房顫相關急性腦梗死血管再通治療的療效觀察

朱榮彥 柳曉鋒 李麗 侯永革 劉翠平 齊秀彥 謝少云

·論著·

房顫相關急性腦梗死血管再通治療的療效觀察

朱榮彥 柳曉鋒 李麗 侯永革 劉翠平 齊秀彥 謝少云

目的探討房顫相關急性腦梗死首選機械取栓或動脈溶栓的療效。方法發病6 h內急性腦梗死患者共51例，分為房顫組(n=17)和非房顫組(n=34)。房顫組：有房顫證據并驟然起病的急性腦梗死患者17例，經家屬充分知情并簽署同意書，首選機械取栓或動脈溶栓，其中機械取栓15例，動脈溶栓2例；非房顫組：非房顫相關腦梗死患者34例給予0.9 mg/kg的靜脈重組組織型纖溶酶原則激活物(rt-PA)標準劑量治療。完成術后24 h、72 h顱腦CT檢查，了解術后顱內出血情況；采用術后72 h美國國立衛生研究院率中量表(NIHSS)評分改善gt;4分及90 d改良的Rankin Scale(mRS)評分≤2分作為良好結局指標，評價不同病因急性腦梗死血管再通治療策略的風險及療效。結果房顫組72 h顱內出血3例，其中癥狀性出血2例，為11.8%，造影劑外滲3例，同單純靜脈rt-PA標準劑量溶栓相比顱內出血有所增加(Plt;0.05)；90 d mRS評分≤2分、獲得良好結局者11例，占64.7%，明顯高于單純靜脈rt-PA標準劑量溶栓獲得良好結局的比率(Plt;0.05)。結論在條件成熟的高級卒中中心，房顫相關急性腦梗死患者首選機械取栓或動脈溶栓可以為患者帶來更多獲益。

房顫；腦梗死；血管再通；機械取栓；動脈溶栓；卒中中心

急性缺血性腦卒中超早期采用重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)靜脈溶栓是有循證醫學證據的、改善急性缺血性腦卒中結局最有效的藥物治療手段[1-4]，現已被我國及歐美許多國家指南推薦。盡管rt-PA靜脈溶栓是急性缺血性卒中有效治療手段，但對于大動脈閉塞引起的(AIS)，靜脈rt-PA溶栓后血管開通率在17%～38%，效應中等[5,6]。急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療獲益率低的主要原因為大多數患者不能在發病后最短時間送達醫院或各種原因的院內延遲；同時，沒有將缺血性腦卒中按病因進行卒中亞型分類，并給予相應的適宜治療，也是靜脈溶栓獲益率低的主要原因之一。房顫相關急性腦梗死，是缺血性腦卒中病因獨特的一個亞型。因房顫栓子的特性，起病急驟、病情重，靜脈溶栓獲益率更低，患者預后差，日常獨立生活能力低下。本研究篩選房顫相關急性腦梗死患者，在患者或家屬充分知情同意下，首選機械取栓或動脈溶栓治療，比較顱內出血風險及良好結局情況， 探討房顫相關急性腦梗死首選機械取栓或動脈溶栓治療的療效。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2015年7月至2016年12月我院收治的發病時間窗急性腦梗死患者51例資料，按是否驟然起病、既往有明確房顫病史或入院后EEG檢查顯示房顫，分為房顫相關急性腦梗死組(房顫組，n=17)及非房顫相關腦梗死組(非房顫組，n=34)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 ①房顫相關急性腦梗死納入標準：a有缺血性卒中導致的神經功能缺損癥狀；b年齡18～80歲；c發病lt;6 h；d ASPECT評分≥8分；e既往有明確房顫病史或入院后EEG檢查提示房顫，驟然起病，發病時間確切；f術前5≤NIHSS評分≤20分；g患者或家屬簽署知情同意書。②非房顫相關腦梗死組：a有缺血性卒中導致的神經功能缺損癥狀；b年齡18～80歲；c發病lt;6 h；d腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變；e既往無房顫病史及入院后EEG檢查未提示房顫，發病時間確切；f術前5≤NIHSS評分≤20分；g患者或家屬簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①近三個月有重大頭顱外傷史或卒中史；②可疑蛛網膜下腔出血；③近一周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺；④既往有顱內出血；⑤顱內腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤；⑥近期有顱內或椎管內手術；⑦血壓升高：收縮壓≥180 mm Hg，或舒張壓≥100 mm Hg；⑧活動性內出血；⑨急性出血傾向，包括血小板計數低于100×109/L或其他情況；⑩48 h內接受過肝素治療(APTT超出正常范圍上限)；已口服抗凝藥者INRgt;1.7或PTgt;15 s；目前正在使用凝血酶抑制劑或Ⅹa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常(如APTT，INR，血小板計數、ECT；TT或恰當的Ⅹa因子活性測定等)；血糖lt;2.7 mmol/L；CT提示多腦葉梗死(低密度影gt;1/3大腦半球)。

