水中運動訓練對帕金森病患者運動功能、平衡功能和行走能力的康復作用

王軼釗 趙驊 馮詩淳 侯瑋佳 張玥

水中運動訓練對帕金森病患者運動功能、平衡功能和行走能力的康復作用

王軼釗 趙驊 馮詩淳 侯瑋佳 張玥

目的 探討水中運動訓練對帕金森病患者運動功能、平衡功能和行走能力的康復作用。方法 共40例原發性帕金森病患者隨機接受常規陸上康復訓練（陸上組，20例）和水中運動訓練（水中組，20例），分別于訓練前和訓練8周時采用統一帕金森病評價量表第三部分（UPDRSⅢ）評價運動功能、Berg平衡量表（BBS）和起立?行計時走測驗（TUGT）評價平衡功能、6分鐘步行試驗（6MWT）和10米步行試驗（10MWT）評價行走能力。結果 兩組患者訓練8周時UPDRSⅢ評分（P=0.000）和TUGT時間（P=0.000）低于訓練前，BBS評分（P=0.000）、6MWT時間（P=0.000）和10MWT步速（P=0.000）高于訓練前；訓練8周時水中組患者UPDRSⅢ評分（P=0.037）和TUGT時間（P=0.013）低于陸上組，BBS評分高于陸上組（P=0.018）。結論 常規陸上康復訓練和水中運動訓練均可以改善帕金森病患者運動功能、平衡功能和行走能力，特別是在運動功能和平衡功能方面水中運動訓練效果優于常規陸上康復訓練。

帕金森病； 運動障礙； 運動療法； 康復

帕金森病（PD）是常見于中老年人群的黑質以及腦組織其他多巴胺能和非多巴胺能區域多巴胺能神經元缺失導致的慢性進行性神經變性病［1］。臨床以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態障礙為主要特征，其中，步態異常主要表現為重心前移呈慌張步態，極易跌倒，或者行走時呈凍結步態，邁步困難，給患者日常生活造成極大困難和安全隱患。運動療法對帕金森病患者運動功能的康復效果已經研究證實［2］，然而關于水中運動訓練對帕金森病患者平衡功能和行走能力的康復作用國內鮮見報道。鑒于此，本研究探討水中運動訓練對帕金森病患者運動功能、平衡功能和行走能力的康復作用，以為帕金森病康復治療提供新的方向。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標準 （1）原發性帕金森病的診斷符合2006年中華醫學會神經病學分會帕金森病及運動障礙學組制訂的診斷標準［3］。（2）Hoehn?Yahr分級為1～3級。（3）年齡55～75 歲，病程 ≥1年。（4）受教育程度初中及以上；簡易智能狀態檢查量表（MMSE）評分≥24分，無認知功能障礙。（5）具備常規康復訓練和水中運動訓練條件，即生命體征平穩、血壓控制良好、可以扶持下行走。（6）本研究經天津市環湖醫院道德倫理委員會審核批準，所有患者或其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

2.排除標準 （1）非原發性帕金森病，如外傷、中毒和血管病等原因致帕金森綜合征。（2）存在水中運動訓練禁忌證，如心功能和腎功能障礙、腫瘤、身體極度衰弱和出血傾向等。（3）存在其他神經系統疾病或下肢功能障礙而影響下肢肌力和活動。

3.一般資料 選擇2012年1月-2015年8月在天津市環湖醫院康復醫學科進行康復訓練的帕金森病患者共40例，男性26例，女性14例；年齡55～75歲,平均（63.93±6.95）歲；受教育程度9～19年，平均（12.73±2.95）年；病程 2～8年，平均（4.05±1.55）年；Hoehn?Yahr分級 1～3級，平均為（1.96±0.58）級；MMSE評分 24～30分，平均為（27.95±2.72）分。按照隨機數字表法隨機分為常規陸上康復訓練組（陸上組）和水中運動訓練組（水中組）。（1）陸上組：共20例患者，男性12例，女性8例；年齡55～75歲，平均為（64.45±6.82）歲；受教育程度9～19年，平均（12.75±3.06）年；病程 2～8年，平均（4.30±1.66）年；Hoehn?Yahr分級 1～3級，平均為（2.00±0.63）級；MMSE評分24～30分，平均（28.05±2.58）分。（2）水中組：共計 20例患者，男性 14例，女性6例；年齡55～75歲，平均為（63.40±7.22）歲；受教育程度為9～19年，平均為（12.70±2.92）年；病程2～8年，平均為（3.80±1.44）年；Hoehn?Yahr分級1～3級，平均（1.93±0.54）級；MMSE評分24～30分，平均（27.85±2.91）分。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（均P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料的比較Table 1. Comparison of general data between 2 groups

