談醫療保險基金計算機輔助審計方法

朱濤

【摘 要】為了保證醫保基金在審計管理方面的質量，審計人員要能認識到計算機的強大推動力，并能結合醫保基金審計工作要點科學的使用計算機設備進行輔助，只有這樣才能保證醫保基金審計工作的準確性以及效率。本文就醫保基金審計工作方計算機設備輔助效果進行了分析。

【關鍵詞】醫療保險；基金；計算機審計

1 醫療保險基金在其審計工作中的計算機設備輔助概述

現代醫保基金已經充分的融入了人們生活當中，并且使用頻率較高，這也就使得基金的交易次數、資金總量較高，管理難度較高。在實際的管理中，為了保證審計工作的質量，在開展審計工作的時候，要能從送醫保基金總控制方面、對于參保人員個人賬戶核算方面、醫保資金流動環節方面進行設計，這樣就能較為全面的掌握醫保基金的使用情況，這些方面的管理內容構成了審計工作的基礎，每一項工作的側重點也有所不同。

2 使用計算機設備輔助醫保基金審計工作分析

2.1 總量控制審計工作分析

現代醫保的參保人員眾多、資金總量龐大，僅僅依靠人力難以全面的保證基金管理質量，而這時候基金總量方面的控制工作就能有效的保證醫保資金的使用情況，而醫保基金總量的控制工作的關鍵就是要能讓醫保基金的使用效果最大化。在實際的醫保資金管理中，由于地域因素以及醫院規模因素的影響，各個醫院中醫保預算指標的使用情況存在不同，一些醫院由于地理位置較為偏低或者是規模較小，導致就醫人數相對較少，使醫保基金預算存在剩余，這不僅造成了預算資金的浪費，同時影響醫保基金事業的發展，而在另外的一些醫院之中，有時也會出現醫保基金實際使用量超出預算總量的情況。這兩種情況的出現都會對醫保基金的使用帶來影響，為了平衡中這兩種情況，需要能對預算的總量進行控制，最大限度的利用醫保基金。

在使用計算機設備基金總量審計工作進行輔助的時候，能從宏觀角對總量控制工作進行完善。和人工對醫保基金總量審計工作不同，計算機輔助模式下的基金審計工作，不僅能完成相應基金總量的統計、核算，依托于計算機的強大吃能力，還能以函數建模的形式繪制出醫保總量在使用階段的變化情況，并找出基金總量的變化趨勢，促進醫保基金總量管理質量的提升。

在開展基金總量控制的時候，也能通過事先在計算機中編制相應的程序，從而讓基金總量的管理更具有層次性。首先能以時間為基礎，以年為單位對各個醫院醫保基金的預算達成情況進行分析，從而更全面的做好醫保基金總量的控制。其次，在開展醫基金總量管理的時候，由于醫保基金的預算總量控制還和各個醫院的級別以及相應的特點有關系，所以在使用計算機進行輔助管理的時候，也就會針對醫院在級別方面、年度預算指標方面的特點進行分析，這樣通過醫院在幾年間的變化情況以及變化趨勢進行分析，這樣也就能進一步強化對于醫保基金總量方面的審計管理效果。

另外，由于醫保制度有巨大的經濟利益，一些醫院也會通過一些不恰當的方式的來獲取利益，比如開出虛假付費憑證的情況。在過去對這一情況進行核審的時候僅僅能采用人工到醫院核查的方式進行，影響了核查工作的效率。而在醫保基金管理中融入了計算機設備之后，就能通過網絡對整個醫保基金體系進行檢查，并能進行隨機抽查，這樣不僅強化了對醫保基金審計工作的科學性，同時也讓審計工作的質量有了直接提升。

