談醫(yī)療保險基金計算機輔助審計方法

朱濤

【摘 要】為了保證醫(yī)保基金在審計管理方面的質(zhì)量，審計人員要能認(rèn)識到計算機的強大推動力，并能結(jié)合醫(yī)保基金審計工作要點科學(xué)的使用計算機設(shè)備進(jìn)行輔助，只有這樣才能保證醫(yī)保基金審計工作的準(zhǔn)確性以及效率。本文就醫(yī)保基金審計工作方計算機設(shè)備輔助效果進(jìn)行了分析。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；基金；計算機審計

1 醫(yī)療保險基金在其審計工作中的計算機設(shè)備輔助概述

現(xiàn)代醫(yī)保基金已經(jīng)充分的融入了人們生活當(dāng)中，并且使用頻率較高，這也就使得基金的交易次數(shù)、資金總量較高，管理難度較高。在實際的管理中，為了保證審計工作的質(zhì)量，在開展審計工作的時候，要能從送醫(yī)保基金總控制方面、對于參保人員個人賬戶核算方面、醫(yī)保資金流動環(huán)節(jié)方面進(jìn)行設(shè)計，這樣就能較為全面的掌握醫(yī)保基金的使用情況，這些方面的管理內(nèi)容構(gòu)成了審計工作的基礎(chǔ)，每一項工作的側(cè)重點也有所不同。

2 使用計算機設(shè)備輔助醫(yī)保基金審計工作分析

2.1 總量控制審計工作分析

現(xiàn)代醫(yī)保的參保人員眾多、資金總量龐大，僅僅依靠人力難以全面的保證基金管理質(zhì)量，而這時候基金總量方面的控制工作就能有效的保證醫(yī)保資金的使用情況，而醫(yī)保基金總量的控制工作的關(guān)鍵就是要能讓醫(yī)保基金的使用效果最大化。在實際的醫(yī)保資金管理中，由于地域因素以及醫(yī)院規(guī)模因素的影響，各個醫(yī)院中醫(yī)保預(yù)算指標(biāo)的使用情況存在不同，一些醫(yī)院由于地理位置較為偏低或者是規(guī)模較小，導(dǎo)致就醫(yī)人數(shù)相對較少，使醫(yī)保基金預(yù)算存在剩余，這不僅造成了預(yù)算資金的浪費，同時影響醫(yī)保基金事業(yè)的發(fā)展，而在另外的一些醫(yī)院之中，有時也會出現(xiàn)醫(yī)保基金實際使用量超出預(yù)算總量的情況。這兩種情況的出現(xiàn)都會對醫(yī)保基金的使用帶來影響，為了平衡中這兩種情況，需要能對預(yù)算的總量進(jìn)行控制，最大限度的利用醫(yī)保基金。

在使用計算機設(shè)備基金總量審計工作進(jìn)行輔助的時候，能從宏觀角對總量控制工作進(jìn)行完善。和人工對醫(yī)保基金總量審計工作不同，計算機輔助模式下的基金審計工作，不僅能完成相應(yīng)基金總量的統(tǒng)計、核算，依托于計算機的強大吃能力，還能以函數(shù)建模的形式繪制出醫(yī)保總量在使用階段的變化情況，并找出基金總量的變化趨勢，促進(jìn)醫(yī)保基金總量管理質(zhì)量的提升。

在開展基金總量控制的時候，也能通過事先在計算機中編制相應(yīng)的程序，從而讓基金總量的管理更具有層次性。首先能以時間為基礎(chǔ)，以年為單位對各個醫(yī)院醫(yī)保基金的預(yù)算達(dá)成情況進(jìn)行分析，從而更全面的做好醫(yī)保基金總量的控制。其次，在開展醫(yī)基金總量管理的時候，由于醫(yī)保基金的預(yù)算總量控制還和各個醫(yī)院的級別以及相應(yīng)的特點有關(guān)系，所以在使用計算機進(jìn)行輔助管理的時候，也就會針對醫(yī)院在級別方面、年度預(yù)算指標(biāo)方面的特點進(jìn)行分析，這樣通過醫(yī)院在幾年間的變化情況以及變化趨勢進(jìn)行分析，這樣也就能進(jìn)一步強化對于醫(yī)保基金總量方面的審計管理效果。

另外，由于醫(yī)保制度有巨大的經(jīng)濟利益，一些醫(yī)院也會通過一些不恰當(dāng)?shù)姆绞降膩慝@取利益，比如開出虛假付費憑證的情況。在過去對這一情況進(jìn)行核審的時候僅僅能采用人工到醫(yī)院核查的方式進(jìn)行，影響了核查工作的效率。而在醫(yī)保基金管理中融入了計算機設(shè)備之后，就能通過網(wǎng)絡(luò)對整個醫(yī)保基金體系進(jìn)行檢查，并能進(jìn)行隨機抽查，這樣不僅強化了對醫(yī)保基金審計工作的科學(xué)性，同時也讓審計工作的質(zhì)量有了直接提升。

2.2 個人賬戶在其賬戶清算中的審計工作

醫(yī)保基金的審計管理其實就是對每個參與醫(yī)保的用戶進(jìn)行審計，參保人數(shù)的增多不僅導(dǎo)致管理工作的工作量發(fā)生了提升，同時也讓賬戶清算管理中更容易出現(xiàn)一些突發(fā)事件，增加醫(yī)保賬戶清算管理中的難度。在進(jìn)行清算管理的時候，通常每個賬戶都有相應(yīng)、完整的信息，但是在實際賬戶清算管理之中，有時候會出現(xiàn)一些特殊的賬戶，給醫(yī)保基金管理造成不良影響。比一些參保人員由于一些原因退出了醫(yī)保體系，或者是參保用戶死亡，這些情況會導(dǎo)致醫(yī)保賬戶出現(xiàn)一些問題，影響計算機輔助模式下對醫(yī)保基金賬戶的清算工作質(zhì)量。因此需要對這些特殊醫(yī)保用戶進(jìn)行處理，保證清算審計工作的順利進(jìn)行。

