腹腔鏡下逆行全膽囊切除術(shù)與次全膽囊切除術(shù)治療復(fù)雜膽管病變的效果對比研究

張巍，單勇，李源，董毅，張錦洲

甘肅省金昌市中心醫(yī)院普外二科，甘肅金昌 737100

復(fù)雜膽管病變指的是合并膽囊梗阻、水腫、萎縮及動脈變異等復(fù)雜膽囊結(jié)石疾病，這類疾病具有潛伏期長、發(fā)病快速和并發(fā)癥發(fā)生率高等特點(diǎn)[1]，臨床預(yù)防及治療的難度較大。目前臨床主要采用腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)雜膽管病變，這類手術(shù)具有切口小、美觀度高和術(shù)后恢復(fù)快速等優(yōu)點(diǎn)，既能滿足患者的治療需求，取得良好效果，又可改善臨床結(jié)局，使患者盡早恢復(fù)正常的生活。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在治療情況復(fù)雜的結(jié)石時，采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)難度大，易引起術(shù)后并發(fā)癥[2]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，逆行膽囊切除術(shù)治療復(fù)雜膽管病變療效更顯著，并發(fā)癥發(fā)生率及開腹率更低。基于此，該研究方便選取該院2016年2月—2020年9月120例復(fù)雜膽管病變患者納為研究對象，探究腹腔鏡下逆行次全膽囊切除術(shù)與全膽囊切除術(shù)的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取于該院治療的120例復(fù)雜膽管病變患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)B超、CT、磁共振胰膽管造影檢查證實(shí)患有復(fù)雜膽管病變；滿足手術(shù)適應(yīng)證；該研究經(jīng)該院倫理委員會審核通過；患者、家屬對該研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有急性膽石性胰腺炎或重癥膽管炎者；嚴(yán)重肝腎功能障礙者；有精神疾病史者；凝血功能障礙者。按照隨機(jī)數(shù)表法將研究對象分成兩組，每組60例。常規(guī)組男36例，女24例；年齡43～66歲，平均（51.25±5.36）歲；病程1～7年，平均（2.15±0.30）年。治療組男40例，女20例；年齡44～65歲，平均（51.30±5.29）歲；病程1～6年，平均（2.22±0.18）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組實(shí)施腹腔鏡下逆行全膽囊切除術(shù)：常規(guī)行全身麻醉，并予插管呼吸，將四孔法作為腹腔鏡入路方法，先進(jìn)入膽囊底部，分離其與漿膜下間隙，其后沿膽囊床至膽囊頸部，將膽囊動脈切斷并結(jié)扎，使動脈脫離到膽囊頸-管分界處，使膽囊管充分顯露，使用圈套器套扎或鉗夾夾住膽囊管，最后將其切斷、分離，同時將膽囊取出。

治療組實(shí)施腹腔鏡下逆行次全膽囊切除術(shù)：予全麻及插管呼吸，經(jīng)四孔法入路，將標(biāo)本袋置于腹腔內(nèi)，由膽囊底部開始，采用電刀分離膽囊壁，再將膽汁吸除，避免感染；將結(jié)石取出，置入標(biāo)本袋內(nèi)，對膽囊體和底部前壁分別進(jìn)行分離，上提壺腹部，將剩余前壁清除，采用鉗夾沿膽囊床到壺腹部切膽囊動脈，游離至壺腹部近端處2/3膽囊管后套扎切斷。對于Calot三角區(qū)結(jié)構(gòu)模糊的患者，可對膽囊管內(nèi)口進(jìn)行直接縫合；對于膽囊頸部為結(jié)石堵塞的患者，可將囊管切開，再取石，接著采用生理鹽水多次沖洗，以確保術(shù)野清晰，同時嚴(yán)格進(jìn)行消毒及止血，待切除膽囊存于標(biāo)本袋后，再對切口及膽囊管切口進(jìn)行縫合，將T管置入，確保無漏水、縫合理想及膽總管下端通暢。對于合并膽囊癌的患者，若屬于原位癌，且處于黏膜上時，通常無需附加擴(kuò)大根治術(shù)；若癌組織累及肌層且侵犯漿膜層，多建議再附加擴(kuò)大根治術(shù)。術(shù)后常規(guī)留置引流管。若患者具備Mirizzi綜合征，需通過切除病變膽囊的方式開展手術(shù)治療，將結(jié)石取盡，解除膽道受壓與梗阻，修補(bǔ)膽管缺損部分，并保證膽汁引流通暢。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組手術(shù)指標(biāo)：主要包括手術(shù)用時、術(shù)中失血量、術(shù)中補(bǔ)液量、腹腔引流量、胃腸道功能恢復(fù)用時和住院用時。②比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：主要包括膽管損傷、胃十二指腸損傷、切口感染和膽瘺。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（(±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對比