二、康復訓練方法

1.常規陸上康復訓練 陸上組患者予以常規陸上康復訓練。（1）熱身運動：包括緩慢步行訓練和物理治療床訓練。緩慢步行訓練可于扶持下完成，并逐漸加入轉彎和轉身等動作，訓練時間5 min。物理治療床訓練要求患者仰臥位，屈髖雙手碰觸膝關節，雙腿交替進行，屈髖屈膝手觸足跟，訓練時間為5 min。（2）常規陸上訓練：包括墊上訓練、Bobath球訓練和平衡板訓練。墊上訓練分為四點支撐（雙手和雙側膝關節支撐于訓練墊上，保持平衡）、三點支撐（起始姿勢同前，抬起單手或單腿，保持平衡）和兩點支撐（起始姿勢同前，同時抬起對側或同側肢體，保持平衡），訓練時間5 min。Bobath球訓練包括拍球步行訓練，要求患者站立位，以利側手拍球并行走；旋轉控制訓練，要求患者坐于球上，在康復治療師保護下進行橫軸、矢狀軸和縱軸旋轉控制訓練，訓練時間10 min。平衡板訓練要求患者站立位，雙腳左右分開，重心在左右腳之間轉換，或雙腳前后分開，重心在前后腳之間轉移，訓練時間5 min。上述動作由康復治療師根據患者具體情況進行選擇，訓練由易到難，注意保證患者安全；每項動作重復8～10次，每組動作之間休息10～20 s。（3）陸地跑臺訓練：康復治療師根據患者具體情況選擇適宜的跑臺速度，并通過言語提示以糾正步態，訓練時間15 min。（4）冷卻活動：上述各項訓練完成后，康復治療師牽伸患者下肢主要肌群，放松僵硬的肌肉，持續約5 min。每天訓練時間共50 min、每周5 d，連續訓練8周。

2.水中運動訓練 水中組患者予水中運動訓練。采用美國Totally Hayward公司生產的FERNO水中運動治療池，水深為1.30～1.40 m，恒溫（水溫37～38℃、室溫25～26℃），自動消毒過濾，渦流增壓，透明池壁可用于觀察，水中設有步行器以進行步行訓練等。（1）熱身運動：包括水中緩慢步行訓練和漂浮訓練。緩慢步行訓練要求患者向前方、側方行走，可抓握保護杠，訓練時間5 min；漂浮訓練要求患者在康復治療師輔助下仰臥位漂浮，或使用浮條仰臥位漂浮，同時進行上肢和下肢內收和外展動作，訓練時間5 min。（2）常規水中訓練：包括呼吸訓練（5 min）、旋轉控制訓練（10 min）和一般水中訓練（5 min）。呼吸訓練要求患者在水中憋氣以及在水中經口或鼻吐氣，訓練時間5 min。旋轉控制訓練分為橫軸旋轉（站立位與仰臥位或直立位與俯臥位轉換）、矢狀軸旋轉（站立位上身側屈或上肢固定于浮板抬一側臀部）和縱軸旋轉（漂浮狀態下仰臥位與俯臥位轉換），訓練時間10 min。一般水中訓練囑患者單腿站立、單腿蹲起、單腿站立的同時另一側腿踩浮條、原地雙腿交替高抬腿等，訓練時間5 min。上述動作應保證安全、防止溺水；每項動作重復8～10次，每組動作之間休息10～ 20 s。（3）水中跑臺訓練：康復治療師根據患者具體情況選擇適宜的跑臺速度，并通過言語提示以糾正步態，同時進行上肢擺動，訓練時間15 min。（4）冷卻活動：上述各項訓練完成后，患者坐于水中治療椅，康復治療師牽伸患者下肢主要肌群，放松僵硬肌肉，持續時間5 min。每天訓練時間共50 min、每周5 d，連續8周。

