基于德爾菲法慢性心力衰竭患者多元文化護理宣教方案構建

吳穎穎+岳愛學+何佳倩++陳舒嵐+徐蘋++蔣維++顧宏銘

[摘要] 目的 運用德爾菲法構建慢性心力衰竭患者多元文化護理宣教方案。 方法 采用文獻資料法、訪談法及住院患者預調查，構建出老年慢性心力衰竭患者多元文化護理宣教的框架內容，遴選行業內知名專家開展兩輪專家咨詢。 結果 咨詢專家積極系數為100%，專家權威程度0.895（>0.7），確定的慢性心力衰竭多元文化護理宣教方案指標體系有10個一級指標、29個二級指標、117個三級指標。 結論 本研究可以為慢性心力衰竭患者實施個性化的與其文化相一致的護理宣教提供依據和參考。

[關鍵詞] 德爾菲法；慢性心力衰竭；多元文化護理；護理宣教

[中圖分類號] R541 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）10（b）-0115-06

The establishment of multicultural nursing education scheme in patients with chronic heart failure based on Delphi method

WU Yingying1 YUE Aixue1 HE Jiaqian1▲ CHEN Shulan2 XU Ping1 JIANG Wei1 GU Hongming1

1.East Hospital Affiliated to Tongji University， Shanghai 200123， China； 2.Pudong New District Gaohang Community Health Service Center of Shanghai City， Shanghai 201208， China

[Abstract] Objective To establish a multicultural nursing education scheme for patients with chronic heart failure by applying Delphi method. Methods By using the method of literature information， interview and inpatient pre-survey， multicultural nursing missionary framework was established for senile patients with chronic heart failure. Two rounds of consultation were conducted by well-known experts in the industry. Results The expert positive coefficient was 100%， and the degree of specialist authority was 0.895 （>0.7）. The final definition of multicultural care scheme include 10 first-class indexes， 29 second-class indexes and 117 third-class indexes. Conclusion This study can be applied in patients with chronic heart failure to implement individualized nursing education.

[Key words] Delphi method； Chronic heart failure； Multicultural nursing； Nursing education

慢性心力衰竭（CHF）是一種漸進性致殘和致命綜合征，因其高發病率、高住院率、高病死率，而有“三高”之稱[1-4]，近年來隨著社會人口老齡化，我國心力衰竭患者正在逐年增加，目前大約有400萬患者，其發病率高為0.9%[5]。研究表明，CHF的發生與生活方式密切相關[1，6-7]，護理宣教是促進CHF患者建立良好生活方式的重要途徑[8-18]，然而相關研究證實，患者宗教信仰及其他文化背景因素對護理宣教具有直接影響[9-11，19]。雖然目前的護理宣教方法取得了較大的效果[8-18]，但忽視了文化背景因素對護理宣教效果的影響[8-20]，在當今全球一體化進程加快及多元化社會的背景下，若能制訂一套指導護士面對具有不同文化背景的CHF患者時的護理宣教方案，則可以對CHF患者的護理宣教起到積極的促進作用。本研究基于德爾菲法，在Leninger多元文化護理理論指導下，根據2012年歐洲心臟病學學會（ESC）及2013年美國心臟協會（AHA）心力衰竭治療指南內容結合具有多元文化背景患者的需求，構建CHF患者多元文化護理宣教方案，旨在為CHF患者實施個性化的與其文化相一致的健康教育提供依據和參考。

1 資料與方法

1.1 成立課題管理小組

由從事多元文化臨床護理領域多年研究經驗的主任護理牽頭，組織副主任護師1人，心力衰竭專科護理及相關門急診專科主管護師共9人組成課題管理小組，針對CHF患者可能面臨的護理宣教內容及面臨的文化差異確定研究方向，構建宣教方案框架，設計行業內專家遴選方案，制訂專家咨詢表，發送函審材料，并整理統計專家咨詢結果，開展統計學分析，確定最終CHF多元文化護理宣教方案。

