老年安寧療護中的社會支持

老年安寧療護中的社會支持

劉芳宮陽陽

安寧療護并非是一種治愈療法,而是一種專注于在病人將要逝世前的幾個星期甚至幾個月的時間內,減輕其疾病的癥狀、延緩疾病發展的醫療護理。世界衛生組織指出,對于晚期病人及家庭提供的安寧療護照顧,是以照料為中心,以維護病人尊嚴、提高生存質量為目的,其主要任務包括對癥治療、家庭護理、緩解癥狀、疼痛控制、減少或消除病人的負面情緒[1]。這一過程需要醫生、護士、社會工作者、營養師、心理咨詢師、志愿者等多學科團隊的共同參與。隨著我國老齡化社會的迅速到來,老年群體的安寧療護已逐漸發展成為醫療、養老等民生領域迅速增長的新需求。由于老年群體在身體機能、資源整合、心理支持、長期照護等方面面臨著諸多問題,因此為該群體建構社會支持網絡顯得尤為迫切與重要。

1 社會支持的概念

社會支持由Cassel(1976)和Cobb(1976)在二十世紀七十年代于精神病學文獻中首次提出,Cobb把社會支持定義為一種信息,包含導致個體相信他或她被關心和愛的信息、有尊嚴和價值的信息、導致個體相信他或她屬于團體成員的信息三個層次。

按社會學學術上較為正式的定義,社會支持是指一定社會網絡運用一定的物質和精神手段對社會弱勢群體進行無償幫助的行為總和。Cutrona和Russell(1990)從社會資源作用界定入手,將社會支持分為信息支持、情感性支持、社會整合與網絡支持、滿足自尊的支持、物質性支持5種。社會支持網絡指一組個人之間的接觸,通過這些接觸,個人得以維持社會身份并且獲得情緒支持、物質援助和服務、信息與新的社會接觸。社會支持的內涵包括關系網,因此,社會網絡和社會支持這兩個概念可以互用。

2 老年安寧療護群體的需求及社會支持形式分析

2.1 信息支持 老年群體獲取信息的渠道相對單一,需要大量與疾病相關的信息支持,以幫助其增進對疾病、死亡的理解,減輕病情控制中的一些不良反應。在病情方面,因腫瘤或其他疾病自身的浸潤、轉移、壓迫及其他原因導致服務對象出現身體上的疼痛,或出現惡心、嘔吐,乏力等不同程度的軀體癥狀,對服務對象而言,這是機體面臨刺激的信號,也是影響生活質量的重要因素,因此該群體迫切需要可咨詢系統及支持團體,告知服務對象可能發生的癥狀、如何自我監測、如何應對,同時提供關于日常飲食、居家照護、醫保報銷相關政策制度、家屬互助組織、政府救助機構、民間救助組織、心理調試方法等相關信息,幫助老年群體維持機體平衡狀態。

2.2 情感性支持 以往研究表明,老年安寧療護群體中的焦慮、抑郁等情緒問題最為明顯。對老年癌癥化療病人的調查顯示,該群體中抑郁病人可達34.62%,遠高于一般人群的6%,也高于長期在養老院生活的老年人10%～15%的患病率[2]。處于生命末期的服務對象,往往會產生恐懼、緊張、悲觀、絕望等負面的心理情緒,而人的心理狀態與全身生理活動有密切的聯系,長期的負面心理情緒可使機體的“免疫監視”作用減弱[3]。特別是部分服務對象處于“空巢”狀態,缺乏有效的精神支持和宣泄途徑,只能選擇獨自承受,需要各方力量的關注和介入。

2.3 社會整合與網絡支持 疾病是一個家庭事件,部分疾病的診斷和治療往往會剝奪病人重要的家庭與社會角色,因患病而導致與家人及社會的疏遠等問題,因此對老年病人的社會支持不能擺脫家庭、朋輩群體及社會環境等相關因素。如何平衡家庭角色與功能,提高家庭做決定能力、增強家庭照顧責任是構建老年人支持網絡的首要任務。然而,隨著近年來我國社會的老齡化和高齡化趨勢不斷攀升,家庭在養老照護中的功能逐漸趨于弱化,除家庭外,老年群體需要通過社會機構和更為廣泛的社會網絡獲得照顧。但就目前而言,我國在安寧療護機構的設置、服務、審核等方面暫無明確標準,安寧療護服務保障與社會醫療、養老保險制度缺乏銜接措施,限制了該項服務的發展。

