糖尿病慢性腎臟病早期患者繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的影響因素分析

楊清柏++紀國新++陳志忠++黃玉平++陳紅+張慧敏

[摘要] 目的 分析糖尿病慢性腎臟病（CKD）早期患者繼發性甲狀旁腺功能亢進（SHPTH）的影響因素，為臨床工作提供理論依據。 方法 回顧性分析2012年7月～2014年7月于解放軍第九五醫院腎臟內科住院糖尿病CKD早期患者的臨床資料，依據是否合并SHPTH分為合并SHPTH組和非合并SHPTH組。對兩組患者的一般情況進行分析，同時以SHPTH為因變量進行影響糖尿病CKD患者SHPTH的多因素回歸分析。 結果 所有納入患者共481例。合并SHPTH組214例（44.49%），非合并SHPTH組267例（55.51%）。兩組高血壓、高脂血癥、血磷、25-羥維生素D（25-OH-VitD）、尿微量白蛋白、糖化血紅蛋白（HbA1c）比較，差異有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。多因素分析顯示，高血壓、高脂血癥、高血磷、低25-OH-VitD、高尿微量白蛋白、高HbA1c與SHPTH的發生有一定關系（P < 0.05）。 結論 糖尿病腎病患者是否并發SHPTH受多種因素的影響，可通過降低患者血壓、血脂、血磷、尿微量白蛋白、HbA1c水平，提高25-OH-VitD來改善患者的預后。

[關鍵詞] 慢性腎臟病；繼發性甲狀旁腺功能亢進；糖尿病；高血壓

[中圖分類號] R692 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）10（b）-0125-04

Influence factors analysis on secondary hyperparathyroidism in early stage patients with diabetic CKD

YANG Qingbai JI Guoxin▲ CHEN Zhizhong HUANG Yuping CHEN Hong ZHANG Huimin

95th Hospital of PLA， Fujian Province， Putian 351100， China

[Abstract] Objective To analyze the influence factors on secondary hyperparathyroidism （SHPTH） in early stage patients with diabetic CKD， as to provide theoretical basis for clinical work. Methods All data of early stage patients admitted to 95th Hospital of PLA from July 2012 to July 2014 were retrospectively analyzed， and all patients were divided into combined with SHPTH group and not combined with SHPTH group according to whether the merger of SHPTH. General situation of two groups were analyzed， and at the same time， SHPTH was chosen as the dependent variable to analyze the multiple factors regression for patients with diabetic CKD. Results 481 patients were studied， in which， 214 cases （44.49%） was combined with SHPTH， 267 cases （55.51%） were not combined with SHPTH. The levels of hypertension， hyperlipidemia， serum phosphorus， 25-OH-VitD， urinary albumin and HbA1c between two groups were compared， with statistically significant differences （P < 0.05 or P < 0.01）. Multivariate analysis showed that hypertension， hyperlipidemia， hyperphosphatemia， low 25-OH-VitD， high urinary microalbumin， high HbA1c and SHPTH had a certain relationship （P < 0.05）. Conclusion Diabetic CKD patients whether combined with SHPTH is influenced by many factors， it can through reduce the patients' blood pressure， blood lipid， blood phosphorus， urine trace albumin， HbA1c level， improve 25-OH-VitD to improve the prognosis of patients.

[Key words] Chronic kidney disease； Secondary hyperparathyroidism； Diabetes millitus； Hypertension

