試探社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的融合

王衛(wèi)國

摘 要 我國社會醫(yī)療保險經(jīng)過多年發(fā)展，已經(jīng)形成了一個相對成熟的體系，但社會醫(yī)療保險僅僅能滿足社會公眾醫(yī)療的基本需求，尚無法滿足更高層次的需求。商業(yè)醫(yī)療保險能夠作為社會醫(yī)療保險的有效補充，進一步拓展社會醫(yī)療保險的功能。當然，兩者也具有一定的共性和融合基礎。基于此，本文對社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的融合進行了探討，并提出了一系列觀點，以供參考。

關(guān)鍵詞 社會醫(yī)療保險 商業(yè)醫(yī)療保險 融合

一、社會醫(yī)療保險特點概述

社會醫(yī)療保險以“互濟共助、風險分攤”為主要原則，將部分社會成員的疾病風險分散于全體社會成員身上，以此來降低個人損失。從本質(zhì)上來看，社會醫(yī)療保險是一種典型的福利性質(zhì)保險，它充分反映了國家在保障醫(yī)療水平方面的意志，且涉及范圍十分廣泛。社會醫(yī)療保險涵蓋范圍包括城鎮(zhèn)所有用人單位在職職工及退休職工，是極其重要的惠民措施。[1]同時，社會醫(yī)療保險具有強制性特點，由國家法律作為支持強制性實施，任何屬于社會醫(yī)療保險范圍的單位或個人以及醫(yī)保承辦機構(gòu)必須參與投保。社會醫(yī)療保險的保障水平與投保人所繳納金額并無直接關(guān)系，繳費金額由個人收入水平?jīng)Q定。也就是說，由全體參保人共同分攤部分人員的醫(yī)療費用。與商業(yè)保險相比，社會醫(yī)療保險保障水平相對較低。社會醫(yī)療保險設置了起付線與封頂線，在起付線以下，由參保人承擔所有費用；若醫(yī)療費用在起付線與封頂線之間，參保人需支付一部分醫(yī)療費用，社保基金也要承擔一部分費用；若重大疾病給用超出了封頂線，社會醫(yī)療保險所發(fā)揮的作用將受到較大限制。

二、商業(yè)醫(yī)療保險特點概述

商業(yè)醫(yī)療保險是社會醫(yī)療保險的補充，以保險合同所約定的醫(yī)療行為的發(fā)生作為給付保險金的條件，為參保人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。商業(yè)醫(yī)療保險屬于典型的人身保險范疇，投保渠道較多，包括網(wǎng)絡投保、代理人服務、保險代理公司、銀行投保等。商業(yè)醫(yī)療保險以自然人作為保險對象，其主要作用在于當投保人出現(xiàn)意外傷害或重大疾病支出醫(yī)療費用時，可以獲得一定數(shù)額的經(jīng)濟補償來降低損失，并不是為了保障參保人的基本生活，這一點與社會醫(yī)療保險存在本質(zhì)區(qū)別。[2]同時，商業(yè)醫(yī)療保險的權(quán)利與義務建立在合同關(guān)系之上。參保人與保險公司自愿簽訂保險合同，并按合同相關(guān)規(guī)定繳納保險費用，參保人本人或成員便可獲得相應保險金給付的請求權(quán)，保險金額的高低取決于所繳納保險數(shù)額的多少。也就是說，參保人與保險公司之間是一種等價交換的對等性關(guān)系，表現(xiàn)為“少投少保，多投多保，不投不保”。

三、社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險融合的可行性分析

客觀角度來看，社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險融合具有良好的基礎。首先，兩者能夠相互補充。社會醫(yī)療保險覆蓋范圍廣，但水平較低，無法解決高層次的醫(yī)療問題，只能給大眾提供基礎性的醫(yī)療保障。商業(yè)醫(yī)療保險能夠在一定程度上解決社會醫(yī)療保險無法涉及的層次，兩者相互融合，能夠?qū)崿F(xiàn)互補。[3]其次，兩者在目標上具有一致性。盡管商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險的保障點與出發(fā)點存在較大差異，但其本質(zhì)目標均為保障參保人的健康。當參保人遭受巨大疾病災害時，通過相應的補償能夠緩解其損失，使其維持正常的生活水平。將兩者融合，能夠促進彼此的發(fā)展，保障社會安定、繁榮。

