藥學干預對腫瘤患者丙氨酰谷氨酰胺使用的效果分析

林燕　吳坤生　邱永軍　祝敏芳　李克

[摘要]目的 探討藥學干預對腫瘤患者丙氨酰谷氨酰胺的使用效果。方法 選取2016～2017年我院使用丙氨酰谷氨酰胺治療的904例腫瘤患者作為研究對象，2016年的662例住院腫瘤患者作為干預前組，2017年的藥學干預期間使用丙氨酰谷氨酰胺治療的242例住院腫瘤患者作為干預后組。收集干預前后的病例資料，比較干預前后臨床使用該藥的合理性情況。結果 干預后，丙氨酰谷氨酰胺應用于腫瘤患者腸外營養的平均使用療程短于干預前，差異有統計學意義（P<0.01）。干預后不合理用藥率明顯少于干預前，差異有統計學意義（P<0.01）。干預后，超適應證用藥、配制濃度過高、用藥療程過長的不合理率均低于干預前，差異有統計學意義（P<0.01）。結論 對腫瘤患者丙氨酰谷氨酰胺的使用進行藥學干預，使其臨床用藥規范合理，表明藥學干預是可行有效的。

[關鍵詞]藥學干預；丙氨酰谷氨酰胺；腫瘤患者；合理使用；腸外營養

[中圖分類號] R151.41 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）10（c）-0079-04

Analysis of effect of pharmaceutical intervention on the use of Alanyl-glutamine in patients with tumor

LIN Yan WU Kun-sheng QIU Yong-jun▲ ZHU Min-fang LI Ke

Department of Pharmacy，Shangrao People′s Hospital，Jiangxi Province，Shangrao 334000，China

[Abstract]Objective To investigate the effect of pharmaceutical intervention on the use of Alanyl-glutamine in patients with tumor.Methods From 2016 to 2017，a total of 904 patients with tumor were treated with Alanyl-glutamine in our hospital were selected as the research objects.662 cases of hospitalized patients with tumor in 2016 were selected as before intervention group，242 patients with inpatient tumors treated with Alanyl-glutamine were treated as after intervention group in the course of the pharmaceutical intervention in 2017.The case data before and after the intervention were collected，and the rationality of the clinical use of Alanyl-glutamine before and after the intervention were compared.Results After intervention，the average treatment course of Alanyl-glutamine in patients with tumor was shorter than before intervention，and the difference was statistically significant （P<0.01）.After intervention，the rate of unreasonable drug use was significantly less than before intervention，and the difference was statistically significant （P<0.01）.After intervention，the unadjusted rate of medication beyond the indication，preparation of high-concentration medication and overlong course of medication treatment after the intervention were lower than before the intervention，and the differences were statistically significant （P<0.01）.Conclusion Application of pharmaceutical intervention in the use of Alanyl-glutamine in patients with tumor makes the clinical medication standard and reasonable，indicating that pharmaceutical intervention is feasible and effective.

[Key words]Pharmaceutical intervention；Alanyl-glutamine；Tumor patients；Rational use；Parenteral nutrition

丙氨酰谷氨酰胺主要成份為N（2）-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺，在患者體內能夠快速分解為丙氨酸和谷氨酰胺，谷氨酰胺作為一種人體的必需氨基酸，參與體內多種組織代謝，既可為氨基酸、蛋白質和核酸的合成提供氮源，又能氧化釋放能量。其不僅具有改善氮平衡、促進蛋白合成、維持消化道功能等治療作用，而且能調節細胞免疫功能、補充營養[1]。腫瘤患者大多存在營養不良，因腫瘤細胞進行性生長易降低機體的免疫功能，同時在治療過程中由于手術、放化療引起的創傷應激及術后胃腸道功能的恢復緩慢又加重了機體的營養不良，故丙氨酰谷氨酰胺廣泛應用于腫瘤患者，成為腸外營養支持中的一類重要藥物，但目前丙氨酰谷氨酰胺的應用標準國內尚未有明確的規定，特別是針對腫瘤患者缺乏具體的應用指南。而近年來國內各醫院輔助藥品不合理用藥現象普遍，丙氨酰谷氨酰胺作為一種腸外營養藥物、腫瘤患者輔助藥品，同樣存在不合理用藥情況，并且其使用量始終在醫療機構腸外營養藥物中位列前位[2]。不合理用藥不僅增加了患者的經濟負擔，還會增加藥物不良反應事件發生率。本研究旨在探討藥學干預在規范腫瘤患者丙氨酰谷氨酰胺腸外營養的作用效果及意義，以期達到促進合理用藥的目的，現報道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016～2017年我院使用丙氨酰谷氨酰胺治療的904例腫瘤患者作為研究對象，2016年在我院就診的年齡18～65歲使用丙氨酰谷氨酰胺治療的662例住院腫瘤患者作為干預前組，2017年的藥學干預期間使用丙氨酰谷氨酰胺治療的年齡18～65歲的242例住院腫瘤患者作為干預后組。干預前組患者男性327例，女性335例，平均年齡（53.16±8.65）歲。干預后組患者男性122例，女性120例，平均年齡（54.25±8.16）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1前期調查 從合理用藥系統中調閱2016年所有住院腫瘤患者的歸檔病歷，獲取腫瘤患者基本情況，包括年齡、體重、相關診斷、腎功能、消化道功能等；記錄丙氨酰谷氨酰胺應用情況，包括患者適應癥、用藥療程、用法用量、配制濃度、溶媒使用、配伍情況等[3]，并對上述指標進行醫囑點評，了解不合理用藥現狀。

