不同溶栓途徑在急性下肢深靜脈血栓形成中的應用評價

張青云+丁萌++陳磊++高建國++張弘+楊植

[摘要] 目的 探討不同溶栓途徑治療急性下肢深靜脈血栓形成（DVT）的臨床效果。方法 選取承德醫學院附屬醫院血管外科2013年1月～2016年1月收治的60例急性下肢DVT患者，按照隨機數字表法分為三組，每組20例。經健側股靜脈置管逆行溶栓為A組，經患側腘靜脈置管順行溶栓為B組，經患側足部靜脈溶栓為C組，比較各組近期和遠期療效。 結果 各組治療后健、患肢周徑差均較治療前減小，差異有高度統計學意義（P < 0.01）；A、B組治療后健、患肢周徑差均小于C組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。各組治療后血栓評分均低于治療前，差異有統計學意義（P < 0.05）；A、B組治療后血栓評分均低于C組，差異有統計學意義（P < 0.05）；A、B組患肢靜脈再通率均高于C組，差異有統計學意義（P < 0.05）。隨訪1年，各組間深靜脈瓣膜保存率比較差異有統計學意義（P < 0.05）。A、B組Villalta評分及PTS發生率均明顯低于C組（P < 0.01），A、B組組間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 置管溶栓可有效治療急性DVT，在采用不同的溶栓途徑中，經患側腘靜脈順行置管的途徑更為安全有效。

[關鍵詞] 急性下肢深靜脈血栓；導管接觸溶栓；途徑；療效

[中圖分類號] R654 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）10（b）-0111-04

Application evaluation of different approaches for catheter-directed thrombolysis in acute lower-extremity deep venous thrombosis

ZHANG Qingyun1 DING Meng2 CHEN Lei1 GAO Jianguo1 ZHANG Hong1 YANG Zhi1

1.Department of Vascular Surgery， Affiliated Hospital of Chengde Medical College， Hebei Province， Chengde 067000， China； 2.Department of Laboratory， Affiliated Hospital of Chengde Medical College， Hebei Province， Chengde 067000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of different approaches for catheter-directed thrombolysis （CDT） in the treatment of acute lower-extremity deep venous thrombosis （DVT）. Methods Sixty patients with acute lower-extremity DVT admitted to the Vascular Surgery Department of Affiliated Hospital of Chengde Medical College from January 2013 to January 2016 were selected. All patients were divided into three groups according to the random number table method， each group of 20 cases. The retrograde thrombolysis of the contralateral femoral vein was group A， arranged thrombolysis by ipsilateral popliteal vein was group B， stomach thrombolysis by ipsilateral foot vein was group C. Recent and long-term efficacy of each group was compared. Results After treatment， circumference differences between uninjured limb and injured limb in two groups were less than before treatment， the differences were statistically significant （P < 0.01）. After treatment， circumference differences between uninjured limb and injured limb in group A and B were less than those in group C， the differences were statistically significant （P < 0.01）. After treatment， thrombosis score of each group was lower than before treatment， the difference was statistically significant （P < 0.05）. After treatment， thrombosis scores in group A and B were lower than those in group C， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The recanalization rates of injured limb in group A and B were higher than those in group C， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Follow up for 1 year， there were significant differences in preservation rate of deep venous valve in each group （P < 0.05）. The incidence of Villalta and PTS in group A and B were significantly lower than those in group C （P < 0.01）， there was no significant difference between group A and group B （P > 0.05）. Conclusion CDT is an effective method to manage acute DVT. In the three routes tested， lateral popliteal vein route is more safe and effective.endprint

[Key words] Acute lower-extremity deep vein thrombosis； Catheter-directed thrombolysis； Pathway； Efficacy

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）患者早期如得不到及時正確處理，肢體腫脹的同時易并發致命性肺栓塞，后期易出現下肢DVT后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS），嚴重影響患者的生活質量[1]。近年來，隨著微創血管治療技術的發展，對急性DVT患者采用不同途徑的導管接觸性溶栓技術（catheter-directed thrombolysis，CDT），得到了日益廣泛應用并取得了一定的療效。本研究主要探討不同溶栓途徑治療急性下肢DVT的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取承德醫學院附屬醫院血管外科2013年1月～2016年1月收治的60例患者，男32例，女28例，平均年齡（41.23±1.61）歲，所有患者入院前均經下肢靜脈多普勒或靜脈造影檢查確診為單側DVT（中央型或混合型）。發病時間≤7 d且無抗凝、溶栓禁忌。其中左下肢38例，右下肢22例。中央型44例，混合型16例。主要臨床表現：肢體腫脹疼痛、皮溫及肌肉張力高，無呼吸困難。所有患者入院后采用隨機數字表法分為三組，每組20例。A組為逆行溶栓組；B組為順行溶栓組；C組為外周溶栓組，各組間一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 下腔靜脈濾器置入（inferior vena cava filter，IVCF）與取出 所有置管溶栓組患者均于置管前，經健側肢體行IVCF；外周靜脈溶栓組中，根據患者意愿行可回收型IVCF。術中造影定位右腎靜脈開口水平位置釋放濾器，頂端距離右腎靜脈開口下方0.5～1.0 cm。當患者溶栓結束，造影顯示血栓穩定或完全消失，根據患者意愿行可回收濾器取出術。