慢性腎臟病（CKD）患者腎功能往往在數月或數年內逐漸喪失，依據NFK-K/DOQI標準，其在老年人群中患病率呈平穩上升趨勢[1-3]。在眾多病因中，糖尿病占據了很大比例，被認為是導致終末期腎病的主要原因之一[4]。繼發性甲狀旁腺功能亢進（SHPTH）是CKD患者的常見并發癥，為體內低血鈣的一種代償機制，以1，25-羥維生素D3缺乏、鈣磷代謝紊亂、高甲狀旁腺激素（iPTH）血癥、甲狀旁腺增生為主要特征[5]。在CKD進程早期時SHPTH即已經發生，是導致CKD患者心血管事件死亡率增加的一個重要獨立危險因素。SHPTH的患病率與相關代謝組分是否具有差異目前仍不知曉。因此對糖尿病合并SHPTH的危險因素進行深入研究有助于我們早期診斷和治療CKD。基于此背景，本研究通過回顧性分析解放軍第九五醫院（以下簡稱“我院”）腎臟內科住院早期患者的臨床資料，探討糖尿病患者在合并與非合并SHPTH中的發生率及其相關指標的影響，以期指導臨床診治。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年7月～2014年7月于我院腎臟內科住院糖尿病CKD早期患者481例，依據是否伴為SHPTH分為合并SHPTH組和非合并SHPTH組。

1.2 納入標準

①年齡60～85歲，原發病較為穩定；②患者伴有慢性腎功能不全；③符合CKD的診斷標準，且腎小球濾過率（GFR）45～59 mL/min，持續>90 d，無蛋白尿；④無特殊藥物過敏史；⑤簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①腎病綜合征、腎小管酸中毒、多發性骨髓瘤、原發性甲狀旁腺功能亢進癥及應用糖皮質激素所致骨病者。②活動性感染及相關傳染病、消化性潰瘍。③嚴重心腦血管疾病及精神疾病。④出現短時間內血肌酐急劇升高者。⑤手術、創傷患者。⑥不遵醫囑自行停藥或不堅持用藥者。

1.4 診斷標準

CKD早期：符合CKD2002年美國腎臟病基金會（NKF）組織編寫的《慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南》（K/DOQI）所制訂的CKD分期標準[6]。

糖尿病腎病的診斷根據《糖尿病腎病防治專家共識》（2014年版），符合以下3項之一可以診斷糖尿病腎病：①大量白蛋白尿；②糖尿病視網膜病變伴任何一期CKD；③在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病中出現微量白蛋白尿。

高血壓的診斷依據2010年中國高血壓防治指南[7]進行診斷，患者既往有高血壓病史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90 mmHg，也診斷為高血壓。

血脂紊亂診斷標準：以2007年中國成人血脂異常指南[8]確定血脂紊亂，具體界定為總膽固醇≥5.72 mmol/L，三酰甘油≥1.70 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥3.64 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）<0.91 mmol/L。

SHPTH診斷：患者有明顯的iPTH水平升高，并伴有低血鈣、低尿鈣、高血磷[9]。

1.5 方法

收集所有研究對象的基本信息、就診年齡及化驗結果，包括血磷、血鈣、肌酐、糖化血紅蛋白（HbA1c）、iPTH及合并高血脂、高血壓狀況等，對影響糖尿病CKD早期患者SHPTH的因素行回歸分析。

1.6 統計學方法

采用Excel 2007和SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，期望值<5者應用連續性校正公式，相關性采用多因素回歸分析，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 糖尿病CKD早期患者的一般情況分析

所有納入的481例糖尿病CKD早期患者，其中男224例，女256例。合并SHPTH組214例（44.49%），非合并SHPTH組267例（55.51%）。兩組患者性別、年齡、iPTH、血鈣、肌酐、膽固醇等指標比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；兩組患者高血壓、高脂血癥、血磷、25-羥維生素D（25-OH-VitD）、尿微量白蛋白、HbA1c比較，差異有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表1。

2.2 影響糖尿病CKD早期患者SHPTH的多因素回歸分析

以出現SHPTH為因變量，高血壓、高脂血癥、血磷、25-OH-VitD、尿微量白蛋白、HbA1c為自變量，對其建立多因素回歸分析模型，結果顯示患者的高血壓、高脂血癥、高血磷、低25-OH-VitD、高尿微量白蛋白、高HbA1c與SHPTH的發生有一定關系（P < 0.05）。見表2。

