糖尿病患者社區管理研究進展

彭長妹　邱衛黎

【摘要】 截至2011年中國的糖尿病患者已達9200萬人，位居世界第一，嚴重威脅國民的健康，成為我國社區衛生服務中重點管理的慢性疾病之一。糖尿病的社區管理已被證明是目前最有效控制途徑。為了探索糖尿病社區管理模式，改變社區糖尿病管理水平不高、有效控制率低的局面，本文綜合論述了國內外糖尿病社區管理的方法和經驗，為我國糖尿病社區管理提供有益意見和建議。

【關鍵詞】 糖尿??； 社區管理； 研究進展

Research Progress in Community Management of Diabetes Mellitus/PENG Zhang-mei，QIU Wei-li.//Medical Innovation of China，2017，14（24）：145-148

【Abstract】 By 2011，China had reached 92 million people with diabetes， ranking first in the world，and seriously threatening the health of the nation，it has become one of the most important chronic diseases in the community health service.Community management of diabetes has been shown to be the most effective route of control.In order to explore the diabetes community management mode，change the community diabetes management level is not high，the situation of the low rate of effective control，this paper discusses the methods and experiences of domestic and foreign management of diabetes community，provide useful comments and suggestions for the management of diabetes community in China.

【Key words】 Diabete mellitus； Community management； Research progress

First-authors address：Shantou University of Medical College，Shantou 515041，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.24.044

1 背景

糖尿病是最復雜的慢性終身性疾病之一，晚期并發癥嚴重威脅人們的身心健康，目前已經成為我國繼腫瘤、心血管疾病之后的第3位慢性非傳染性疾病。糖尿病是由多種因素所致的慢性血糖升高，據估計，截至2030年全球糖尿病患者的數量將高達5.22億[1-2]。據統計，截至2011年中國的糖尿病患者已達9200萬人，其中60歲以上的老年人已達20%以上[3]，位居世界第一，嚴重威脅國人的健康。鑒于我國龐大的糖尿病患者數量，單純依靠大醫院，很難控制嚴峻的糖尿病局面，我國醫療保障體系不健全，社區醫療機構發展遲緩[4]，致使患者，尤其是偏遠地區的患者，難以按時就診，加上對糖尿病危害認識不足，遵醫用藥依從性差，糖尿病難以得到有效的控制，并發癥出現較早，嚴重影響患者的生活質量及壽命。相關研究表明，以社區為基礎對糖尿病患者實行家庭護理，持續開展健康促進，有利于社區糖尿病患者的康復[5-9]，是預防和控制糖尿病的最佳策略。為了探索糖尿病社區管理模式，改變社區糖尿病管理水平不高、有效控制率低的局面，筆者收集了國內外有關糖尿病社區管理的方法和經驗進行綜述總結，以期為我國糖尿病的社區管理提供借鑒。

2 糖尿病患者的社區管理

社區在健康促進、疾病預防及慢性疾病管理中起著至關重要的作用。糖尿病患者的社區管理主要是社區醫務人員針對患者可能存在的危險因素、危險行為進行監測、隨訪，并盡可能詳細講解危險因素及危險行為的危害，使患者可對自身的不良行為有較好的認識，并能得到自我克服改正[10]，提高患者治療依從性。通過社區管理，對患者血糖進行監測很重要，而且很便捷，易于被應用?；颊哌x擇在社區醫療機構監測，也可以在家庭自己監測，每天至少監測2次，有什么問題可以及時問社區的全科醫生，這有益于及時調節降糖藥物的劑量或者種類。平常社區衛生服務中心或衛生站也可進行電話隨訪，如果患者不方便親自到社區醫療機構，則醫護人員可以進行家訪，了解患者病情，予以必要的檢查、支持處理，必要時轉診。此外，對于糖尿病患者的康復，有條件的社區還可在社區配備體育健康教練，向患者提供如家庭步行團、創立運動類或藝術類節日及比賽、徒步遠行等方面的集體活動和體育鍛煉指導，也可以招募志愿者或招聘社區成員通過醫生培訓作為管理人員對患者進行管理[11]。據Mendham等[12]和Canuto等[13]的研究，在社區內建立以運動為基礎的干預組織，并由社區成員干預管理，能提高患者依從性并能持續堅持。或與二級以上醫院建立遠程會診，當社區醫生碰到不能解決的問題，可通過遠程會診，得到內分泌專科醫師的指導，并能減少患者不必要的麻煩及費用，尤其是邊遠地區的患者[14-15]。

2.1 健康教育 糖尿病患者血糖若長期控制不理想可引起多種并發癥，導致殘疾或死亡，嚴重影響患者的生活質量及預后。更好的控制糖尿病僅僅藥物是不夠的，糖尿病的健康教育在糖尿病控制和健康促進中也起著重要作用[16]。健康教育是有目的、有計劃、有組織、有系統的，使人們建立正確的生活觀念及掌握足夠的知識，并選擇健康行為。良好的健康教育可充分調動患者的主觀能動性，利于患者改變不良生活習慣，積極配合治療，有效防止各種并發癥的發生和發展，降低醫藥費用，患者、家庭、社會均受益[17]。健康教育內容主要包括：糖尿病相關知識及糖尿病并發癥教育、飲食教育、運動行為、藥物治療教育。糖尿病基本知識的教育能讓患者乃至家屬認識糖尿病的發生、發展機制，從而對糖尿病有較好的認識。糖尿病的并發癥幾乎涉及全身所有器官系統，包括糖尿病眼病、腎病、神經病變、心腦血管疾病、糖尿病足等。并發癥教育旨在于讓患者了解糖尿病的各種危害，從而更好配合治療，自覺遵醫囑，使糖尿病得到有效的控制，延緩并發癥的發生、提高患者生活質量，延長患者壽命。endprint