2.2 個人賬戶在其賬戶清算中的審計工作

醫保基金的審計管理其實就是對每個參與醫保的用戶進行審計，參保人數的增多不僅導致管理工作的工作量發生了提升，同時也讓賬戶清算管理中更容易出現一些突發事件，增加醫保賬戶清算管理中的難度。在進行清算管理的時候，通常每個賬戶都有相應、完整的信息，但是在實際賬戶清算管理之中，有時候會出現一些特殊的賬戶，給醫保基金管理造成不良影響。比一些參保人員由于一些原因退出了醫保體系，或者是參保用戶死亡，這些情況會導致醫保賬戶出現一些問題，影響計算機輔助模式下對醫保基金賬戶的清算工作質量。因此需要對這些特殊醫保用戶進行處理，保證清算審計工作的順利進行。

其次，還要能對醫保用戶的利息計算結果進行審計，避免利息計算出現錯誤。在目前的醫保基金管理中，由于人為因素或者其他因素的影響，有時候會出現利息計算的錯誤，這也就會對醫院以及用戶兩方面都造成利益方面的影響，而對利息準確性的核對工作由于任務量巨大，無法依靠人工方式快速完成，這也就更需要計算機作為輔助設備運用到審計工作中。在實際的清算過程中，依靠計算機的強大處理能力對醫保基金中資金總數大于零的賬戶進行管理，按照科學的計算方式進行審計，這樣就能找到在其中可能存在的錯誤問題。

第三，做好對用戶個人賬戶明細方面的審計。在患者使用醫保基金就醫階段中，所使用的藥品以及治療方式都會以電子數據的形式被詳細的記錄下來，而現代醫保基金的工作的質量較為嚴格，對于就醫治療階段所使用的藥品種類、具體規格以及數量都有一定的標準要求。在使用計算機設備進行輔助性審計的時候，就能結合相應的標準要求對藥品使用情況以及醫療設備使用情況進行審計，確保醫保基金的使用符合標準要求，促進醫保體系的良好發展。

經審計對數據的初步分析，發現結算明細數據表（包括住院結算明細表和門急診結算明細表，以下同中含有非醫保的結算數據，為了提高查詢速度，提高審計效率，故需要先對結算明細數據表進行處理，剔除非醫保的記錄，分別生成“醫保住院結算明細數據表”和“醫保門急診結算明細數據表”。然后，分別將“醫保住院結算明細數據表”和“醫保門急診結算明細數據表”通過“藥品代碼”與“醫保藥品基本信息表”關聯，可以進行查找篩選醫保結算明細表中藥品支付比例不正確的記錄等操作。

診療項目超收費標準使用情況審計。診療項目與藥品不同，國家沒有統一的編碼，所以，審計人員首先要收集有關診療項目業務操作和計算機系統處理的資料。根據收集的資料來判斷醫療保險主管部門是否對診療項目實行統一的編碼化管理。如果有，則將“醫保診療項目基本信息表”與藥品結算明細審計過程中生成的“醫保住院結算明細數據表”和“醫保門急診結算明細數據表”通過診療項目代碼關聯，可以進行查找篩選醫保結算明細數據表（包括醫保住院結算明細數據表和醫保門急診結算明細數據表，以下同）中診療項目收費超標準的記錄等操作。如果醫療保險主管部門對診療項目也無統一的編碼管理，則參照基本醫療保險診療項目范圍，在醫保結算明細表中隨機模糊查詢常見的診療項目的使用及收費情況

對篩選出的數據進行延伸調查，作出結論。針對查詢、統計的幾個結果，進一步查閱原始資料，向有關人員調查詢問，并延伸審計醫院，進行調查取證，在全面、綜合分析的基礎上，作出最終的審計結論。

3 結束語

醫保體系出現為人們的正常生提供了有力的保障，在醫保體系大力發展下，醫保體系已經普及到了各地區惠及了大量的人群，這也需要醫保體系的管理質量能有所提升。在面對大量醫保工作數據的時候，僅僅由人工進行處理，那么則很難達到良好的審計效果，需要在其中融入計算機技術來進行輔助，也只有這樣才能保證醫保審計工作在具有較高效率的同時有良好的質量。這也需要審計方面的工作人員能根據實際工作需要強化自己素質，促進醫保基金管理質量的全面提升。

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