胰島素瘤致可逆性胼胝體壓部病變綜合征一例

楊瓊 邱志勇 張潔 衛景沛 邢巖

·病例報告·

胰島素瘤致可逆性胼胝體壓部病變綜合征一例

楊瓊 邱志勇 張潔 衛景沛 邢巖

胰島素瘤； 胼胝體； 病例報告

患者 男性，36歲，主因反復出現的發作性意識障礙1年余、加重6 d，于2015年8月4日入院。患者1年前無明顯誘因出現清晨反復發作性意識不清，仰臥位，無法喚醒，約2 h后自行恢復意識，清醒后無法回憶，發作時大小便失禁1次，無面色蒼白、四肢抽搐、盜汗等，發作后遺留頭部昏沉感、逐步自行緩解，偶連續數天均有發作。外院實驗室檢查空腹血糖6.24 mmol/L（3.90～6.10 mmol/L）；腰椎穿刺腦脊液檢查蛋白定量0.42 g/L（0.15～0.45 g/L），葡萄糖為 2.39 mmol/L（2.50～4.40 mmol/L），氯化物為126 mmol/L（120～130 mmol/L）。頭部 MRI檢查（2014年9月25日）顯示，雙側額頂葉和側腦室旁小梗死灶，胼胝體壓部異常信號，可疑炎癥或脫髓鞘改變（圖1）。臨床診斷為胼胝體壓部病變待查。予甲潑尼龍沖擊治療（具體劑量不詳），逐漸減量至未再發作后停藥。患者約3個月前（2015年5月）勞累后再次出現清晨意識不清，約1 h后逐漸恢復意識，表現為床上呆坐、面色蒼白、眼神呆滯、望向遠處、呼之不應，約2 h后自行緩解，清醒后無法回憶。為求進一步診斷與治療，遂急診入我院。急診檢查血糖2.87 mmol/L，以“意識障礙待查，低血糖可能性大”收入院。患者自發病以來，精神尚可，睡眠、飲食正常，大小便正常，體重無明顯變化。既往史、個人史及家族史均無特殊。入院后體格檢查：患者體溫36.4℃，呼吸19次/min，脈搏69次/min，血壓110/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；神志清楚，語言緩慢，反應稍遲鈍，高級智能檢查正常，簡易智能狀態檢查量表（MMSE）評分30分、蒙特利爾認知評價量表（MoCA）評分30分；雙側瞳孔等大、等圓，直徑約2.50 mm，對光反射靈敏，視力、視野正常，雙側聽力和嗅覺正常，口角無歪斜；四肢肌力和肌張力均正常，感覺系統和共濟運動檢查未見明顯異常，生理反射存在，病理放射未引出，腦膜刺激征陰性。實驗室檢查血常規、肝腎功能試驗、甲狀腺功能試驗、腫瘤標志物篩查［甲胎蛋白（AFP）、糖鏈抗原199（CA199）、糖鏈抗原153（CA153）、癌胚抗原（CEA）、組織多肽特異性抗原（TPSA）、游離前列腺特異抗原（fPSA）］均于正常值范圍。腹部彩色超聲、心臟超聲、甲狀腺超聲和雙側腎上腺超聲，以及腦電圖、心電圖和24 h動態心電圖均無明顯異常。頭部MRI顯示，雙側多發腔隙性梗死灶，胼胝體壓部病變消失（圖2）。入院第1天夜間末梢血糖波動于2.50～3.80 mmol/L；第2天清晨6:00末梢血糖2.50 mmol/L、靜脈血糖 1.87 mmol/L，胰島素 12.80 μU/ml（1.80 ～17.0 μU/ml），C 肽 0.66 nmol/L（0.26 ～ 1.73 nmol/L），入院后試驗性間斷靜脈滴注或口服葡萄糖溶液（根據實時血糖水平）連續8 d，空腹血糖水平仍較低，波動于2.80～3.90 mmol/L，結合患者臨床表現和輔助檢查結果，臨床考慮胰島素瘤。腹部CT增強掃描顯示，胰腺體尾部占位性病變，胰島素瘤可能性大（圖3）。遂轉入普外科行胰腺體尾部占位性病變切除術，腫瘤切除后1 h血糖水平即明顯升高。術后病理學檢查符合神經內分泌瘤，術后監測血糖均于正常值范圍。最終病理診斷為胰島素瘤，可逆性胼胝體壓部病變綜合征（RESLES）。患者共住院26 d，出院時一般狀況良好，進食和排便基本正常，體格檢查腹部柔軟、無壓痛，手術切口愈合良好，已拆線。出院后隨訪3個月，監測血糖均于正常值范圍，意識障礙未再發作。