1.2.2 溶栓抗凝處理 逆行置管溶栓組在濾器置入后，導管“翻山”進入患側髂總靜脈內，溶栓導管逆行至遠端正常靜脈管腔；順行置管溶栓組術前患側腘靜脈超聲定位，濾器置入后，更改為俯臥位，經腘靜脈將溶栓導管順行通過患側靜脈血栓形成處至近心端下腔靜脈內；外周靜脈溶栓組中，經患肢足背靜脈穿刺留著套管針，踝部扎止血帶。三組均于術中經導管或套管針造影評估血栓范圍，術后繼續抗凝并經溶栓導管持續溶栓處理，注意監測凝血時間及造影復查，當血栓溶解無進展或纖維蛋白原<1 g/L時終止溶栓。所有患者出院后繼續口服華法林規律正規抗凝3～6個月。下腔靜脈濾器未取出者或髂靜脈支架置入者，終身抗凝處理。

1.2.3 近期療效觀察 所有患者溶栓結束后測量健、患肢周徑差，經導管或外周靜脈留置針造影觀察靜脈通暢情況，肺栓塞發生情況等評估近期療效。靜脈血栓評估標準[2]：患肢深靜脈分為6段并設不同分值，每段血管分數相加即為總的血栓評分。患肢靜脈再通率=（溶栓前血栓評分-溶栓后血栓評分）/溶栓前血栓評分×100%。

1.2.4 遠期療效隨訪 術后所有患者患肢穿彈力襪，隨訪12個月。彩色多普勒超聲檢查瓣膜的保存及功能情況，根據患肢癥狀、體征等情況進行Villalta評分，對遠期PTS的發生情況進行評估。Villalta評分[3]是通過對患者5個癥狀和6個重要臨床體征進行的總和及評分，當總評分≥5分或出現潰瘍者，可診斷為PTS；當病程<3個月或上述評分總和<5分時均不診斷PTS。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用符號秩和Wilcoxon檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者治療前后健、患肢周徑差比較

各組治療后健、患肢周徑差均較治療前減小，差異有高度統計學意義（P < 0.01）；A、B組治療后健、患肢周徑差均小于C組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表2。

2.2 三組患者治療前后血栓評分及患肢靜脈再通率比較

各組治療后血栓評分均低于治療前，差異有統計學意義（P < 0.05）；A、B組治療后血栓評分均低于C組，差異有統計學意義（P < 0.05）；A、B組患肢靜脈再通率均高于C組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。治療過程中，A組1例患者出現置管溶栓處血腫，局部適當加壓包扎后好轉。B組1例患者溶栓后造影發現左側髂靜脈狹窄，術中置入支架。C組1例患者出現肉眼血尿，停止溶栓藥物后好轉，另外1例患者出現肺栓塞，行IVCF并繼續抗凝溶栓處理后逐漸好轉。

2.3 濾器的置入與回收

A、B兩組40例患者均成功行IVCF，C組根據患者意愿及后期出現肺栓塞再次行IVCF患者，共有15例患者成功行IVCF，術中無并發癥出現，治療后所有置入濾器除并發肺栓塞1例患者未行取出外，其余54例濾器置入患者當病情穩定后均成功取出，2例患者濾器取出時發現濾器局部血栓附著，給予繼續溶栓處理，血栓消失后取出。1例患者濾器尾端傾斜貼壁，經置入導管輔助成功回收。

2.4 深靜脈瓣膜保存率及功能

患者經彩色多普勒超聲檢查瓣膜的保存情況及功能，各組深靜脈瓣膜保存率分別為A組（66.31±9.91）%，B組（75.42±10.83）%，C組（89.42±8.21）%，各組之間比較差異有高度統計學意義（P < 0.01）。其中A、B組瓣膜功能較好，輕度反流，C組深靜脈瓣膜功能不全較重，反流較為明顯。

