早中期帕金森病患者平衡功能、跌倒風險及步態分析

袁望舒 劉穎 王含

早中期帕金森病患者平衡功能、跌倒風險及步態分析

袁望舒 劉穎 王含

目的 分析早中期帕金森病患者平衡功能、跌倒風險和步態，以為其康復治療提供臨床依據。方法 共30例早中期帕金森病患者和15例性別、年齡、受教育程度相匹配的正常對照者采用Berg平衡量表（BBS）評價平衡功能，起立?行走計時測驗（TUGT）、站起測驗（CRT）和走直線步態測驗（TGT）評價跌倒風險，步態分析系統分析步態。結果 與對照組相比，帕金森病組患者BBS評分減少（P=0.001）、TUGT時間（P=0.003）和CRT時間（P=0.002）延長、TGT正確步數減少（P=0.041），以及10米步行試驗之步長縮短（P=0.020）、步速減慢（P=0.038）、足尖著地比例增加（P=0.000）、擺動相左側和右側踝背屈角度減?。≒=0.005，0.006）。結論 早中期帕金森病患者平衡功能下降、跌倒風險和步態異常風險增加，應早期予康復治療。

帕金森病； 運動障礙； 步態

帕金森?。≒D）是臨床常見的神經變性?。?］，系細胞變性及其導致的多巴胺分泌減少所致，60歲以上人群發病率約為1%［2?5］。隨著人口老齡化的加劇，預計截至2030年，全球帕金森病病例數將翻倍至（8.70 ～ 9.30）× 106例［6?9］。目前，帕金森病藥物治療已獲得廣泛認可，康復治療也成為帕金森病綜合管理的重要方面，可以提高患者日常生活活動能力（ADL）和生活質量［10］，尤其對于疾病早中期患者，康復治療的臨床價值更顯著。目前關于中晚期帕金森病患者步態異常和跌倒的研究較多，包括凍結步態、啟動困難、轉彎困難等，而關于早中期患者步態異常和跌倒的文獻報道尚不多見。本研究對早中期帕金森病患者平衡功能、跌倒風險和步態進行分析，以為帕金森病康復治療提供臨床依據。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標準 （1）存在以下主要體征：靜止性震顫、肌強直、運動遲緩和步態障礙［11?12］，并經北京協和醫院帕金森病專病門診明確診斷。（2）統一帕金森病評價量表第三部分（UPDRSⅢ）評分＜28分。（3）Hoehn?Yahr分級1～3級。（4）本研究經北京協和醫院道德倫理委員會審核批準，所有受試者或其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

2.排除標準 （1）存在明顯智力減退和癡呆病史。（2）合并嚴重視力或聽力障礙、精神障礙等影響認知功能的疾病。（3）合并骨關節疾病、中樞神經系統疾病后遺癥及其他影響行走的疾病。

3.一般資料 （1）帕金森病組（PD組）：根據上述納入與排除標準，選擇2015年1-12月在北京協和醫院物理醫學康復科門診就診的帕金森病患者共30例，男性14例，女性16例；年齡37～76歲，平均（65.75±10.86）歲；受教育程度4～11年，平均（8.22±3.54）年；病程1～6年，中位病程3（2，5）年；明確診斷時間1～6年，中位值3（2，5）年；UPDRSⅢ評分為 2～24分，中位評分 5.00（3.00，12.75）分；Hoehn?Yahr分級1～3級，平均（1.89±0.74）級。所有患者均以靜止性震顫和運動遲緩首發，規律服用抗膽堿能藥和左旋多巴。（2）正常對照組（對照組）：選擇同期在我院進行體格檢查的健康志愿者15例，男性7例，女性8例；年齡31～80歲，平均（60.73±12.58）歲；受教育程度5～12年，平均為（8.39±3.11）年。兩組受試者性別、年齡和受教育程度差異無統計學意義（均P＞0.05，表1），均衡可比。