3.療效評價 由同一位康復醫師分別于訓練前和訓練8周時進行療效評價。（1）統一帕金森病評價量表第三部分（UPDRSⅢ）［4］評價運動功能：包括言語、面部表情、靜止性震顫、手部動作或姿勢性震顫、肌強直、手指拍打實驗、手運動、輪替動作、腿部靈活性、起立、姿勢、步態、姿勢穩定性、軀體少動共14項內容，每項評分0～4分，總評分56分，評分越高、運動功能越差。（2）Berg平衡量表（BBS）［5］評價平衡功能：共包括14項內容，每項評分0～4分，總評分56分，評分越低、平衡功能越差。（3）起立?行走計時測驗（TUGT）［6］評價平衡功能和行走能力：記錄患者自椅子上站起、向前行走3 m、轉身再返回椅子坐下所用的時間，測試時可使用輔具。（4）6分鐘步行試驗（6MWT）［7］評價行走能力：要求患者在直線距離為30 m（每3米做標記）的平實堅硬的走廊往返行走，6 min后記錄其行走距離。測試時可使用輔具。（5）10米步行試驗（10MWT）［8］評價行走能力：要求患者在直線距離為14 m（分別于2和12 m處做標記）的路程行走，記錄行走中間10 m所用時間，并計算步速［步速（m/s）=10/時間］，測試時可使用輔具。

表2 兩組患者訓練前后運動功能、平衡功能和行走能力的比較（x±s）Table 2. Comparison of motor,balance function and walking ability before and after training between 2 groups(x±s)

三、統計分析方法

本研究數據采用SPSS 21.0統計軟件進行處理與分析。計數資料以相對數構成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用兩獨立樣本的t檢驗；兩組患者訓練前后運動功能、平衡功能和行走能力的比較，采用前后測量設計的方差分析。以P≤0.05為差異具有統計學意義。

結 果

表2，3結果顯示，與訓練前相比，兩組患者訓練8周時UPDRSⅢ評分減少（P=0.000）、BBS評分增加（P=0.000）、TUGT時間縮短（P=0.000）、6MWT時間延長（P=0.000）和10MWT步速增快（P=0.000），表明常規陸上康復訓練和水中運動訓練均可以改善帕金森病患者運動功能、平衡功能和行走能力；與陸上組相比，訓練8周時水中組患者UPDRSⅢ評分減少（P=0.037）、BBS評分增加（P=0.018）和TUGT時間縮短（P=0.013），而6MWT時間（P=0.873）和10MWT步速（P=0.875）差異無統計學意義，表明水中運動訓練較常規陸上康復訓練更顯著改善帕金森病患者運動功能和平衡功能，而未顯著改善行走能力。

表3 兩組患者訓練前后運動功能、平衡功能和行走能力的前后測量設計的方差分析表Table3. ANOVA forpretest?posttestmeasurement design of motor function,balance function and walking ability before and after training in 2 groups

討 論

帕金森病患者的功能障礙包括運動障礙、認知功能障礙和情緒障礙等。其中運動障礙包括運動減少、僵硬、震顫、姿勢不穩、步態異常［9］。大量研究證實運動訓練可以改善帕金森病癥狀、延緩病情進展、促進運動功能康復［10?14］。Tseng 等［10］認為，平板步行訓練可以增快早期帕金森病患者正向和逆向步速、增加步長、延長擺動時相和縮短雙支撐時相。Allen等［11］發現，運動訓練可以改善帕金森病患者平衡功能。另一些特殊治療方法如太極拳、拳擊、探戈等，均有文獻報道用于帕金森病的康復治療［12?14］，可以改善帕金森病患者運動功能、平衡功能、節律性、行走能力、日常生活活動能力（ADL）等。然而太極拳、拳擊、探戈需要較高運動技能或搭檔共同完成，難以在帕金森病患者中廣泛開展。

水中運動訓練作為一種新興的帕金森病康復治療方法，正逐漸被人們所接受和認可。國外關于帕金森病水中運動訓練的報道顯示，4周水中運動訓練較陸地訓練UPDRSⅢ和BBS評分顯著增加，但該項研究水中運動組僅6例患者，尚待更大樣本量的研究結果支持［15］。Ayán 和 Cancela［16］研究發現，經過12周水中運動訓練，帕金森病患者健康狀況和日常生活活動能力明顯改善，但該項研究缺乏對照組且樣本量僅13例。此后Ayán等［17］設計對照試驗，比較兩種治療方案（陸地訓練與陸地聯合水中訓練）對帕金森病患者步態參數的影響，結果顯示，經過16周訓練，兩組患者步態參數無明顯差異，但其主要局限是缺少對平衡功能的評價。因此水中運動訓練對帕金森病的康復作用尚待進一步研究。