2.4 滿足自尊的支持 受生理機制影響,多數老年人社會交往受限,面對死亡的悲傷、沮喪情緒而消極處事,認為生活無目標、無意義,對自我、生活和生命產生消極否認態度,進而產生厭世想法。在這過程中,老年人需要在專業人員及家庭成員的幫助下,聚焦人生中的重大正向與負性事件,從以往的生活經驗出發，重新建構老年人對人生歷程的看法,重整生活秩序,發現或重新詮釋生命意義,釋放沖突與不滿,最終達到坦然面對死亡的目的。

2.5 物質性支持 病人的物質性支持除了家庭以及親屬、朋輩群體以外,主要是來自政府、單位、社區等方面的醫療保險支持,但目前多數地區安寧療護服務尚未納入醫療保險范疇,物質性支持力量主要集中在家庭內部,因疾病導致的經濟問題使很多家庭因病致貧、因病返貧。許多家庭也缺乏幫助老年群體拓展社會支持系統的能力,無法有效的鏈接資源,在申請低保、大病救助或獲得公益慈善組織的經濟援助方面缺乏支持。

根據以上分析,從老年群體安寧療護社會支持的來源來看,主要是以血緣和親緣關系為基礎建立的內部社會支持網絡,而來自政府、專業機構、社會組織的外部支持相對匱乏;從支持形式來看,情緒、情感等心理、精神方面的支持亦相對缺乏,存在支持供給不足、渠道單一等問題。

3 完善老年安寧療護群體的社會支持體系的建議

根據社會支持理論的觀點,個體所擁有的社會支持網絡越強大,就能夠越好地應對來自環境的各種挑戰。社會支持作為心理刺激的緩沖因素或中介因素,不僅能夠對健康產生間接的保護作用,還可以維持良好的情緒體驗,從而有利于健康。老年群體安寧療護中的社會支持不僅關乎病人的生命質量,更關乎醫學的價值取向和社會的文明進步,是一個重要的民生問題。目前,老年群體的安寧療護工作還存在著社會認知度低、安寧療護服務供給不足、專業隊伍尚未建立、安寧療護的政策支持不夠等問題,需要進一步推進這項工作。

3.1 強化相關宣傳,提升社會認知 對于處于生命末期的老年群體而言,是過度醫療維持生命體征,還是理性治療、實施安寧療護,是一個醫學界乃至全社會共同關注的問題。社會學研究表明,中國社會與西方社會在價值觀方面的最大差異主要體現在家庭觀念方面,受中國社會傳統觀念及文化影響,在老年病人生命末期,僅有少數家屬選擇安寧療護,多數家庭不愿意放棄治療,而過度醫療的直接后果就是嚴重影響了老年人的生存質量[4]。同時,多數人群忌諱探討與死亡相關的話題。在臨床治療中,常出現病人家屬主動要求醫護人員為其隱瞞病情的情況。以至于很多老人對病情一知半解,許多心愿未能達成,直至抱憾離世。因此，我們需要了解醫護人員、社會大眾、癌癥病人及家屬等不同人群對臨終關懷與死亡的態度及影響因素,為制定科學的醫療服務措施尋求理論依據,面向腫瘤科、老年病科、重癥醫學科等接觸末期病人較多的醫務人員,以及社會公眾進行安寧療護多渠道宣傳與社會引導,開展死亡教育、進行知識普及,推行生前預囑,提高民眾對死亡規律、價值和生命質量的認識,為老年群體安寧療護工作開展奠定良好基礎。

3.2 建立專業隊伍,強化服務供給 伴隨著我國老齡化進程的加速,安寧療護作為一項客觀存在的民生需求不斷增加,但目前能夠享受到安寧療護服務的臨終病人尚不足1%。造成這一現狀不僅是因為社會公眾的認知,更重要的是服務與供給嚴重不匹配,安寧療護服務的專業人才深度匱乏[5]。因此,應重視專業人員團隊培養,打造醫生、護士、社會工作者、營養師、心理咨詢師等多學科合作團隊,以滿足社會需求,為老年群體提供更為專業、多元化的支持。同時,需加快安寧療護學科建設,建立健全安寧療護學科體系。一方面,編寫培訓大綱及教材,開展安寧療護相關專業技術人員的培訓工作,提高其綜合素質、專業能力與服務水平。另一方面,嘗試把安寧療護專業人才培養在醫學和社會工作等專業中進行高位嫁接,并逐步建立國家安寧療護從業人員職稱序列。依托社區衛生服務中心,對有護理照料需求的家庭開展相關培訓,完善老年群體的社會支持體系。

