“和諧使命-2015”中法海上聯合演習時法方紙質傷票的作用分析

侯黎升，夏 菁，張志勇，孫 濤，周 山，張 蕾

·軍事醫學·

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“和諧使命-2015”中法海上聯合演習時法方紙質傷票的作用分析

侯黎升，夏 菁，張志勇，孫 濤，周 山，張 蕾

和諧使命-2015；聯合演習；法國；紙質傷票

法屬波利尼西亞為多島國家，位于太平洋東南部[1]。“和諧使命-2015”任務中，和平方舟醫院船于2015年10月20日至24日對其塔希堤島(又稱大溪地島)進行訪問和醫學交流，與法國海軍實施人道主義救援聯合演練(簡稱聯演)[2]。法方紙質傷票信息豐富，傷票上解剖簡圖及圖例直觀易懂，為聯演順利實施提供了有效幫助。現報道如下。

1 聯演簡介

1.1 演練特點

(1)此次為我方與法方海軍首次聯演。(2)傷員人數、傷情由法方設定，我方為單盲。(3)無推演和預演，直接實兵演練。(4)非戰爭環境，屬人道主義救援[3]。(5)傷員經直升機送達我方醫院船，體現快速轉運要求[1]。(6)傷員傷情重，到我方醫院船前，法方已按損傷控制復蘇(damage control resuscitation, DCR)要求實施早期處理(DC0)階段救治[4]；到我方醫院船時，傷員有致死三聯征，需多學科聯合按DCR要求實施應急救命手術(DC1)和[重癥監護病房(intensive care unit, ICU)復蘇(DC2)]階段[4]；在我方醫院船，法方只是觀摩和考核[5]。(7)語言障礙。法國官方語言為法語，我方醫護人員大多精通醫學英語，雙方溝通采用英語。但法方人員英語口音較重，一旦理解錯誤，后續救治便會誤入歧途，我方發音亦可能讓法方誤解。因此，雙方溝通以書面核實為最終證據。(8)DC2階段復蘇后，由法方實施后送，完成確定性手術(DC3)階段治療。后送時的傷情、注意事項，由我方給出。

1.2 傷情模擬

本次演練以法方人員攜帶模擬人從直升機降落作為我方演練開始。設定傷情為致死性外傷，法方僅提供一名完好的模擬人道具；由我方根據傷票記錄，同法方交流、明確傷情、完成傷員化妝后展開救助。法方人員英語發音口音較重，紙質傷票為雙方溝通提供了諸多幫助。傷票正面分兩部分：傷員基本信息和院前救治。紙質傷票布局合理，附解剖簡圖和圖例說明，其他傷情及救治措施采用勾選方式，并有空白區域以便填寫。我方依據傷票判明傷情及院前救治，并向法方核實，最終順利實施聯演。

2 法方紙質傷票正面介紹

圖1為法方空白傷票正面，圖2為譯成中文后版本。

注：DTG：治療分類；DNB：非戰爭相關疾患；MTF：醫療措施圖1 法方空白紙質傷票正面(英文版)

圖2 原始法方空白紙質傷票正面翻譯成中文版

傷票正面分上下2部分。第1部分為含血型、既往史及過敏史在內的傷員基本信息，第2部分為現場傷情判定及院前處置，按DCR理念編排[4]，含主訴、傷情、早期處理(DC0階段)及病情動態變化。見圖3。

圖3 法方紙質傷票正面的模塊布局解讀

其中“2.早期處理”各項解讀如下。2-1：主訴及傷類。左側為主訴及初診，右側為傷類及傷員來源。判明傷情是外科還是內科疾病，傷員是戰傷、非戰傷還是心理疾病。2-2：利用簡圖及圖例標注受傷部位及類型。骨折、盲管傷、穿透傷、出血、燒傷等可用圖例在簡圖中標出。圖例無法體現的內容，如脊髓傷，休克，燒傷面積等，用選項方式列出，供勾選或填寫。右側有項目對眼傷及意識進行判定，有Glasgow昏迷指數評分[6]。在語言溝通障礙時，簡圖及圖例成為正確了解傷情的核心。2-3：現場檢傷分類及后送建議。為現場傷情判定及后送建議。2-4：現場急救措施。常規急救措施用選項方式列出，提醒救治人員并供勾選。2-5：生命體征動態檢測及治療。以圖表形式記載呼吸、血壓、脈搏等生命體征變化，與體溫單模式一致，同用藥及其他治療相配合，供判定DC0階段救治效果。2-6：傷情細節描述。進一步病情細節描述，完善病情敘述，可在轉運途中完善。

