

對(duì)照組給予三維適形放療+腔內(nèi)后裝放療，定位、勾畫靶區(qū)方法同觀察組，采用四野箱式照射技術(shù)，角度為0°、90°、180°、270°，處方劑量為48.6～50.4 Gy/27～28次，1.8 Gy/次，5次/周，對(duì)于短徑≥1 cm的淋巴結(jié)加量至60～66 Gy。腔內(nèi)后裝放療方法與觀察組相同，A點(diǎn)單次劑量為6 Gy，總劑量為36 Gy/6 f。經(jīng)過(guò)外照射與后裝放療使得A點(diǎn)的劑量達(dá)84～90 Gy。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組近期療效、毒副作用及隨訪2年的局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、無(wú)疾病進(jìn)展生存率及總生存率。①按照實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）評(píng)價(jià)臨床療效[6]，完全緩解（CR）：所有目標(biāo)病灶均消失，至少維持4周；部分緩解（PR）：基線病灶的長(zhǎng)徑總和縮小≥30%，至少維持4周；疾病進(jìn)展（PD）：基線病灶長(zhǎng)徑總合增加≥20%，或出現(xiàn)新病灶；疾病穩(wěn)定（SD）：縮小未達(dá)到PR或增加未達(dá)到PD。以CR、PR之和作為近期總有效率。②按照RTOG急性放射性損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]，分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，級(jí)別越高，毒副作用越重，不良反應(yīng)的種類包括血象異常、消化道損傷及泌尿系統(tǒng)損傷。復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況針對(duì)患者的病理組織學(xué)檢查及影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行判斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效對(duì)比

對(duì)照組近期總有效率為92.50%，觀察組近期總有效率為95.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組毒副作用對(duì)比

觀察組血象異常、消化道損傷、泌尿系統(tǒng)損傷情況低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表2。endprint

2.3 兩組隨訪2年局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及生存情況對(duì)比

兩組隨訪2年局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、無(wú)疾病進(jìn)展生存率及總生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

以往臨床工作中針對(duì)中晚期宮頸癌患者采取的放療方法，往往通過(guò)對(duì)患者的子宮、宮頸、宮旁、淋巴引流區(qū)等部位進(jìn)行放射，從而發(fā)揮預(yù)防局部復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的目的。但大量資料證實(shí)，傳統(tǒng)放療方法的操作技術(shù)有限，且合并癥較多，已逐漸被三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)所取代[8]。結(jié)合以往研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)，三維適形放療通過(guò)對(duì)射線入射方向、形狀進(jìn)行精確的設(shè)計(jì)，對(duì)劑量分布給予有效的調(diào)整，使三維方向上照射野形狀與靶區(qū)一致，使腫瘤組織受到均勻足量照射，明顯降低了子宮周圍危及器官劑量[9-10]。而調(diào)強(qiáng)放療則是一種在三維適形放療技術(shù)上發(fā)展而來(lái)更先進(jìn)精確的體外三維立體照射技術(shù)，通過(guò)調(diào)整輸出劑量率使各個(gè)射野方向上照射野的形狀與靶區(qū)形狀保持高度一致性，最大限度提高腫瘤區(qū)域放療劑量，達(dá)到提高腫瘤局部控制率，降低復(fù)發(fā)率的目的，但存在一定的缺陷[11-13]。近年來(lái)，隨著研究的不斷深入，開(kāi)始將調(diào)強(qiáng)放療應(yīng)用于中晚期宮頸癌的治療過(guò)程中，此種放療技術(shù)相比于三維適形放療技術(shù)，具有更加突出的平均射野內(nèi)劑量，提高劑量梯度的特點(diǎn)，進(jìn)一步降低了子宮周圍臨近直腸以及膀胱等器官與組織的劑量，從而有效降低因受照劑量過(guò)高引起的毒副作用，提高了治療的安全性[14-15]。另外，有研究報(bào)道指出，調(diào)強(qiáng)放療還可降低同步化療期間所引起的急性骨髓抑制等反應(yīng)，該項(xiàng)治療方法作為一種新型的治療技術(shù)，不僅能夠減少對(duì)周圍組織帶來(lái)的危害，同時(shí)更能夠減輕因放療帶來(lái)的各種反應(yīng)及并發(fā)癥[16-17]。

在本次研究中，我院針對(duì)收治的80例中晚期宮頸癌患者展開(kāi)研究，分別給予調(diào)強(qiáng)放療與三維適形放療，并均給予了腔內(nèi)后裝放療以及同步化療，不但增強(qiáng)了腫瘤細(xì)胞的放射敏感性，還有助于對(duì)微小病灶的清除，同時(shí)也可避免宮頸癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組相比，近期總有效率、隨訪2年局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、無(wú)疾病進(jìn)展生存率及總生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。結(jié)果提示，兩種治療方法效果相當(dāng)。但對(duì)比毒副作用時(shí)可見(jiàn)，觀察組血象異常、消化道損傷及泌尿系統(tǒng)損傷發(fā)生比例低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。結(jié)果提示，調(diào)強(qiáng)放療相比于三維適形放療能夠明顯降低毒副作用的發(fā)生率，且發(fā)生程度較輕，患者的耐受性更好，不僅減少了對(duì)正常組織的照射劑量，同時(shí)也提高了對(duì)陽(yáng)性淋巴結(jié)的控制率，使得腫瘤的局部復(fù)發(fā)得到有效控制，與既往研究報(bào)道基本一致[18-19]。值得注意的是，若單純的給予外照射，一旦出現(xiàn)劑量過(guò)大或靶區(qū)位置變化的情況，則可能對(duì)治療結(jié)果造成影響，這就需要臨床醫(yī)生對(duì)宮頸癌的分期、病理組織分型、腫瘤體積與位置等多種因素進(jìn)行判斷，從而制訂更加完美的診療計(jì)劃[20]。

綜上所述，調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合腔內(nèi)后裝放療治療中晚期宮頸癌與三維適形放療聯(lián)合腔內(nèi)后裝放療的效果無(wú)明顯差異，但毒副作用發(fā)生率更低，安全性較高，可通過(guò)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以獲得更加精確的結(jié)論，從而更好提高患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2017-06-07 本文編輯：李岳澤）endprint