1.2.2制定合理性評價標準 參考丙氨酰谷氨酰胺說明書、《腫瘤營養治療通則》[4]、《腸外營養臨床藥學共識》[5]、《美國腸外腸內營養學會（ASPEN）危重患者營養治療指南》[6]及相關文獻[7-12]，制定針對腫瘤患者應用的丙氨酰谷氨酰胺注射液合理性評價標準，詳見表1。

1.2.3干預措施 藥學干預從2017年1月開始，根據“丙氨酰谷氨酰胺注射液應用于腫瘤患者的合理性評價標準”展開藥學干預。主要干預措施有：①丙氨酰谷氨酰胺專項點評：每月根據合理性評價標準進行專項處方點評，并組織專家進行合理性評判，將結果上報醫務科。根據專項處方點評結果，對不合理用藥的病例進行反饋及宣教。②醫囑實時審核及溝通：藥房藥師在發藥時對丙氨酰谷氨酰胺醫囑進行配伍等初步審核，同時臨床藥師參與醫療查房及科室會診，對發現的不合理用藥進行干預，如針對無適應證用藥、用藥療程過長及溶媒選擇不合理、用法用量不適宜及配伍禁忌等問題，主動與腫瘤科醫生進行溝通，提出個體化營養治療方案的優化建議。③建立靜脈配置室：建設靜脈配置室，引進審方系統，對丙氨酰谷氨酰胺的用法用量、溶媒、配制濃度及配伍等加強用藥合理性的前置審核。④開展合理用藥授課：開展多層次的合理用藥授課，根據我院腫瘤科丙氨酰谷氨酰胺使用的現狀，針對醫生、護士、藥師等各類人群，從藥效學、藥動學、藥劑學、藥理學的特點對丙氨酰谷氨酰胺的適應證、用藥療程、用法用量、配制濃度、溶媒、配伍情況等進行合理用藥授課。⑤納入輔助用藥管理：借鑒抗菌藥物應用分級管理規定，將丙氨酰谷氨酰胺列為輔助用藥Ⅲ類級別，在信息系統設置醫生處方權限，只有副主任以上職稱醫師才有權限使用。⑥聯合干預：聯合醫務科采取行政干預，根據丙氨酰谷氨酰胺專項點評結果，對不合理用藥醫生進行教育、誡勉談話、經濟處罰等手段。藥學干預后，通過查閱病歷，獲取與干預前相同的病歷信息，作為干預后的數據。通過對比分析兩組用藥合理性等評價指標的變化情況，評價藥學干預是否具有統計學意義。

1.3統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1干預前后丙氨酰谷氨酰胺應用于腫瘤患者使用情況的比較

干預前丙氨酰谷氨酰胺應用于腫瘤患者腸外營養的平均使用療程為（7.51±7.69）d，藥學干預后為（5.21±5.89）d，差異有統計學意義（P=0.004）。

2.2干預前后腫瘤科丙氨酰谷氨酰胺使用情況及不合理情況的比較

藥學干預后，丙氨酰谷氨酰胺應用于腫瘤患者使用的不合理情況明顯少于干預前，差異有統計學意義（P<0.01）（表2）。

2.3干預前后丙氨酰谷氨酰胺不合理用藥情況的比較

藥學干預后，超適應證用藥、配制濃度過高、用藥療程過長的不合理率均低于干預前，差異有統計學意義（P<0.01）（表3）。

3討論

3.1丙氨酰谷氨酰胺應用于腫瘤患者選藥適宜性

腫瘤患者營養支持方案應根據患者病情而定，對于惡性腫瘤非終末期患者（預計生存期>3個月），因放化療引起的嚴重粘膜炎、放射性腸炎以及術后由于胃腸道功能受損或腸內營養不耐受，導致5～10 d以上不能經口攝食或者不能經腸內營養達到營養需要量的，推薦給予丙氨酰谷氨酰胺等腸外營養治療，當腫瘤患者的腸道功能一旦恢復時，應停用腸外營養，給予腸內營養或進食，腫瘤患者在術后早期應用腸內營養較腸外營養更能有效地促進腸功能恢復。對于沒有胃腸道功能障礙者，腸外營養沒有必要，甚至有害[13]。對于惡性腫瘤終末期患者（非治愈性，預計生存期<3個月），推薦少量食物及水來減少饑渴感，不建議使用丙氨酰谷氨酰胺等腸外營養。臨床醫生應嚴格把握用藥適應證，以避免不良反應發生的風險。