其次，還要能對醫(yī)保用戶的利息計算結(jié)果進(jìn)行審計，避免利息計算出現(xiàn)錯誤。在目前的醫(yī)保基金管理中，由于人為因素或者其他因素的影響，有時候會出現(xiàn)利息計算的錯誤，這也就會對醫(yī)院以及用戶兩方面都造成利益方面的影響，而對利息準(zhǔn)確性的核對工作由于任務(wù)量巨大，無法依靠人工方式快速完成，這也就更需要計算機作為輔助設(shè)備運用到審計工作中。在實際的清算過程中，依靠計算機的強大處理能力對醫(yī)保基金中資金總數(shù)大于零的賬戶進(jìn)行管理，按照科學(xué)的計算方式進(jìn)行審計，這樣就能找到在其中可能存在的錯誤問題。

第三，做好對用戶個人賬戶明細(xì)方面的審計。在患者使用醫(yī)保基金就醫(yī)階段中，所使用的藥品以及治療方式都會以電子數(shù)據(jù)的形式被詳細(xì)的記錄下來，而現(xiàn)代醫(yī)保基金的工作的質(zhì)量較為嚴(yán)格，對于就醫(yī)治療階段所使用的藥品種類、具體規(guī)格以及數(shù)量都有一定的標(biāo)準(zhǔn)要求。在使用計算機設(shè)備進(jìn)行輔助性審計的時候，就能結(jié)合相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)要求對藥品使用情況以及醫(yī)療設(shè)備使用情況進(jìn)行審計，確保醫(yī)保基金的使用符合標(biāo)準(zhǔn)要求，促進(jìn)醫(yī)保體系的良好發(fā)展。

經(jīng)審計對數(shù)據(jù)的初步分析，發(fā)現(xiàn)結(jié)算明細(xì)數(shù)據(jù)表（包括住院結(jié)算明細(xì)表和門急診結(jié)算明細(xì)表，以下同中含有非醫(yī)保的結(jié)算數(shù)據(jù)，為了提高查詢速度，提高審計效率，故需要先對結(jié)算明細(xì)數(shù)據(jù)表進(jìn)行處理，剔除非醫(yī)保的記錄，分別生成“醫(yī)保住院結(jié)算明細(xì)數(shù)據(jù)表”和“醫(yī)保門急診結(jié)算明細(xì)數(shù)據(jù)表”。然后，分別將“醫(yī)保住院結(jié)算明細(xì)數(shù)據(jù)表”和“醫(yī)保門急診結(jié)算明細(xì)數(shù)據(jù)表”通過“藥品代碼”與“醫(yī)保藥品基本信息表”關(guān)聯(lián)，可以進(jìn)行查找篩選醫(yī)保結(jié)算明細(xì)表中藥品支付比例不正確的記錄等操作。

診療項目超收費標(biāo)準(zhǔn)使用情況審計。診療項目與藥品不同，國家沒有統(tǒng)一的編碼，所以，審計人員首先要收集有關(guān)診療項目業(yè)務(wù)操作和計算機系統(tǒng)處理的資料。根據(jù)收集的資料來判斷醫(yī)療保險主管部門是否對診療項目實行統(tǒng)一的編碼化管理。如果有，則將“醫(yī)保診療項目基本信息表”與藥品結(jié)算明細(xì)審計過程中生成的“醫(yī)保住院結(jié)算明細(xì)數(shù)據(jù)表”和“醫(yī)保門急診結(jié)算明細(xì)數(shù)據(jù)表”通過診療項目代碼關(guān)聯(lián)，可以進(jìn)行查找篩選醫(yī)保結(jié)算明細(xì)數(shù)據(jù)表（包括醫(yī)保住院結(jié)算明細(xì)數(shù)據(jù)表和醫(yī)保門急診結(jié)算明細(xì)數(shù)據(jù)表，以下同）中診療項目收費超標(biāo)準(zhǔn)的記錄等操作。如果醫(yī)療保險主管部門對診療項目也無統(tǒng)一的編碼管理，則參照基本醫(yī)療保險診療項目范圍，在醫(yī)保結(jié)算明細(xì)表中隨機模糊查詢常見的診療項目的使用及收費情況

對篩選出的數(shù)據(jù)進(jìn)行延伸調(diào)查，作出結(jié)論。針對查詢、統(tǒng)計的幾個結(jié)果，進(jìn)一步查閱原始資料，向有關(guān)人員調(diào)查詢問，并延伸審計醫(yī)院，進(jìn)行調(diào)查取證，在全面、綜合分析的基礎(chǔ)上，作出最終的審計結(jié)論。

3 結(jié)束語

醫(yī)保體系出現(xiàn)為人們的正常生提供了有力的保障，在醫(yī)保體系大力發(fā)展下，醫(yī)保體系已經(jīng)普及到了各地區(qū)惠及了大量的人群，這也需要醫(yī)保體系的管理質(zhì)量能有所提升。在面對大量醫(yī)保工作數(shù)據(jù)的時候，僅僅由人工進(jìn)行處理，那么則很難達(dá)到良好的審計效果，需要在其中融入計算機技術(shù)來進(jìn)行輔助，也只有這樣才能保證醫(yī)保審計工作在具有較高效率的同時有良好的質(zhì)量。這也需要審計方面的工作人員能根據(jù)實際工作需要強化自己素質(zhì)，促進(jìn)醫(yī)保基金管理質(zhì)量的全面提升。

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