3.3 調整醫保政策,規范相關服務 為給老年群體提供更為有力的外部支持,建議盡快將安寧療護服務納入基本醫療保障病種付費改革范疇,研究制定基層醫療機構開展安寧療護所需的藥品種類、醫療技術、護理服務等報銷目錄等。由于醫保報銷問題,許多老年人不得不住院治療,導致醫保成本和病人經濟負擔明顯增加,但收效甚微。將安寧療護服務納入醫保,且大部分費用由醫保支付,可減少對有限醫療資源的過度利用,減少醫保基金支出。同時,將有資質的民營醫療機構納入醫保定點機構,建立安寧療護服務分級評定制度,根據服務對象個體需求提供相關服務。

3.4 加強社會動員,整合多方資源 開展老年群體的安寧療護服務,應加強社會動員,整合多方資源。要建立以居家為主,立足社區,依托機構的服務模式。建立一支由社區醫療衛生機構、醫院、社會組織、志愿者等構成的安寧療護的社會服務隊伍,為老年群體提供主動上門服務。其中,應重視打造一支高效、穩定、專業的志愿服務團隊,使公眾參與到安寧療護中去。將城市社區衛生服務中心作為提供安寧療護服務的主要場所,鼓勵一、二級醫療機構、養老服務機構和民營醫療機構等提供安寧療護服務,進一步延伸其功能,從人員配備、硬件設施、服務等方面因地制宜建立規范的、功能完備的、符合標準的安寧療護機構。發起成立安寧療護專業協會,強化行業專業技術領域培訓,建立安寧療護的臨床路徑,促進相關行業標準的制定與出臺[6]。

3.5 加大政府支持,完善相關機制 目前財政投入不足以維系安寧療護機構的生存,一方面建議政府部門加大相關領域投入與支持,另一方面建議在注冊、管理和稅收等方面出臺支持政策,通過發行專門彩票、鼓勵企業捐助及個人參與等方式,幫助臨終關懷機構運營和發展。同時完善相關法律法規,為安寧療護醫生執業、機構設置、醫療保障、醫療救助等提供法治保障,促進安寧療護健康發展,保障老年安寧療護群體的權益。

4 小結

老年安寧療護下的社會支持是一個社會化的系統工程,既離不開病人及朋輩群體的支持,更離不開全社會的共同參與。因此通過整合社會資源、加強制度建設,建立起以政府的政策、制度化保障為主導,以其他社會網絡服務功能為補充的服務體系至關重要。其著眼點在于同時發揮正式支持與非正式支持網絡的作用,因地制宜的對老年安寧療護群體實施救助與關懷。只有政府、家庭、社區、專業服務機構形成合力,才能最終形成穩定、有序、常態、有效的社會支持網絡,幫助老年群體有尊嚴、舒適的度過人生的最后旅程。

[1] 閻安.中國臨終關懷:現狀及其發展探索[J]. 科學經濟社會,2010,28(3):82-85.

[2] 馬玉茹.老年癌癥化療病人抑郁與社會支持相關調查[J]. 護理研究:上旬版,2005,19 (8): 1446-1447.

[3] 黃華蘭,程一霓.不同治療期癌癥患者心理障礙調查及相關因素研究[J]. 中華新醫學,2011,2(9):797-798.

[4] 陳保同,尤吾兵.臨終關懷倫理的中國本土化問題研究[J]. 中國老年學雜志,2011,31(12):2359-2362.

[5] 徐斌.社會學視野中的臨終關懷探究[J]. 醫學與社會,2011,24(3):56-57.

[6] 宋紅偉,胡敏,黑子明,等.上海市20家社區衛生服務中心安寧舒緩療護服務現況調查[J]. 中國全科醫學,2015,18(16):1972-1976.

130021 吉林省長春市，吉林大學第一醫院社會工作部

劉芳 教授

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A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.11.003

2017-09-12)