3 中法聯演時法方的正式傷票

圖4是正式聯演時法方提供的原始傷票正面。翻譯成中文后版本見圖5。

注：MP：憲兵；PI：單人受傷圖4 正式聯演時法方提供的傷票正面(英文版)

圖5 正式聯演時法方提供的傷員傷票(中文版本)

第2部分為早期處理。由第1部分我方知曉傷員為一名叫做Bernars Henry的35歲男性海軍憲兵，血型O、RH陽性。無過敏史。

由“2-1”判明傷員是機房爆炸致非戰爭多發傷。“2-2”判明其有雙眼損傷、右前臂骨折，右胸壁、左下腹及雙臀部穿透傷，雙下肢燒傷，左膝出血。從左下方選項判明有休克，左右下肢各8%和12%燒傷。從“2-2”右側選項判明傷員Glasgow昏迷指數10分(8分以下為昏迷)。從“2-2”簡圖筆者考慮到以下幾點：(1)右胸前后壁均有穿透傷，是否貫通，有無開放血氣胸，是否采取變為閉合氣胸的措施；(2)左下腹穿透傷，有無空腔臟器及其他器官損傷，腹腔污染；(3)左膝出血原因，止血措施；(4)右前臂單還是雙骨折，有無神經損傷、筋膜間隔綜合征；(5)胸、腹及臀部開放傷，有無異物存留。帶著上述考慮，查看傷票其他部分，并同法方溝通。由“2-3”明確現場判定傷員為重傷，需到我方醫院船行急診手術。由“2-4”得知其已實施暢通氣道、止血及建立循環等DC0階段治療，未氣管插管，未上止血帶。傷員到我船極可能需DC1復蘇及DC1手術[4]。更多細節在“2-6”找到了答案：(1)左膝出血為創傷性截肢；(2)右胸為血氣胸；(3)腹部膨隆，表明空腔臟器損傷，腹腔污染；(4)右前臂為橈骨閉合旋后型骨折。經與法方交流，傷員只有右眼傷，左眼為誤標，無顱腦傷。轉運途中無嘔吐，到我船時Glasgow昏迷指數為9分。“2-5”中記錄了傷員途中救治情況，09:55上充氣止血帶，提示左膝局部包扎止血差；除吸氧外，2次給予腎上腺素升壓，給予高滲液體、嗎啡止痛及酸堿平衡液等。心率達120次/min以上，收縮壓8～9 kPa(60～67.5 mmHg)。休克指數[7]1.78～2，且是在使用升壓藥時發生。這提示仍有繼續出血。

根據上述信息，我方準確完成傷員化妝。根據DCR復蘇實施DC1階段復蘇及手術，轉ICU糾正電解質紊亂。詳情除口頭告知外，以文字記錄在傷票背面，供確定性手術(DC3)參考。法方充分肯定了我方救治措施及建議。

4 討論

4.1 傷票簡史

1917年5月12日美海軍第294號命令要求參戰官兵佩戴一刻有姓名、職務、出生年月等信息的金屬牌以識別身份，這是最早的傷票。不久，美軍又增加了血型、破傷風疫苗接種記錄等，為救治提供便利。蘇軍在第二次世界大戰時開始使用傷票，我軍于解放戰爭開始使用傷票，此后不斷改進。1990年美“野戰傷員醫療卡(field medical card，FMC)”增加人體解剖簡圖和圖例，應用效果不佳；2005年美設計出“戰術戰傷救治卡(tactical combat casualty care card， TCCCC) ”，8年后修訂為戰場(即院前)醫療文書。TCCCC采用填充和選擇結合方式填寫，傷情(傷部、傷類、傷型、傷勢及并發癥的總稱)及處置多可用√/○/ ×選擇，且可在轉運中逐步完成，未完成內容可交由上級單位[8]。1993年美開始研制電子傷票，現增加了語言輸入功能，可根據傷情信息，運用“Glasgow昏迷分級”和“創傷記分法”，推算傷情程度指導救護。隨著軍地共同應對自然災害，傷票在民間推廣[9]。

