關節鏡全內縫合和內外縫合治療半月板ramp損傷的對比研究〔1〕

蔡樂樂，楊曉軍，林佳敏，鄧文毅，廖作榮

(1.豐城市中醫院，江西 豐城 331100；2.上高縣中醫院，江西 上高 336400；3.宜豐縣中醫院，江西 宜豐 336300)

關節鏡全內縫合和內外縫合治療半月板ramp損傷的對比研究〔1〕

蔡樂樂1，楊曉軍2，林佳敏3，鄧文毅1，廖作榮1

(1.豐城市中醫院，江西 豐城 331100；2.上高縣中醫院，江西 上高 336400；3.宜豐縣中醫院，江西 宜豐 336300)

目的：探討關節鏡全內縫合和內外縫合治療半月板ramp損傷的效果。方法：選擇2010年—2016年確診半月板ramp損傷并住院行關節鏡縫合治療患者25 例。按隨機數字表法分為觀察組13 例，對照組12 例。對照組采用關節鏡下內外縫合法治療，觀察組采用關節鏡下全內縫合法治療。觀察兩組治療效果。結果：觀察組優良率為84.6%，對照組優良率為66.7%，觀察組明顯優于對照組，差異有統計學意義；兩組膝關節功能及疼痛程度均較術前明顯改善；觀察組在術后3、6個月的Lysholm評分和視覺模擬疼痛量表(VAS)評分均明顯優于對照組，差異有統計學意義(Plt;0.05)。結論：全內縫合治療ramp損傷能提高患者膝關節功能，降低疼痛程度，與內外縫合修補比較，效果更加理想。

關節鏡；縫合；半月板；ramp損傷

〔1〕本項目為江西省宜春市科學技術局課題(項目編號：JXYC2016KSB020)

半月板撕裂是前交叉韌帶損傷的常見并發癥，隨著對前交叉韌帶損傷診斷治療技術的不斷進步，通過MRI及臨床體格檢查能夠比較準確地診斷出絕大多數與前交叉韌帶損傷同時存在的半月板撕裂。但是，有一些特殊類型的半月板撕裂不容易準確判斷。膝關節內側半月板后角與滑膜的結合部分稱為ramp區域，半月板ramp損傷即指累及內側半月板后角至后內側關節囊的移行區域[1-2]。這種類型內側半月板撕裂通過一般的MRI很難得到明確診斷。由于位于膝關節后內間隙，常規的前方關節鏡入路也難以觀察，被關節鏡醫生稱為盲區，因此，ramp損傷也經常被忽視。ramp損傷未經過及時治療，病情會進一步發展，形成更大的內側半月板桶柄樣撕裂，導致整個內側半月板撕裂，此外，可形成半月板后角的復合性撕裂，破壞整個后角的穩定性[3-4]。因此，針對半月板ramp損傷不僅要及時診斷，還需選擇最理想的手術方法。本文回顧性分析采用關節鏡全內縫合和內外縫合治療半月板ramp損傷的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年—2016年確診半月板ramp損傷并住院行關節鏡縫合治療患者25 例，按隨機數字表法分為觀察組13 例和對照組12 例。觀察組男9 例，女4 例，年齡(22.5±0.9) 歲；左膝3 例，右膝10 例。對照組男8 例，女4 例，年齡(23.6±1.2) 歲；左膝3 例，右膝9 例。兩組一般資料比較，Pgt;0.05，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 診斷標準

診斷標準：參考呂厚山[5]2010年版膝關節半月板損傷診斷標準。病史：膝關節外傷、扭傷史；癥狀：關節疼痛，關節彈響，關節交鎖；MRI檢查：磁共振顯示半月板與關節囊連接區Ⅲ級型號。

1.3 病例選擇標準

1.3.1 納入標準

符合膝關節半月板ramp損傷診斷標準，屬于不穩定型撕裂，單純性撕裂，自愿住院并要求藥物治療的患者；未合并有心腦血管、肝腎和造血系統等嚴重原發性疾病，或精神病者；實驗室檢查：血常規、凝血功能、肝腎功能無明顯異常。

1.3.2 排除標準

膝關節骨性結構異常，中重度骨性關節炎；半月板除縱行撕裂以外的其他類型損傷患者；合并有交叉韌帶、內外側副韌帶損傷；合并有心血管、腦血管、肝腎和凝血系統等嚴重疾病，或有精神病者，過敏體質者；不符合納入標準，無法判斷療效，或不能積極配合治療，中途要求出院終止治療而影響療效判斷者。