二、研究方法

1.平衡功能評價 由經過專業培訓的康復治療師采用Berg平衡量表（BBS）評價平衡功能，共包括14項內容，每項評分0～4分，總評分56分，評分越低、平衡功能越差，其中，評分0～20分，須使用輪椅，高跌倒風險；21～40分，可于輔助下行走，中等跌倒風險；41～56分，生活完全自理，低跌倒風險。

2.跌倒風險評價 采用起立?行走計時測驗（TUGT）、站起測驗（CRT）和走直線步態測驗（TGT）評價跌倒風險。（1）TUGT測驗：囑受試者自坐位站起以正常步速行走3 m后返回并坐下，記錄所用時間。其中，≤12 s低跌倒風險；＞12 s高跌倒風險。（2）CRT測驗：囑受試者雙臂交叉抱于胸前，快速坐起5次，記錄所用時間；不能完成5次坐起者則記錄其正確完成坐起的次數，≤10 s，低跌倒風險；＞10 s或＜5次，高跌倒風險。（3）TGT測驗：囑受試者在指定標尺（寬8 cm、長3 m）上行走8步，記錄正確步數；＜8步，高跌倒風險。

表1 兩組受試者一般資料的比較Table 1. Comparison of general data between 2 groups

3.步態分析 采用 德國HASOMED公司研發的RehaWatch步態分析系統分析受試者10米步行試驗（10MWT）之步長、步速、足尖著地和擺動相踝背屈角度等，其中擺動相踝背屈角度指足底與地面形成的最大角度。

4.統計分析方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據處理與分析。采用Kolmogorov?Smirnov檢驗行正態性檢驗，Levene檢驗行方差齊性檢驗。呈正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用兩獨立樣本的t檢驗；呈非正態分布的計量資料以中位數和四分位數間距［M（P25，P75）］表示，采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料以相對數構成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗。以P≤0.05為差異具有統計學意義。

結 果

與對照組相比，帕金森病組患者BBS評分減少（P=0.001）、TUGT時間（P=0.003）和CRT時間（P=0.002）延長、TGT正確步數減少（P=0.041），以及10MWT之步長縮短（P=0.020）、步速減慢（P=0.038）、足尖著地比例增加（P=0.000）、擺動相左側和右側踝背屈角度減小（P=0.005，0.006）且差異具有統計學意義（表2～4）。

討 論

帕金森病是一種復雜性、進展性疾病，治療方法多樣，尤其疾病早中期康復治療意義重大［1，13］。本研究結果顯示，與正常對照者相比，早中期帕金森病患者平衡功能下降、跌倒風險和步態異常增加，為康復醫師和康復治療師制定具體康復治療方案提供依據。

表2 兩組受試者平衡功能的比較（x±s，評分）Table 2. Comparison of balance function between 2 groups(x±s,score)

表3 兩組受試者跌倒風險的比較Table 3. Comparison of falling risk between 2 groups

表4 兩組受試者步態的比較（x±s）Table 4. Comparison of gait between 2 groups(x±s)