1.2 CHF患者多元文化護理宣教內容的初步確立

通過查閱大量文獻、半結構式訪談患者及臨床預調查，圍繞CHF患者涉及的常見可干預的宣教項目，梳理出10個一級條目，分別為A、低鹽低脂飲食管理宣教；B、限酒宣教；C、戒煙宣教；D、生活管理宣教（活動鍛煉與沐浴睡眠）；E、水腫管理宣教；F、服用藥物依從性宣教；G、日常主要監測指標依從性宣教（血壓、血糖的監測）；H、防控感染監測宣教；I、就診習慣宣教（定期復診）；J、常見焦慮或抑郁癥狀心理疏導宣教。并以此為核心設制了二級條目29個及三級條目114個，以此初步構建了CHF患者多元文化護理宣教方案的框架。endprint

1.3 應用德爾菲法進行宣教方案論證

1.3.1 設計專家咨詢表 包括三個部分，第一部分：說明本課題研究的意義及護理宣教內容條目框架的制訂依據，簡要說明德爾菲法的工作原理。第二部分：護理宣教條目評定表，包括填表說明、備選條目、評定標準及備注。護理宣教各級條目的相對重要性采用5級評分法，以條目設定的合理性程度為評分標準，按照非常適合、適合、一般、不適合、完全不適合進行評判，專家依據自身護理經驗認知進行評判。第三部分：專家情況調查表，該部分進行專家各自研究領域同行間認可度評判，以認定專家對該項目的影響度，涉及指標有受教育程度、職務或職稱、專業或專科、該領域從事工作經驗、對本課題研究項目熟悉程度及判斷依據等。

1.3.2 專家遴選標準 ①高級職稱，且有相關領域內具有學科水平居同行認可；②在各自工作領域工作時間長，近5年在相關專業國家級雜志發表論文5篇以上者；③愿意積極參與本次咨詢，配合度高且能保證參加全部函詢過程者。

在此標準基礎上，通過電話、信函、電郵、微信等方式聯系上海地區市管三甲醫院中從事醫護管理及教育領域的主任委員或副主任委員共計38名，經遴選其中17名專家確定參加本次專家咨詢研究。

1.3.3 咨詢專家 根據各咨詢專家能便捷獲得文件資料的要求，采用寄送文本信函或通過郵箱、QQ或微信發送電子版本文件。先將專家咨詢表發放，咨詢結束后進行問卷回收，對專家意見進行匯總整理、條目篩選，擬訂出下一輪咨詢表再次進行咨詢，最后進行匯總整理及條目的修訂，以各受咨詢專家一致性最佳條目形成宣教方案最終確定文件。

1.3.4 條目入選方法 條目的篩選依據為條目指標的重要性以及臨床實際的可操作性。一般情況下認為平均分>3.00分、變異系數（CV）<0.35是可接受的范圍，代表專家的意見集中程度高，協調程度好，咨詢結果較為可靠。

1.4 統計學方法

全部資料首先進行缺漏檢查及邏輯檢查，無誤后采用SPSS 13.0進行數據分析，描述性分析用頻數、構成比、均數、標準差等為指標，專家的參與度系數以咨詢表的回收率為指標，專家權威程度以Cr為指標。

2 結果

2.1 咨詢專家構成

參與咨詢的專家受教育程度：博士9人，碩士5人，本科3人；學科領域：臨床護理2名，臨床醫療7名，護理管理3名，護理教育4名，自然科學研究1名；職稱：正高級12人，副高級5人，工作年限均在15年以上。社會任職均在各領域內任主任委員或副主任委員。

2.2 專家的參與度

所有17名專家均參與全部兩輪咨詢，均對問卷進行了認真評估，給出專業性的具體意見和建議。本研究中兩次共發放咨詢表34份，回收34份，回收率為100%，即所有專家參與度達100%。

2.3 專家的權威程度

專家的權威程度判斷有兩個因素[21]，其一是咨詢專家對本課題研究項目做出評判的依據，用Ca表示，由理論分析、工作經驗、參考國內外相關資料、直覺選擇能力等構成，具體評判權重見表1。其二是專家對本研究涉及咨詢問題的熟悉程度，用Cs表示。權威程度為判斷系數和熟悉程度系數的算術平均值，計算公式如下：Cr=（Ca+Cs）/2。根據第一輪咨詢數據分析得出咨詢專家權威程度，其中判斷系數（Ca）為0.85，熟悉程度（Cs）為0.94，權威程度（Cr）為0.895。