1.4 方法

對照組：關節鏡下采用內外縫合法治療半月板ramp損傷。在膝關節鏡下，確定半月板損傷的部位，先進行半月板創緣的打磨，使其新鮮化，完成銼修后，用套管確定進針部位，縫合針穿入套管，角度大約30°，以免損傷脛骨平臺軟骨，分別穿刺2 針，使用PDS縫合線，在縫合線下方做小切口，皮下分離，切口內打結，反復提拉均勻打結，檢查半月板縫合的穩定性。觀察組：關節鏡下采用全內縫合法治療半月板ramp損傷。關節鏡下，通過前內外側入路分別建立高位后內側入路和低位后內側入路，確定半月板損傷的部位，先進行半月板創緣的打磨，使其新鮮化，完成銼修后，使用彎形縫合勾和PDS縫線縫合半月板與關節囊緣撕裂處，將縫線由前外側入路和后內側低位入路來回穿引，導出于后內側入路處，使用田納西縫合結縫合，檢查半月板縫合處的穩定性。

1.5 觀察指標和判定標準

優：膝關節功能恢復正常，疼痛等病癥均消失；良：膝關節功能得到較好的改善，但疼痛癥狀偶有發生；可：膝關節功能未達到正常水平，存在輕度障礙，活動時疼痛，但尚可忍受；差：膝關節功能未達到正常，且疼痛病癥未得到緩解。采用Lysholm膝關節評分法評估患者術前術后3 個月和6 個月的臨床療效。95 分以上為優秀，94～85 分為良好，84～65 分為尚可，小于65 分為差。采用視覺模擬疼痛量表(VAS)評價患者疼痛程度，0 分，無疼痛；3 分以下，有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6 分，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受，應給予臨床處置；7～10 分，患者有漸強烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍。

1.6 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組優良率比較

觀察組優良率為84.6%，對照組為66.7%，觀察組明顯優于對照組，差異有統計學意義(Plt;0.05)(見表1)。

表1 兩組膝關節恢復情況比較

2.2 兩組Lysholm膝關節評分和疼痛評分情況比較

兩組膝關節功能及疼痛程度均較術前明顯改善；觀察組在術后3、6 個月的Lysholm評分和VAS評分均明顯優于對照組，差異有統計學意義(Plt;0.05)(見表2)。

表2 兩組膝關節評分和疼痛評分情況比較分

3 討 論

3.1 ramp損傷手術縫合的必要性

膝關節內側半月板后角與滑膜的結合部分稱為ramp區，由于損傷區域位于膝關節后內間隙，常規的前方關節鏡入路也難以觀察，因此，ramp損傷也經常被忽視，甚至部分患者即使發現了病變，也常常因無法采用常規的半月板修補縫合而放棄治療。半月板撕裂是膝關節常見損傷，半月板撕裂后，缺乏血液供應，部分患者需要進行半月板部分切除手術，但術后容易出現股骨和脛骨關節面的受力增加而出現軟骨退變，導致繼發性關節軟骨損傷[6-7]。此外，在膝關節不穩定的情況下，進行一些劇烈的體育活動，會加重內側半月板的損傷。如果損傷的半月板可以被縫合，半月板修復后可以發揮正常功能，避免了繼發性關節軟骨損傷[8]。半月板分為白區和紅區，白區無法進行半月板縫合，但半月板ramp損傷位于半月板紅區內，縫合后愈合率較高。

3.2 ramp損傷的手術技巧

內側半月板后角解剖位置、鄰近神經血管結構復雜，常規關節鏡和器械難以探查，這給修補手術提出了更高的要求。自內向外和自外向內縫合都有明顯的局限性，由于ramp損傷與滑膜區過度靠近，可吸收半月板內固定物固定強度不足，對向下方滑落的滑膜側裂緣提升效果不佳，因此，可吸收半月板固定物修復ramp損傷屬禁忌證[9-10]。Morgan[11]提出了全內縫合方法治療半月板ramp損傷，取得較好的效果。Ahn等[12]在Morgan方法的基礎上進行了改良，采用兩個后內入路作為工作通道，使鏡下縫合及打結引線更加便利。本文通過前內外側入路分別建立高位后內側入路和低位后內側入路，對半月板損傷部位的確定更加明確。全內縫合方法采用后內入路，依賴通心縫合鉤進行垂直縫合，保證了撕裂緣良好的對合度，同時達到最佳的縫合強度，避免了關節囊嵌入，是比較理想的治療半月板ramp損傷的修補方法。內側半月板經修補后，膝關節正常的解剖結構得到恢復，同時，可以協同重建的膝關節前交叉韌帶，共同增加了膝關節的穩定性，共同發揮限制脛骨內側平臺的前后活動。本文研究結果提示，觀察組優良率為84.6%，對照組為66.7%，觀察組明顯優于對照組，差異有統計學意義；兩組膝關節功能及疼痛程度均較術前明顯改善；觀察組在術后3、6 個月時的Lysholm評分和VAS評分均明顯優于對照組，兩組比較，Plt;0.05，說明全內縫合治療ramp損傷能夠提高患者膝關節功能，降低疼痛程度，與內外縫合修補比較，效果更加理想。

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2017-02-10

(本文編輯：張紅)

1671-8631(2017)11-0816-04

R687.4

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蔡樂樂(1982— )，男，江西省豐城市人，學士學位，主治醫師，主要從事骨科臨床工作。