3.2腫瘤患者使用丙氨酰谷氨酰胺合理性探討

3.2.1配制合理濃度的重要性 患者使用丙氨酰谷氨酰胺注射液進行靜脈點滴，偶有皮疹或靜脈炎等現象，此現象發生可能與配制濃度過高有關[14]。根據丙氨酰谷氨酰胺說明書“1體積的本品應至少5體積的載體溶液混合，混合液中本品的最大濃度不應超過3.5%”，10 g的丙氨酰谷氨酰胺注射液為50 ml，按要求混合液應為300 ml，而我院所使用的250 ml氨基酸注射液為玻璃瓶，無法容納300 ml的混合液，部分護士在配藥時會將氨基酸注射液抽出一部分再進行混合，混合液中丙氨酰谷氨酰胺的最大濃度極可能超過3.5%。通過對濃度的計算，混合液為286 ml時，本品濃度為3.49%<3.5%，藥師建議在配制10 g（50 ml）的丙氨酰谷氨酰胺時，為避免丙氨酰谷氨酰胺在混合液中濃度過高，所使用的混合液應≥286 ml或使用一次性精密雙頭輸液器將丙氨酰谷氨酰與氨基酸注射液進行混合并靜脈滴注。endprint

3.2.2溶媒配伍的穩定性 根據說明書“本品不可直接輸注，應與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注”，但臨床常使用5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液為丙氨酰谷氨酰胺注射液的配制溶媒，混合后外觀性狀并未發生變化。有研究顯示[15-17]丙氨酰谷胺酰胺注射液與5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液配伍后檢查性狀、pH值、滲透壓、丙氨酰谷氨酰胺標示含量、有關物質及5-羥甲基糠醛等指標在24 h內未見明顯變化。通過對混合液的外觀性狀觀察及相關文獻資料顯示丙氨酰谷氨酰胺與5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液在短時間內具有配伍穩定性。

3.2.3溶媒配伍的營養價值 用藥過程中不僅要考慮用藥安全性，同時還需要注意營養補充是否達到預期的作用效果。谷氨酰胺在人體內可由谷氨酸、纈氨酸、異亮氨酸合成，在營養狀態不佳、疾病等應激狀態下，機體對谷氨酰胺的需求量增加，這個時候谷氨酰胺就變成了條件必需氨基酸。與其他所有氨基酸一樣，谷氨酰胺體內可在相關脫氫酶或轉氨酶的作用下轉化成相應物質失去期望的營養價值，腫瘤患者大多處在高分解代謝狀態，免疫功能也較為低下，對谷氨酰胺需求量增加，與其可配伍的氨基酸注射液混合使用可保護谷氨酰胺，減少其轉化成其他氨基酸形式[18]，更好地利用谷氨酰胺作為免疫型氨基酸所發揮的療效。丙氨酰谷氨酰胺注射液如與5%葡萄糖或0.9%氯化鈉配伍，會造成所補充的谷氨酰胺有相當比例的非預期代謝而損失，且不能滿足患者機體對其他氨基酸需求。所以建議丙氨酰谷氨酰胺溶媒應選擇氨基酸溶液或含有氨基酸的溶液配伍更為適宜。下一步將從營養支持優化方面，以丙氨酰谷氨酰胺配制溶媒的營養優化進行重點藥學干預，使丙氨酰谷氨酰胺發揮其最大的作用效果。

綜上所述，藥學干預后，丙氨酰谷氨酰胺應用于腫瘤患者的不合理用藥現象由34.29%降為19.42%，表明藥學干預在醫生用藥過程中起到了積極的作用。對丙氨酰谷氨酰胺的適應證、用法用量、用藥療程、溶媒選擇、配制濃度、配伍禁忌等方面進行藥學干預，協助醫生優化營養支持方案，促進合理用藥，不僅讓腫瘤患者得到最大的治療效果，降低不良事件的發生，而且還能降低醫療費用，減輕患者經濟負擔。

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（收稿日期：2017-08-16 本文編輯：孟慶卿）endprint