本研究兩組患者具有相同的訓練時間、訓練頻率和相似的訓練內容，包括平衡功能訓練、軀干控制訓練和步行訓練，具有可比性。陸上組選擇墊上訓練、Bobath球訓練和平衡板訓練以提高平衡功能和軀干控制能力，跑臺訓練以提高行走能力；水中組選擇一般水中訓練和基于Halliwick技術的旋轉控制訓練以提高平衡功能和軀干控制能力，水中跑臺訓練以提高行走能力，訓練8周時兩組患者運動功能、平衡功能和行走能力均較訓練前提高，表明陸地訓練和水中訓練兩種治療方案對早中期帕金森病患者均有效。水中組患者運動功能和平衡功能較陸上組提高，而行走能力無明顯差異，表明水中運動訓練對于平衡功能和姿勢控制能力障礙明顯的帕金森病患者治療效果更佳，而對僅希望提高行走能力的帕金森病患者，陸地訓練即可滿足。

水中運動訓練改善帕金森病患者平衡功能和姿勢控制能力的機制可能為：（1）由于水的特殊物理性質，可以提供感覺輸入，增加皮質感覺區與運動區的活性［18］，從而促進感覺運動整合。其中水的溫熱效應可以刺激溫度感受器，靜水壓力可以刺激浸入水中肢體的觸覺感受器和壓力感受器，水中運動訓練可以激活本體感受器。這些感覺輸入可以同時激活皮質感覺相關區域（包括主要第一軀體感覺區SⅠ）與運動相關區域（包括主要第一軀體運動區MⅠ）。這是由于它們之間存在密切聯系，而這種聯系也促進感覺?運動整合。（2）水的溫熱效應可以改善僵硬癥狀。僵硬是帕金森病典型癥狀，嚴重影響運動功能。在溫熱水中進行運動訓練，僵硬可以得到緩解，極大地提高運動訓練效果，增加患者自信心和訓練積極性。（3）水中更易進行軀干控制能力訓練。利用水的特殊物理性質進行基于Halliwick技術的旋轉控制訓練和漂浮訓練。此外，患者在水中行走時為對抗水的湍流避免跌倒，須時刻控制姿勢、維持平衡，已經前期研究證實［19?21］。

綜上所述，常規陸上康復訓練和水中運動訓練均可以改善帕金森病患者平衡功能和行走能力，促進運動功能康復，且在改善平衡功能方面水中運動訓練效果更佳。尚待進一步擴大樣本量并進行更長時間的隨訪，以觀察水中運動訓練的持續效果。

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Effect of water?based exercise on motor function,balance function and walking ability in patients with Parkinson's disease

WANG Yi?zhao,ZHAO Hua,FENG Shi?chun,HOU Wei?jia,ZHANG Yue
Department of Rehabilitation Medicine,Tianjin Huanhu Hospital,Tianjin 300350,China

Objective To explore the effect of water?based exercise on motor function,balance function and walking ability in patients with Parkinson's disease(PD). Methods Forty patients with primary PD were randomly divided into conventional land?based rehabilitation therapy group(land?based group,N=20)and water?based exercise group(water?based group,N=20).Unified Parkinson's Disease Rating ScaleⅢ(UPDRSⅢ)was used to evaluate the patients'motor function.Berg Balance Scale(BBS)and Timed Up and Go Test(TUGT)were used to evaluate balance function.The 6?Minute Walk Test(6MWT)and 10?Meter Walk Test(10MWT)were used to evaluate walking ability.All the tests were carried out before and after 8?week training in 2 groups.Results Patients in both groups had a significant decrease on UPDRSⅢscore(P=0.000),TUGT(P=0.000)after training,while they had a significant increase on BBS score(P=0.000),6MWT(P=0.000)and 10MWT(P=0.000).The water?based group had significantly lower UPDRSⅢscore(P=0.037),shorter TUGT(P=0.013)and higher BBS score(P=0.018)than those in land?based group after training.Conclusions Both conventional land?based training and water?based training had positive effect on motor function,balance function and walking ability in PD patients.The water?based training had more positive effect than land?based therapy on motor function and balance function.

Parkinson disease; Movement disorders; Exercise therapy; Rehabilitation

ZHANG Yue(Email:444525133@qq.com)

This study was supported by Key Support Project of General Administration of Sport of China(No.2015B098)and Key Project of Science and Technology Fund of Tianjin Health Bureau(No.2013KG122).

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.05.006

國家體育總局科研課題重點項目（項目編號：2015B098）；天津市衛生局科技攻關項目（項目編號：2013KG122）

300350 天津市環湖醫院康復醫學科

張玥（Email：444525133@qq.com）

2017?03?14）