2.4 CHF患者跨文化護理自我管理教育內容的條目納入情況

2.4.1 首輪咨詢各級條目重要性賦值情況 首輪函詢結果：一級條目重要性賦值均值為4.54～4.94，CV為0.07～0.16，無刪除條目。二級條目重要性賦值顯示各條目平均數≥4.05，CV<0.16。三級條目中重要性賦值為3.95～4.53，CV為0.12～0.21。按照專家專業性建議，對條目內容及相關項目名稱進行了調整。如將預防感染監測宣教條目精確到日常咳嗽咯痰監測宣教。見表2～4。

2.4.2 次輪咨詢有關條目的重要性賦值情況 第二輪專家咨詢后分析數據得出：一級條目重要性賦值均值為4.59～4.88，CV為0.05～0.14。二級條目重要性賦值均≥4.24，CV<0.14三級條目中重要性賦值為4.12～4.71，CV為0.09～0.21。共刪除條目數為0，修改條目13個，增加條目3個，初步確立跨文化護理宣教內容條目框架，包括一級條目10個，二級條目29個，三級條目117個。見表2～4。

3 討論

3.1 德爾菲法可作為日常護理宣教方案研究的基礎方法之一

德爾菲法又通過以匿名方式進行專家函詢收集專家意見并對其進行整理分析使專家意見趨于一致，從而對評價對象作出評價的一種定量與定性相結合的預測評價方法[21]，現已廣泛應用于護理研究中，該方法數據分析[22]主要用專家積極系數、變異系數、協調系數、權威程度來反映，可代表專業領域內同行間對護理同一問題護理方案的認可程度。

3.2 多元文化護理理論可應用于CHF患者的護理宣教中

3.2.1 多元文化護理納入CHF患者護理宣教 多元文化護理是指護士按照不同護理對象的世界觀、價值觀、宗教信仰、生活習慣等采取不同的護理方式，滿足不同文化背景下的健康護理需求的活動[23]。國內外多元文化護理理論在其他疾病的護理宣教中起到了良好的效果，而應用于CHF患者護理宣教中的相關研究卻鮮見報道；由于CHF患者治療困難，且易受宗教信仰、意志力、家庭支持等文化因素等影響，本研究創新性將多元文化護理理論應用于CHF患者的護理宣教中，構建CHF患者多元文化護理宣教方案，融入多元文化護理中如“宗教信仰對戒煙行為的影響”“地域飲食文化對心力衰竭的影響及應對”“南方飲食習慣對心力衰竭復發的影響及應對”“家庭支持及意志力對糾正不良飲食習慣的作用”“宗教信仰的疾病觀對于平穩情緒的作用”“重基督教信仰對飲食管理的作用”等。可以使護士在進行健康教育時，參照該教育方案，制訂文化照顧保存、文化照顧調整以及文化照顧再建的個性化護理宣教計劃，并實施臨床教育，且實用性強。endprint

3.2.2 進一步明確CHF患者護理宣教的重點內容 參與研究的學者一致認為身心因素對于CHF患者護理宣教是重中之重，其重要賦值基本達最高分。CHF患者因療效因素及預后預期，常易出現焦慮或抑郁等心理反應，故此住院護理中的心理疏導及宣教需成為護理工作的主要內容之一。對于日常病情控制用藥的依從性、生活習慣指導、飲食指導、自我監測及感染防控等其他九個一級條目亦同樣重要。如文化照顧調整護理宣教的內容為一方面肯定患者清淡飲食對心力衰竭控制具有重要作用的價值理念；另一方面指導患者利用2 g鹽匙以及鼓勵其使用一些鹽的替代品如新鮮的蘑菇、芹菜、姜蒜等進行烹飪和嘗試；在調味盒上粘貼“6 g鹽/每人每天”的字樣，使患者知曉如何科學低鹽飲食。

總之，本研究確定的CHF患者多元文化護理宣教方案包括了一級條目、二級條目、三級條目，涉及CHF疾病相關的全面內容，據此可作為模板，制訂出全面宣教手冊，可以較為全面且有針對性地幫助護士向患者提供符合其文化背景的健康教育內容，為具有多元文化背景的CHF患者實施個性化的與其文化相一致的護理宣教提供依據和參考。

[參考文獻]

[1] McMurray JJ，Adamopoulos S，Anker SD，et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012：the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association （HFA） of the ESC [J]. Eur J Heart Fail，2012，14（8）：803-869.