四、社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險融合的必要性分析

一方面，社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的融合是完善我國醫(yī)療保障體系建設的客觀要求。在我國社會保障制度當中，醫(yī)療保障制度是最為重要的構(gòu)成部分。在全面推進醫(yī)療改革的背景下，將社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險對接起來，能夠拓寬相關(guān)服務類型及服務范圍，讓醫(yī)療保障體系從單層次朝著多層次方向發(fā)展。同時，由于商業(yè)醫(yī)療保險的介入，能夠在一定程度上緩解社會醫(yī)療保險資金不足的問題，對進一步完善醫(yī)療保障體系具有積極意義。另一方面，社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險相互融合能夠滿足城鎮(zhèn)職工逐漸趨于多元化的醫(yī)療需求。我國社會醫(yī)療保險整體發(fā)展水平相對較低，一旦重大疾病費用超出社會醫(yī)療保險的封頂線，普通家庭將難以負擔。[4]但商業(yè)醫(yī)療保險費用普遍較高，普通城鎮(zhèn)職工由于收入有限，難以持續(xù)支付。將兩者融合起來，有利于提升醫(yī)療保險的整體水平，為廣大城鎮(zhèn)職工帶來實惠，使其有條件享受更高層次的醫(yī)療保障。

五、促進社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險融合的相關(guān)建議

要實現(xiàn)社會醫(yī)療保險與商業(yè)保險的融合，需要政府及保險公司共同合作，相互協(xié)調(diào)，才能將相關(guān)工作落實到位。在堅持政府主導的情況下，兩者各自發(fā)揮優(yōu)勢，共同促進社會醫(yī)療保障體系完善。政府方面，要充分發(fā)揮宏觀引導、控制作用。通過積極構(gòu)建社會保障法律法規(guī)體系，明確商業(yè)保險公司的社會地位以及雙方合作的權(quán)利和義務，創(chuàng)建一個良好的市場環(huán)境。同時，政府可以采取統(tǒng)一采購的方式來規(guī)定定點醫(yī)院的藥品性能、指標及質(zhì)量。針對不同病種，可以規(guī)定一定范圍的用藥費用，以降低患者醫(yī)藥費用，也能夠有效緩解政府及保險公司的賠償壓力。為了鼓勵商業(yè)保險公司與政府合作，政府可以結(jié)合實際情況，給予合作的商業(yè)保險公司一定的優(yōu)惠政策，如財政補貼、降低醫(yī)療保險費率等，以調(diào)動商業(yè)保險公司的積極性，拓展商業(yè)保險的參與渠道。

從宏觀環(huán)境來看，社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險融合是大勢所趨。商業(yè)保險公司應該積極響應政策號召，盡可能拓展商業(yè)保險公司參與社會保險的渠道，投入市場資本運作中。商業(yè)保險公司可以借助自身的資源優(yōu)勢，以合資、吸引外資等方式引進醫(yī)療保險方面的專業(yè)技術(shù)及經(jīng)驗，不斷提升自身專業(yè)水平，讓商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險順利對接。同時，商業(yè)保險公司可以充分利用現(xiàn)代化技術(shù)，如云計算、大數(shù)據(jù)等新興技術(shù)，對醫(yī)療保險相關(guān)信息數(shù)據(jù)進行整合性分析、處理，向廣大城鎮(zhèn)職工提供符合市場需求的醫(yī)療保險服務，讓群眾得到實惠，也能夠降低自身運營風險。商業(yè)保險公司還需要加強與財經(jīng)類、醫(yī)學類高等院校之間的合作，吸引一批專業(yè)性人才對內(nèi)部人才隊伍進行補充，保證商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險融合業(yè)務順利實施。另外，商業(yè)保險公司要重視市場調(diào)研工作，針對不同的社會群體，開發(fā)出具有差異性的保險產(chǎn)品。對于定額給付型醫(yī)療保險，保險產(chǎn)品條款應列明不同情況的處理方式，明確參保人在同時具有社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險權(quán)限的情況下，或者重復投保多家商業(yè)醫(yī)療保險等構(gòu)成了重復保險情況時發(fā)生保險事故后如何理賠，即便出現(xiàn)糾紛時，雙方當事人都有據(jù)可依。

六、結(jié)語

社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險融合具有良好的先決條件，也是我國醫(yī)療保障體系建設的客觀需求。兩者的融合不可能一蹴而就，而是會經(jīng)歷一個循序漸進的過程。在這個過程當中，政府相關(guān)機構(gòu)與商業(yè)保險公司之間需要建立良好的合作關(guān)系，通過一系列政策、機制扶持，促進兩者的順利融合，讓廣大群眾享受到切實的醫(yī)療保障服務。

（作者單位為河北唐山南堡經(jīng)濟開發(fā)區(qū)人力資源和社會保障局）

參考文獻

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[4] 李燕珍.基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險融合發(fā)展的幾點思考[J].現(xiàn)代經(jīng)濟信息，2017（01）：117.endprint