兩組患者手術(shù)用時、術(shù)中失血量、術(shù)中補(bǔ)液量、腹腔引流量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對比（(±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對比（(±s）

組別手術(shù)用時（min）術(shù)中失血量（mL）術(shù)中補(bǔ)液量（mL）腹腔引流量（mL）胃腸道功能恢復(fù)用時（min） 住院用時（d）常規(guī)組（n=60）治療組（n=60）t值P值107.95±11.16 87.20±9.58 10.928＜0.001 122.58±34.69 100.06±22.13 4.239＜0.001 945.23±186.19 807.36±165.68 4.285＜0.001 155.76±27.68 131.89±32.45 4.335＜0.001 80.15±33.62 77.85±28.43 0.405 0.687 5.39±1.35 5.02±1.49 1.425 0.157

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

治療組術(shù)后并發(fā)癥少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

復(fù)雜膽管病變?yōu)槌Ｒ娂毙匝装Y，是由結(jié)石堵塞膽囊管頸，造成膽囊萎縮與解剖結(jié)構(gòu)改變而引起[3]。復(fù)雜膽管病變手術(shù)治療難度大，于腹腔鏡下處理病變膽囊和旁屬組織較棘手，一旦處理不當(dāng)，便有可能誘發(fā)一系列并發(fā)癥，提高復(fù)發(fā)率，造成患者預(yù)后不良[4]。近些年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸發(fā)展及提高，有研究者嘗試在復(fù)雜類型膽管治療、膽囊切除中應(yīng)用腹腔鏡，但由于腹腔鏡術(shù)式較多，何種手術(shù)能取得最佳療效仍存在一定爭議[5]。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)主要包括腹腔鏡下順行切除術(shù)、逆行切除術(shù)及逆行次全切除術(shù)，不同的術(shù)式適用于不同的患者[6]。黃玉斌等[7]研究認(rèn)為，復(fù)雜膽囊疾病患者膽囊纖維化較為密集，還有可能存在解剖結(jié)構(gòu)異常的情況，且與普通膽囊病變手術(shù)相比，術(shù)后并發(fā)癥更多，因此采取腹腔鏡下逆行膽囊切除術(shù)或次全膽囊切除術(shù)治療，能減輕對膽管、血管的損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，安全可靠。該研究結(jié)果顯示，治療組手術(shù)用時（87.20±9.58）min短于常規(guī)組（107.95±11.16）min，術(shù)中失血量（100.06±22.13）mL、術(shù)中補(bǔ)液量（807.36±165.68）mL及腹 腔 引 流 量 （131.89±32.45）mL明 顯 少 于 常 規(guī) 組（122.58±34.69）mL、（945.23±186.19）mL、（155.76±27.68）mL，并發(fā)癥發(fā)生率5.00%顯著低于常規(guī)組18.33%（P＜0.05），說明在治療復(fù)雜膽管病變時，采用腹腔鏡下逆行次全膽囊切除術(shù)治療的臨床價值高于腹腔鏡下逆行全膽囊切除術(shù)，其既能縮短手術(shù)用時，減少術(shù)中出血，又可控制術(shù)后并發(fā)癥，保障手術(shù)療效。梁立軍等[8]研究中對58例復(fù)雜性膽囊結(jié)石患者采用腹腔鏡下逆行次全膽囊切除術(shù)治療，手術(shù)時間為（84.35±16.58）min、術(shù)中出血量為（85.32±30.43）mL、術(shù)中補(bǔ)液量為（775.64±120.87）mL、腹腔引流量為（105.32±19.98）mL/d，并發(fā)癥總發(fā)生率為1.72%，與該研究中治療組取得的結(jié)果對比一致性好。分析原因可能是：①腹腔鏡下逆行次全膽囊切除術(shù)操作難度更低，操作便捷，分離滲血較少，能靈活處理三角區(qū)，手術(shù)時間更短[9]；②能減少術(shù)中非必要出血量和并發(fā)癥[10]，減少腹腔引流量及補(bǔ)液量[11]；③僅需對膽囊管部分游離，有利于防止切開分離解剖關(guān)系不清的三角區(qū)、層次模糊或瘢痕化的膽囊壁[12]，能避免發(fā)生膽管與肝床損傷，手術(shù)安全性高[13]。

綜上所述，對復(fù)雜膽管病變患者實(shí)施腹腔鏡下逆行次全膽囊切除術(shù)安全有效，臨床推廣價值更高。