[2] 尤黎明，吳瑛.內科護理學[M].4版.北京：人民衛生出版社，2006：115-116.

[3] 宋惠琴，蘇惠儀，華青霞.優質護理對老年慢性心力衰竭患者的影響分析[J].中國當代醫藥，2016，23（31）：182-184.

[4] 聶福根，歐陽先國，陳勤，等.阿托伐他汀聯合曲美他嗪治療慢性心力衰竭的效果觀察[J].中國當代醫藥，2016， 23（22）：144-146.

[5] 王怡君，彭幼清，何佳倩，等.慢性心力衰竭患者健康教育方式的研究進展[J].中華現代護理雜志，2014，20（18）：2292-2295.

[6] 陸再英，鐘南山.內科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：169-170.

[7] 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076-1095.

[8] 吳麗華，汪小華，盧玨，等.30例慢性心力衰竭患者實施自我管理的效果[J].中華護理雜志，2012，47（2）：176-178.

[9] 周俊華.定期隨訪卡對慢性心力衰竭患者再入院率的影響[J].護理學雜志，2009，24（17）：15-16.

[10] Smeulders ES，van Haastregt JC，Ambergen T，et al. The impact of a self-management group programme on health behaviour and healthcare utilization among congestive heart failure patients [J]. Eur J Heart Fail，2009，11（6）：609-616.

[11] Austin LS，Landis CO，Hanger KH Jr. Extending the continuum of care in congestive heart failure： an interactive technology self-management solution [J]. J Nurs Adm，2012，42（9）：442-446.

[12] Nwalie J，Kaan A. An evaluation of virtual heart：internet based heart failure self management[J]. Canad J Cardiol，2012，28：434-435.

[13] Ryan M，Aloe K，Johnson JM. Improving self-management and reducing hospital readmission in heart failure patients [J]. Clin Nurs Spec，2009，23（4）：216-221.

[14] Barnason S，Zimmerman L，Hertzog M，et al. Pilot testing of a medication self-management transition intervention for heart failure patients [J]. Western J Nurs Res，2010， 32（7）：849-870.

[15] 陳焯然，張潔，陳賢梓.個體化護理干預對社區老年高血壓患者自我管理的影響[J].護理學報，2009，16（7）：65-66.

[16] 鞠昌萍，孫子林，金暉.不同健康教育模式對糖尿病患者自我管理水平的影響[J].護士進修雜志，2008，23（23）：2139-2142.

[17] 張美芬，張利峰，張俊娥，等.腎移植受者出院后自我管理行為與自我效能的相關性研究[J].護士進修雜志，2009， 24（9）：778-780.

[18] 仇靜波，汪小華，李偉，等.自我管理干預對慢性心力衰竭患者預后影響的meta分析[J].中華護理雜志，2012， 47（10）：916-919.

[19] Baker DW，DeWalt DA，Schillinger D，et al. "Teach to goal"：theory and design principles of an intervention to improve heart failure self-management skills of patients with low health literacy [J]. J Health Commun，2011，16：73-88.

[20] 王怡君，孟仲瑩，杜兆輝，等.高血壓病患者跨文化護理健康教育內容框架的構建[J].中華現代護理雜志，2014， 20（20）：2468-2472.

[21] 鄭桑.中醫外科護士核心能力框架的構建[J].中華現代護理雜志，2012，18（15）：1778-1780.

[22] 李曉萍，沈翠珍.德爾菲法在護理研究中的應用現狀[J].中華現代護理雜志，2012，18（22）：2605-2607.

[23] 彭幼清.護理學導論[M].北京：人民衛生出版社，2004：121-129.

（收稿日期：2017-03-16 本文編輯：李亞聰）endprint