2.5 Villalta總評分及PTS發生率endprint

全部患者出院后繼續抗凝3～6個月并完成隨訪1年。無PE及DVT復發。各組Villalta總評分及PTS的發生率分別為A組（3.61±3.23）分，15.44%；B組（3.52±2.92）分，14.39%；C組（5.12±2.24）分，38.53%。A、B組Villalta總評分及PTS的發生率明顯低于C組（P < 0.01），A、B組組間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。

3 討論

急性下肢DVT治療的及時性、合理性與患者的預后密切相關[4]。國內外多數學者認為，對于急性期中央型或混合型DVT患者，在抗凝治療的同時，如能得到積極的溶栓處理，可有效降低PTS的發生率，與單純抗凝治療相比優勢明顯[5]。目前，主要溶栓方法有CDT和外周靜脈系統溶栓兩種。國際指南提示，相對于外周靜脈溶栓治療血栓完全溶解率較低的缺陷，CDT將溶栓導管置于血栓閉塞段靜脈，通過血栓內部溶栓導管的持續泵入藥物，顯著減少藥物劑量和縮短溶栓治療時間，出血風險較外周靜脈系統溶栓明顯降低了1/3，減少PTS的發生[6-9]。經典的經靜脈CDT途徑中存在多種入路方法，但對于急性中央型或混合型DVT患者，究竟采用那種途徑CDT的臨床療效更具有優勢，迄今尚未有確切統計數字和定論[10-12]。

本研究通過對逆行置管溶栓及順行置管溶栓的分組前瞻性研究分析顯示，與外周靜脈溶栓相比，近期患者的肢體腫脹消退程度明顯，臨床起效時間明顯縮短，不同置管方式間比較無明顯差異。溶栓后造影可見，置管溶栓組中，血栓消融迅速，靜脈再通率較高[13]，不同置管方式之間比較無明顯差異，由于置管溶栓的高效性和靶向性，大大縮短了尿激酶溶栓的起效時間和減少了應用劑量，結合溶栓過程中對于凝血常規指標、血小板等指標的嚴密監測，從而降低了溶栓出血的風險[14-15]，本研究中，逆行置管組出現穿刺處血腫1例考慮為濾器置入后，更換“翻山”導鞘較粗所致。外周溶栓組中1例患者出現肉眼血尿，經停止溶栓藥物后好轉。

對于急性DVT患者溶栓過程中的IVCF與否仍然是國際上爭論的焦點[16]。本研究中，考慮介入操作或溶栓過程中，機械觸碰及血栓消融物理力學因素可能導致血栓脫落風險，均向患者建議放置可回收濾器并于血栓穩定或消融后取出，明顯減少了醫源性因素導致的肺栓塞發生，同時也要注意，濾器的置入及再次取出明顯增加了患者的治療費用及手術風險。在治療過程中，1例外周溶栓組患者出現胸悶憋氣感，經肺動脈造影考慮存在肺栓塞，給予IVCF并繼續抗凝溶栓處理后逐漸好轉。1例患者靜脈濾器取出時出現貼壁造成取出困難。

研究中外周靜脈溶栓的靜脈瓣膜保存率明顯高于置管溶栓組，但因血栓溶解緩慢，血栓機化導致下肢靜脈瓣膜功能不全明顯，反流程度較重，發生PTS的概率較高[17]。而置管溶栓組可迅速消融血栓，避免靜脈血栓機化導致的瓣膜功能不全。其中，逆行置管溶栓組中，因與濾器置入采用共同通路，故僅需一個穿刺點，但由于導絲導管的逆血流機械操作導致靜脈瓣膜破壞較重，同時對于混合型DVT患者，溶栓導管常難以達到血栓遠心端，從而遺留腘靜脈及以下靜脈血栓，與順行置管溶栓組相比，靜脈瓣膜保存率低，差異有顯著性。而經腘靜脈途徑的順行CDT，因腘靜脈血管變異較少，并且順血流方向，介入操作的應力好，術中能夠較為順利地將溶栓導管通過血栓閉塞段進入近心端下腔靜脈內，快速消融血栓。同時順血流方向的操作最大限度地保存靜脈瓣膜[18-20]，雖然近期隨訪PTS的發生率與逆行溶栓組相比無明顯差異，但相信隨著時間的延長，功能保存良好的瓣膜將成為后期降低患者發生PTS發生率、提高患者生活質量的重要保障。

總之，對于急性中央型及混合型DVT患者，經患側腘靜脈順行插管溶栓，能夠迅速消融血栓，改善癥狀并保護靜脈瓣膜，降低PTS發生率，安全有效，值得推薦。

[參考文獻]

[1] Vedantham S. Interventional therapy for venous thromboe？鄄mbolism [J]. J Thromb Haemost，2015，29（1）：S245-S251.