紙質傷票易損毀丟失，夜間填讀困難。電子傷票需配套設備，系統故障或不兼容、信息便無法讀取。兩種傷票如同醫院電子和紙質病歷，為并存、互為轉化和補充的關系。新版 TCCCC 考慮到傷員入院后，紙質信息按聯合創傷系統格式快速轉為電子信息需要，識別功能增強[8]。

4.2 損傷控制手術(damage control surgery, DCS)和DCR

損傷控制(damage control，DC)源于對酸中毒、低體溫狀態和凝血紊亂“致死三聯征”的認識。1983年Stone等[10]對腹部嚴重創傷采用盡量簡化的開腹術，控制出血及腹腔污染后即關腹，轉ICU糾正生理紊亂后再行確定手術。1993年，Waibel等[11]引入DCS描述這一過程。Schwab等[12]將DCS分為應急簡化手術(DC1)、復蘇(DC2)、確定手術(DC3)3個階段。現損傷控制已用于多個外科學科。Johnson等[13]拓展DCS，將院前救治定義為DC0。DCR源自美在阿富汗和伊拉克沖突中治療大出血的經驗，最初指到達醫院即及時治療致死三聯征的策略[14]。如措施得當，可直接行確定性手術，避免DCS。Lamb等[15]將DCR擴展，把院前搶救判定為DC0，定義為一種對嚴重創傷從受傷處開始到確定手術的全程，DC0及DC1均實施復蘇措施，爭取最佳結果。近年出現遠程損傷控制復蘇(remote damage control resuscitation, RDCR)概念[16]，目的是避免休克發生進展，而非組織明顯損害和器官損傷后再去逆轉。

4.3 法方紙質傷票的實用性

法方傷票按DCR理念布局，平戰時均適用。除前面描述及內容外，傷票背面預留到達醫院后DC1及DC2階段的處置填寫空間。如需再轉運，亦預留轉運建議填寫空間。而其他許多傷票，只含傷員基本信息及DC0階段處置。

4.4 我軍傷票改進建議

我軍傷票與分級救治對應。一次世界大戰中俄國弗拉基米爾·安德列耶維奇·奧別里提出“階梯(echelon)治療”原則，逐漸在各國應用[17]。朝鮮戰爭中我軍普遍應用傷票，由團一級救治機構填寫，團以下用傷標[18]。1965年，改稱“階梯治療”為分級救治和階梯后送，按“先輕后重、先急后緩”原則實施[17]。對越作戰為“三區七級”后送體制，分級多，逐級后送限制過多，許多傷員錯過最佳治療時機。借鑒美俄救治經驗縮減為二級[19-20]，我國2006版《戰傷救治規則》將傷票使用提前到戰現場，涵蓋傷標功能，包含傷員基本信息、傷情和應急處置等，屬DCR理念的DC0處置[21]，參照國際慣例，將處置等級分成緊急、優先、常規和期待4級，由急救軍醫填寫。上世紀90年代，我國開始研制“電子傷票”[22]，雖不斷改進，仍存在系統多樣，標準不一，接口不規范，兼容性差等問題[23]。紙質與電子傷票不兼容，缺少簡圖及圖例標識，填寫耗時長。

隨著我軍軍事變革，我軍與外軍交流及聯合演練[2,5]、維和、人道主義救援減災任務不斷增多[3]，醫學救助領域面臨共同及聯合救援可能，我軍急需改進傷票功能，既滿足內部平戰需要，也滿足國際聯演及救援使用[24]。我軍傷票應設置中外雙語版本，供對外交流使用。考慮到外方母語可能非英語，紙質傷票更需重視圖形設置，以便準確交流。可參照法軍傷票，引入簡圖及圖例，以便通俗易懂，增加平戰傷分類，并引入選項模式供勾選，留出文字填寫空間，填補圖例及選項不足。參與外方聯演或救治時[3,24]，我方可能只參與救治過程的某一環傷，傷票應涵蓋DC0至DC3全階段，以利于傷員交接時傷票交接。隨電子傷票推廣，新版傷票應紙質和電子版兼容，紙質應能為電子版掃描識別，電子版可同步打印成紙質版，與外方交接傷員時減少系統不兼容的影響。我方電子傷票應增加語音識別功能、增加識別外方通用紙質傷票功能，以便留存資料[25]。

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(本文編輯：莫琳芳)

R821.32

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.05.003

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100048 北京，海軍總醫院骨科(侯黎升、張蕾)，特需部(夏菁)，腎內科(張志勇)，院辦(孫濤、周山)

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2016-03-10)