平衡功能方面，帕金森病患者由于身體僵硬，存在體位轉換或動態平衡障礙，但在維持立位或坐位靜態平衡方面基本正常，康復治療時應針對動態姿勢變化進行強化訓練。跌倒風險方面，帕金森病患者肢體運動速度明顯慢于正常人群，除疾病本身導致的動作遲緩、啟動困難外，還可能與繼發性肌力下降有關。由于帕金森病患者意識到自身存在行走障礙，為防止跌倒，通常減少行走次數或需扶物行走，從而增加廢用性肌萎縮的風險；肌力下降進一步導致行走不穩、坐起和站起能力下降等，形成行走減少?肌力下降?行走進一步減少的惡性循環。因此，康復醫師和康復治療師不僅應糾正帕金森病患者的特征性步態，而且還應重視肌力和肌耐力的訓練。此外，轉彎困難是帕金森病患者運動功能下降、跌倒風險增加和生活質量下降的最重要影響因素［14?15］。本研究采用的TUGT測驗能夠較好地評價帕金森病患者轉彎情況，為其康復治療提供依據。盡管帕金森病患者BBS評分低于正常對照者，但其預測跌倒風險并不敏感，提示早中期帕金森病患者進行跌倒風險評價應選擇跌倒風險相關測驗，如TUGT測驗、CRT測驗和TGT測驗等。步態方面，盡管早中期帕金森病患者凍結步態、小碎步等癥狀并不十分顯著，但仍較正常對照者步長縮短、步速減慢。Paker等［16］研究顯示，步速減慢與年齡、疾病進展、運動功能下降、懼怕跌倒、跌倒史、高跌倒風險和情緒障礙等有關。足尖著地比例增加對帕金森病患者日常生活和活動的影響更顯著，可以直接導致跌倒。足尖著地與步行廓清能力呈負相關，足尖著地比例越多、步行廓清能力越差、患者越易被凸凹不平的地面絆倒。帕金森病患者肌力下降、踝關節活動范圍減少也可以影響踝背屈力，踝背屈力降低又進一步增加足尖著地比例，最終導致跌倒。跌倒是帕金森病患者的常見并發癥，隨著病情進展，跌倒風險顯著增加。研究顯示，有35%～90%的帕金森病患者至少每年發生1次跌倒，2/3患者存在反復跌倒史［17］。Canning等［18］發現，通過平衡功能訓練、下肢肌力訓練和凍結步態訓練可以減少中期帕金森病患者跌倒次數，但在重度帕金森病患者中療效不佳，僅能輕微改善日常生活活動能力和心理障礙，證實帕金森病早期進行康復治療的重要性。

綜上所述，與正常對照者相比，早中期帕金森病患者平衡功能下降、跌倒風險和步態異常增加，應予早期康復治療，盡量維持或改善帕金森病患者運動功能和日常生活活動能力，以延緩進展至疾病晚期［19］。

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Analysis of balance function,falling risk and gait in the early and middle stages of patients with Parkinson's disease

YUAN Wang?shu1,LIU Ying1,WANG Han2

1Department of Rehabilitation and Physical Therapy,2Department of Neurology,Peking Union Medical College Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing 100730,China

Objective To analyze the balance function,falling risk and gait in the early and middle stages of patients with Parkinson's disease(PD)for provide clinical basis for patients'rehabilitation treatment.Methods There were 30 PD patients in the early and middle stages and 15 healthy subjects matched in gender,age and degree of education.Berg Balance Scale(BBS)was used to evaluate balance function.Timed Up and Go Test(TUGT),Chair Rising Test(CRT)and Tandem Gait Test(TGT)were used to evaluate falling risk.The gait analysis system was used to evaluate gait. Results Compared with healthy subjects,PD patients obtained lower scores on BBS(P=0.001).In the falling risk,PD patients spent more seconds in performing TUGT(P=0.003)and CRT(P=0.002)and finished fewer numbers of steps on TGT(P=0.041).In 10?Meter Walk Test(10MWT),PD patients had shorter step length(P=0.020),decreased step speed(P=0.038),increased ratio of toe touches(P=0.000)and decreased left and right ankle dorsiflexion in swing phase(P=0.005,0.006).Conclusions In the early and middle stages,PD patients have decreased balance function,increased falling risk and unusual gait.The rehabilitation treatment should be given as soon as possible.

Parkinson disease; Movement disorders; Gait

s:LIU Ying(Email:kite_liu@sina.com);WANG Han(Email:wanghanpumch@163.com)

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.05.007

100730 中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院物理醫學康復科（袁望舒、劉穎），神經科（王含）

劉 穎（Email：kite_liu@sina.com）；王 含（Email：wanghanpumch@163.com）

2017?03?29）