3 討論

SHPTH是CKD患者常見的并發癥，在CKD早期即可出現并貫穿于腎功能持續下降的疾病進程中，SHPTH可導致高磷、低鈣、高PTH血癥，引起軟組織鈣化，累及肺臟、心臟、心血管等重要臟器，是導致終末期腎臟病心血管事件死亡率增加的一個重要因素[5]。本研究顯示，有44.49%的糖尿病CKD早期患者發生SHPTH，發生率較高。西班牙的一項研究也調查了1129例CKD患者（其中461例為糖尿病腎病），該研究顯示CKD3期患者SHPTH的發生率為71.3%，CKD4期為79.7%[10]。提示臨床上在CKD早期即應該對患者進行血PTH檢測，以便早期診斷及處理SHPTH。

本研究對糖尿病CKD早期患者中合并SHPTH的疾病風險因素進行了分析探討，結果得出，合并SHPTH組心血管危險因素高血壓、高脂血癥的發生率顯著高于非合并SHPTH組。眾所周知，高血壓在2型糖尿病患者腎病的發生發展中起重要作用，與之類似，高脂血癥（低HDL為主要特征）也是2型糖尿病腎病發生發展的一個獨立危險因素。兩組中另一顯著差異是尿白蛋白水平，在糖尿病腎病伴SHPTH組顯著高于非合并SHPTH組。臨床上，白蛋白尿往往被認為是2型糖尿病患者腎臟損傷的標志物，隨訪性研究也得出，尿白蛋白水平升高與腎功能下降速率呈獨立相關關系[11]。本研究中也可以得出，尿白蛋白水平可能是反映腎功能的一個指標，尿白蛋白水平越高，合并SHPTH的可能性越大。

就鈣磷代謝方面而言，本研究中兩組血鈣未見顯著性差異，合并SHPTH組血磷高于非合并SHPTH組，25-OH-VitD低于非合并SHPTH組。有研究發現，糖尿病患者25-OH-VitD缺乏比較常見[12-13]。既往認為25-OH-VitD缺乏與鈣磷代謝及骨骼礦化相關，但是最近研究顯示，25-OH-VitD缺乏可能在一些慢性疾病（例如糖尿病、心血管疾病）的發生發展中起到一定作用[14-15]。尚有研究對2型糖尿病患者25-OH-VitD水平與一些病理生理及代謝參數之間關系進行研究，得出25-OH-VitD水平與胰島素敏感性及糖耐量存在一定關系[16-17]。最近一項研究顯示，糖尿病患者25-OH-VitD水平與腎病發生發展相關[18-21]。這也提示早期VitD及其類似物治療是很有必要的。endprint

本研究以合并SHPTH為因變量，對其相關性進行多因素回歸分析，結果顯示，患者的高血壓、高脂血癥、高血磷、低25-OH-VitD、高尿微量白蛋白、高HbA1c與SHPTH的發生有一定關系。CKD早期腎小球濾過率降低導致磷潴留，磷潴留引起血磷一過性增高，導致血清鈣離子水平降低，從而刺激甲狀旁腺分泌更多的PTH，即SHPTH。不過，近來有研究對此提出質疑，該研究認為高PTH與血鈣及血磷均無顯著相關關系[22]。遺憾的是，本研究并未對此進行分析探討，我們需要更深層次的研究來進一步闡述上述關系。

本研究尚具有一定的局限性。首先，研究性質為橫斷面研究，因此難以得出因果關系，降低了論證強度；其次，未統計分析血壓、體重指數以及三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平，這可能會對研究結論造成一定影響；最后，我們未統計每種藥物的應用劑量，因此難以得出究竟何種藥物、何劑量對CKD治療更優。

可見，糖尿病CKD早期患者是否并發SHPTH受多種因素的影響，其中高血壓、高脂血癥、高血磷、低25-OH-VitD、高尿微量白蛋白、高HbA1c可能是該組患者合并SHPTH的危險因素。

[參考文獻]

[1] National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease：evaluation，classification，and stratification [J]. Am J Kidney Dis，2002，39（2 Suppl 1）：S1-S266.

[2] 楊瑩.阿托伐他汀對慢性腎臟病患者腎功能的影響[J].中國當代醫藥，2015，22（32）：139-141.