討 論

胰島素瘤是器質性低血糖較為常見的病因，是臨床常見的胰腺神經內分泌腫瘤之一，年發病率為（0.50 ～ 5.00）/100萬［1］。胰島素瘤以中樞神經系統癥狀首發的現象越來越受到臨床醫師的關注，而關于中樞神經系統受累影像學特點的報道較少。胰島素瘤約占胰腺神經內分泌腫瘤的25%［2］，女性發病率略高于男性，可發生于各年齡段，中位高發年齡為45歲［3］。約37.70%的胰島素瘤患者曾誤診，43.80%患者可于發病1年內明確診斷。臨床主要表現為胰島素過度、無限制分泌致低血糖，發作時檢測血糖水平是明確診斷的主要證據。胰島素瘤常表現為典型的“Whipple三聯征”，即昏迷、神經精神癥狀、空腹或勞動后易發作；血糖≤2.78 mmol/L；靜脈補充葡萄糖后癥狀迅速緩解。根據《中國胃腸胰神經內分泌腫瘤專家共識》［4］，出現低血糖癥狀時滿足以下6項條件可明確診斷：血糖≤2.22 mmol/L，胰島素 ≥6 μU/ml，C肽 ≥0.20 nmol/L，胰島素原 ≥5 pmol/L，β?羥丁酸 ≤2.70 mmol/L，血液和（或）尿液中無磺脲類藥物代謝物。胰島素瘤的治療方法目前仍是外科手術治療。治療原則是，局限性胰腺神經內分泌腫瘤除非有手術禁忌癥，均建議手術切除，＞2 cm或有惡性傾向的胰腺神經內分泌腫瘤無論是功能性還是無功能性均應行根治性全切除。此外，胰島素瘤多以中樞神經系統癥狀發病。Daggett和 Nabarro［5］報告 30 例胰島素瘤病例以及回顧總結7篇文獻包含的222例胰島素瘤患者的臨床資料，認為胰島素瘤最常見的中樞神經系統癥狀是意識障礙（172例，68.25%）、昏迷（98例，38.39%）、抽搐發作（66例，26.19%），而頭痛、乏力、視物不清、感覺異常、癱瘓等少見，頭暈和構音障礙罕見。周葉等［6］將經病理學證實的胰島素瘤累及中樞神經系統的16例患者分為癲型、腦卒中型、周圍神經損害型、自主神經損害型和多系統受累型。連立飛等［7］對低血糖腦病患者進行頭部MRI檢查，發現低血糖腦病具有較強的區域選擇性，主要累及大腦皮質、海馬、基底節、胼胝體壓部和皮質下白質，其中胼胝體壓部受累患者預后較好、大腦皮質受累患者預后較差。

可逆性胼胝體壓部病變綜合征除低血糖腦病外，還可見于服用或突然撤用抗癲藥物、癲發作、病毒性腦炎、Wernicke腦病、胼胝體變性、溶血性尿毒癥、顱腦創傷、腦型瘧疾等，部分患者可出現輕度腦炎或腦病癥狀，如發熱、嗜睡、譫妄、共濟失調、幻覺、癲發作、定向障礙、眩暈、頭痛等［5，8］。目前關于可逆性胼胝體壓部病變的報道僅限于日本，其影像學特征為：（1）頭部MRI顯示胼胝體壓部病灶呈T2WI、擴散加權成像（DWI）和FLAIR成像高信號，表觀擴散系數（ADC）值降低，T1WI稍低或等信號、增強掃描病灶無強化征象。（2）胼胝體壓部病變呈可逆性，與本文患者相一致。病變是否呈可逆性與損傷持續時間和嚴重程度相關，及時糾正血糖后可發生完全可逆性改變。關于胼胝體壓部病變消失的時間文獻報道不盡一致，Maruya等［9］報告1例54歲女性患者因低血糖昏迷入院，頭部MRI顯示雙側內囊后肢和胼胝體壓部DWI呈高信號，補充血糖后2小時復查MRI僅遺留胼胝體壓部小灶性高信號，2天后完全消失。有文獻報道，胼胝體壓部病變多于補充血糖后1個月內完全消失［10?11］。胰島素瘤合并可逆性胼胝體壓部病變綜合征僅見1例個案報道：2013年，Yamashita等［12］報告1例22歲青年男性患者，胰島素瘤致低血糖腦病，表現為癲持續狀態，意識恢復后出現構音障礙和胼胝體離斷綜合征，頭部MRI顯示雙側半卵圓中心、胼胝體壓部、右側內囊后肢和雙側小腦中腳T2WI和DWI高信號、ADC值降低，經血糖管理和胰島素瘤切除后，臨床癥狀逐漸好轉，上述影像學特征逐漸消失。他們認為，胼胝體離斷綜合征是由于雙側半卵圓中心病變而非胼胝體壓部病變，結合本文患者未出現胼胝體離斷綜合征，可以充分證實Yamashita等［12］的推斷。在低血糖狀態下，糖酵解首先供應有髓纖維而非少突膠質細胞，故白質較灰質更易受累，如內囊、胼胝體、半卵圓中心等［13?15］，而癲持續狀態致可逆性胼胝體壓部病變綜合征的作用機制可能是細胞毒性水腫。

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Insulinoma; Corpus callosum; Case reports

Reversible splenial lesion syndrome caused by insulinoma:one case report

YANG Qiong,QIU Zhi?yong,ZHANG Jie,WEI Jing?pei,XING Yan
Department of Neurology,Aviation General Hospital of China Medical University,Beijing 100012,China

XING Yan(Email:drxingyan@163.com)

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.05.014

100012 北京，中國醫科大學航空總醫院神經內科

邢巖（Email：drxingyan@163.com）

2017?04?05）