[2] Porter JM，Moneta GL. Reporting standards in venous disease：an update. International Consensus Committee on Chronic Venous Disease [J]. J Vasc Surg，1995，21（4）：635-645.

[3] 張皓.下肢深靜脈血栓形成后綜合征的治療策略[J/CD].中國血管外科雜志：電子版，2015，7（1）：7-8.

[4] 符偉國，王利新.圍手術期靜脈血栓栓塞疾病診治爭議與共識[J].中國實用外科雜志，2015，35（1）：66-68.

[5] Sharifi M，Freeman W，Bay C，et al. Low incidence of post-thrombotic syndrome in patients treated with new oral anticoagulants and percutaneous endovenous interven？鄄tion for lower extremity deep venous thrombosis [J]. Vasc Med，2015，20（2）：112-116.

[6] Kristiansen A，Brandt L，Agoritsas T，et al. Applying new strategies for the national adaptation，updating，and dissemination of trustworthy guidelines：results from the Norwegian adaptation of the Antithrombotic Therapy and the Prevention of Thrombosis，9th Ed：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guide？鄄lines [J]. Chest，2014，146（3）：735-761.endprint

[7] Enden T，Haig Y，Klow NE，et al. Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus stan？鄄dard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis（the CaVenT study）：a randomised controlled trial [J]. Lancet，2012，379（9810）：31-38.

[8] Yoo R，Alomari AI，Shaikh R，et al. Catheter-directed thrombolysis in a child with bilateral renal artery graft thrombosis [J]. J Vasc Interv Radiol，2017，28（8）：1184-1188.

[9] Lee KA，Cha A，Kumar MH，et al. Catheter-directed，ultra？鄄sound-assisted thrombolysis is a safe and effective treat？鄄ment for pulmonary embolism，even in high-risk patients [J]. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord，2017，5（2）：165-170.

[10] 魏立春，侯培勇，李祺熠，等.急性下肢深靜脈血栓形成置管溶栓治療與血栓形成后綜合征的相關性研究[J].中國血管外科雜志：電子版，2016，8（4）：306-310.

[11] Kohi MP，Kohlbrenner R，Kolli KP，et al. Catheter directed interventions for acute deep vein thrombosis. [J]. Cardiovasc Diagn Ther，2016，6（6）：599-611.

[12] Zaghlool DS，Franz RW，Jenkins J. EkoSonic thrombolysis as a therapeutic adjunct in venous occlusive disease [J]. Int J Angiol，2016，25（4）：203-209.

[13] Du XL，Kong LS，Meng QY，et al. Safety and efficacy of low dosage of urokinase for catheter-directed thrombol？鄄ysis of deep venous thrombosis [J]. Chin Med J（Engl），2015，128（13）：1787-1792.

[14] 袁洪志，谷涌泉.下肢深靜脈血栓形成介入溶栓治療的療效[J].中國微創外科雜志，2016，16（3）：233-240.

[15] 張學民，張韜，張小明，等.下肢深靜脈血栓形成導管接觸溶栓與外周靜脈系統溶栓早期療效的對比研究[J].中國微創外科雜志，2016，16（3）：228-232.

[16] Myojo M，Takahashi M，Tanaka T，et al. Midterm follow-up after retrievable inferior vena cava filter placement in venous thromboembolism patients with or without malig？鄄nancy [J]. Clin Cardiol，2015，38（4）：216-221.

[17] de Wolf MA，Jalaie H，van Laanen JH，et al. Endophle？鄄bectomy of the common femoral vein and arteriovenous fistula creation as adjuncts to venous stenting for post-thrombotic [J]. Br J Surg，2017，104（6）：718-725.

[18] 余汁，樓新江，單平，等.下肢深靜脈血栓形成復發與Cockett綜合征相關性研究（附211例報告）[J].中國實用外科雜志，2015，35（5）：555.

[19] Mizuno A，Anzai H，Utsunomiya M，et al. Real clinical practice of catheter therapy for deep venous thrombosis：periprocedural and 6-month outcomes from the EDO registry [J]. Cardiovasc Interv Ther，2015，30（3）：251-259.

[20] Boersma D，Vink A，Moll FL，et al. Proof of concept evaluation of the sailvalve self-expanding deep venous valve system in a porcine model [J]. J Endovasc Ther，2017，24（3）：440-446.

（收稿日期：2017-07-24 本文編輯：李亞聰）endprint