[3] 陳左平.利拉魯肽治療2型糖尿病合并輕中度慢性腎臟病的有效性和安全性分析[J].中國當代醫藥，2016，23（30）：131-133.

[4] Collins AJ，Foley RN，Herzog C，et al. US renal data system 2010 annual data report [J]. Am J Kidney Dis，2011， 57（Suppl 1）：e1-e526.

[5] 王海燕.腎臟病學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2008：1919-1931.

[6] 國家腎臟基金會.慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南[M].王梅，王海燕，譯.北京：人民衛生出版社，2003：130.

[7] 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志，2011，19：701-744.

[8] 中國成人血脂異常防治指南修訂聯合委員會.中國成人血脂異常防治指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（5）：390-341.

[9] Martinez-Castelao A，Gorriz JL，Portoles JM，et al. Baseline characteristics of patients with chronic kidney disease stage 3 and stage 4 in Spain：the MERENA observational cohort study [J]. BMC Nephrol，2011，12（1）：53.

[10] 施俊義.繼發性甲狀旁腺功能亢進的診斷與治療[J].中國實用外科雜志，2008，28（3）：185-186.

[11] Grodin JL，Lala A，Stevens SR，et al. Clinical implications of serum albumin levels in acute heart failure：insights from dose-AHF and rose-AHF [J]. J Card Fail，2016，22（11）：884-890.

[12] Mawxwell CS，Wood R. Update on vitamin D and type 2 diabetes [J]. Nutr Rev，2011，69（5）：291-295.

[13] Gagnon C，Lu ZX，Magliano DJ，et al. Serum 25-hydroxyvitamin D，calcium intake and risk of type 2 diabetes after 5 years：results from a national population-based prospective study（the Australian diabetes，obesity and lifestyle study） [J]. Diabetes Care，2011，34（5）：1133-1138.

[14] Gradillas-García A，？譧lvarez J，Rubio JA，et al. Relationship between vitamin D deficiency and metabolic syndrome in adult population of the Community of Madrid [J]. Endocrinol Nutr，2015，62（4）：180-187.

[15] Kositsawat J，Freeman VL，Gerber BS，et al. Association of A1C levels with vitamin D status in U.S. adults：data from the National Health and Nutrition Examination Surgery [J]. Diabetes Care，2010，33（6）：1236-1238.endprint

[16] Uluogullari CA，Balkan F，Caner S，et al. The relationship between microvascular complications and vitamin D deficiency in type 2 diabetes mellitus [J]. BMC Endocr Disord，2015，15（29）：33.

[17] Tufan AN，Soyluk O，Tufan F. True vitamin D deficiency with secondary hyperparathyroidism [J]. J Rheumatol，2016， 43（11）：2078.

[18] Levin A，Bakris GL，Molitch M，et al. Prevalence of abnormal serum vitamin D，PTH，calcium and phosphorus in patients with chronic kidney disease：results of the study to evaluate early kidney disease [J]. Kid Intern，2007，71（1）：31-38.

[19] Baldane S，Ipekci SH，Evcen R，et al. A case of hypercalcaemic crisis secondary to coexistence of primary hyperparathyroidism and Graves' disease [J]. Endocr Regul，2016，50（4）：225-228.

[20] Chanchlani R，Ackerman S，Piva E，et al. Intraperitoneal calcitriol for treatment of severe hyperparathyroidism in children with chronic kidney disease：a therapy forgotten [J]. Perit Dial Int，2016，36（6）：688-690.

[21] ■iprová H，Sou■ek M，Fry■ák Z，et al. Symptomatic and asymptomatic primary hyperparathyroidism in outpatient care-current issues [J]. Vnitr Lek，2016，62（10）：775-780.

[22] Fernandes S，Almeida P，Melo-Gomes J，et al. Brown tumors in secondary hyperparathyroidism in a patient with lupus nephritis [J]. J Clin Rheumatol，2016，22（8）：438-439.

（收稿日期：2017-02-21 本文編輯：李亞聰）endprint