血糖水平的難于控制很大一部分原因是因為患者缺乏對飲食營養知識及正確的飲食指導[18]。肥胖是導致糖尿病的獨立影響因素[19-20]，飲食建議以清淡口味為主，每餐飽不過七分，少食多餐方式，社區醫生可根據每例患者制定合適的飲食方案。良好的作息習慣保持除了能每天充足的精力外，還有利于內分泌系統的穩定，利于血糖的調節。而增加體力活動有利于保持體形及消耗熱能[21]。Fagour等[22]和Mynarski等[23]的研究顯示，加強運動，運動可以增加胰島素的敏感性、控制體重及改善心血管風險控制。Knowler等[24]和Tuomilehto等[25]的研究認為改善飲食結構、增加運動，從而保持正常體重可使糖尿病的發病率減少約60%。但運動需要強調適當，不能忽視運動的潛在風險。改變不良生活習慣，如改變久坐的生活習慣。糖尿病是一種慢性疾病，需要長期堅持服藥，藥物治療教育顯得特別重要，對于需要注射胰島素的患者，在運動前注射的胰島素劑量未正確調整，患者可能會在運動過程中或運動后一段時間發生低血糖[26]。這是必須引起注意的，應向應用胰島素的患者宣教。社區醫療服務管理可通過幫助監督糖尿病患者用藥、監測血糖情況，及時調整藥物用量或種類。

2.2 藥物管理 糖尿病患者需要長期甚至終身進行藥物治療。降糖藥有很多種類，最常用的有雙胍類、磺脲類藥物、α葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑、格列奈類胰島素促分泌劑、胰島素治療，各種降糖藥的不良反應也不盡相同。對于2型糖尿病首選藥物是二甲雙胍，因其有效、安全、低血糖反應風險低，但用藥劑量較大時易引起腹瀉，所以通常從小劑量開始，逐漸增加直至能耐受的劑量，優選500 mg緩釋片，最大劑量不超過1000 mg，一旦用藥，就要對患者的血糖進行每天檢測，一直到血糖控制在正常指標內一個月以上，再用已經滴定的量讓患者繼續服用。一方面，用藥最少，作用較明顯，并能減少并發癥的發生；另一方面，費用較少。當一種藥物仍不能很好控制血糖時，根據患者的實際需要加用其他降糖藥或胰島素；對于1型糖尿病及妊娠期糖尿病患者胰島素是首選。在治療糖尿病，尤其是老年糖尿病患者，為防止并發癥的出現，常需要加用其他輔助藥物。

2.3 注重患者心理健康 糖尿病是一種慢性終身性疾病，患者需要注意控制飲食，每天服藥或注射胰島素，明顯地限制了患者的自由。對于這種突如其來的不適，糖尿病患者容易情緒低落，有很大部分患者還會擔心家庭、工作、經濟、婚姻等問題而煩惱焦慮，容易產生猜疑，對抗治療。家庭作為人類社會最基本的生活單位，也是家庭成員身心健康發展的重要場所。據Trief等[27]的研究認為，和諧的家庭環境，能讓糖尿病患者更好地適應病情、樹立信心并依從治療。因此作為家庭成員，應該予患者關愛、鼓勵以及必要的照顧。良好的社會支持也能夠提高患者的遵醫依從性，而依從性在自我管理疾病并控制疾病發展中起著至關重要的作用[28]。作為社區醫療服務人員，宣傳糖尿病防治相關知識、建立良好的醫患關系、必要的心理咨詢輔導，指導患者正確看待疾病，積極配合治療是非常重要的。

3 遠程健康管理

在信息發達的時代，網絡給衛生事業帶來了很大益處。近年來已經出現了一種針對慢病的網絡管理模式，即U-健康管理系統，利用這個系統，患者可通過網絡傳送相關信息，如患者基本信息、血糖值、飲食、服藥情況等到醫院，醫務人員可以根據相關信息指導患者進行飲食、用藥、運動等的自我管理，此外，這個系統還有評估及預測功能。研究表明，通過遠程網絡管理可降低血糖及HbAC，甚至降低糖尿病并發癥的發生，提高患者的治療依從性[29-30]。目前很多地區的社區衛生服務中心已經和上級醫院建立了醫聯體及病例共享系統，社區衛生服務中心根據患者病情嚴重程度，及時聯系上級醫院醫師咨詢，社區醫師也可以通過系統把病例上傳上級醫院，請專家會診，決定患者是否轉上級醫院進一步治療；對于從上級醫院出院回到社區的患者，社區全科醫師可以通過遠程病例系統了解患者住院期間診治情況，對出院患者制定更好的康復方案，促進患者的健康康復。

社區醫療管理是一個已經存在，并且近幾年被再度受到高度重視的模式。社區醫療服務的管理從生物-心理-社會角度全面了解每例患者的情況，糖尿病患者和其他慢性疾病患者類似，幾乎伴隨患者終身，除了給予正確的藥物處理，更應關注患者心理、行為生活方式的健康。

正確的社區管理可降低糖尿病的發病率、傷殘率、死亡率，延緩并發癥的發生、提高患者生活質量，延長患者壽命。社區管理可以同時關注患者的生活、社會環境，運用生物-心理-社會的新現代醫學模式對患者開展可及性、協調性、綜合性、個體化的治療照顧，這是大醫院不能或者難以做到的?，F在社區醫療又迎來新的春天，將給糖尿病患者的進行方便、快捷的疾病控制，有效提高患者生活質量，延長壽命帶來福音，也將為健康中國做出應有的貢獻。

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（收稿日期：2017-06-28） （本文編輯：張爽）endprint