1.3 方法

1.3.1 房顫相關急性腦梗死組：所有入組患者首先完成數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查。①發現大腦中動脈M1段血流中斷15例，使用Solitaire支架予以取栓。Solitaire支架操作方法如下[7]：完成DSA操作，超滑導絲、指引導管置于離病變位置較近的目標血管，撤出導絲，以微導絲及取栓微導管在路圖下通過閉塞段血管，造影確認微導管位于閉塞病變以遠的真腔內。將Solitaire支架自Y型閥置入并于透視下送抵微導管頭端。再次造影明確閉塞近端的具體位置后，緩慢回撤微導管至Solitaire支架完全打開。 再次造影觀察評估閉塞再通及遠端再灌注情況。無論再灌注是否達到改良腦梗死溶栓標準(modified thrombolysis in cerebral infanctionscalem，TICI)2 b及以上[8]，均應保留支架于目標血管內至少5 min，以便支架與血栓充分貼合，后將Solitaire支架連同輸送裝置一并自指引導管撤出體外。若單次回撤支架，閉塞病變解決不滿意，多數患者可能殘留原位血栓或出現再閉塞。可再次使用Solitaire支架重復前述操作，但不超過3次。每次重復操作前應仔細檢查支架情況，避免因支架變形、斷裂等造成醫源性損傷。再通手術完成后，暫緩撤除指引導管、微導絲等輔助器械，觀察10～15 min經指引導管復查血管造影，復評mTICI評分。如效果滿意，進一步撤除器械，縫合血管或加壓包扎，結束手術。②M2段及遠端血管血流中斷2例，予以尿激酶20萬U動脈溶栓。

1.3.2 非房顫相關腦梗死組：給予0.9 mg/kg的靜脈rt-PA標準劑量治療。

1.3.3 2組術后均給予基礎治療:①2組術后均給予基礎治療；維持血壓在120～180/80～90 mm Hg；房顫相關腦梗死組術后24 h給予低分子肝素抗凝治療，非房顫相關腦梗死組給予抗血小板治療。②完成24 h、72 h 顱腦CT檢查，顱內出血3例，其中癥狀性出血2例；造影劑外滲3例。所有入組患者完成術后72 h NIHSS評分，90 d改良Rankin評分。

2 結果

2.1 2組患者基本資料比較 2組間年齡、發病時間、術前NIHSS評分相比差異無統計學意義(Pgt;0.05)。見表1。

2.2 2組患者72 h顱內出血情況比較 房顫72 h顱內出血為3例，其中癥狀性出血2例(11.8%)，均為機械取栓患者；造影劑外滲3例。非房顫組72 h癥狀性顱內出血2例(6.7%)。機械取栓或動脈溶栓同單純rt-PA靜脈溶栓相比顱內出血比率有所增加，但差異無統計學意義(Pgt;0.05)。見表2。

項目房顫組(n=17)非房顫組(n=34)F值P值男/女(例)12/525/9年齡(歲)67.9±7.168.3±8.30.4840.941發病時間(h)4.0±1.24.2±1.10.0180.723NIHSS評分(min)10.6±3.59.4±4.60.2830.338

表2 2組72 h顱內出血情況比較 例(%)

2.3 2組72 h NIHSS評分改善情況比較 房顫組72 h NIHSS評分改善gt;4分者13例，占同組總數的76.5%；非房顫組72 h NIHSS評分改善gt;4分者12例，占同組總數的35.3%。機械取栓或動脈溶栓的NIHSS評分改善率明顯優于單純靜脈溶栓治療的NIHSS評分改善率，差異有統計學意義(Plt;0.05)。見表3。

表3 2組患者72小時NIHSS評分改善率比較 例(%)

2.4 2組90 d mRS評分情況比較 房顫組90 d mRS評分≤2分、獲得良好結局者11例，占同組總數64.7%；非房顫組90 d mRS評分≤2分、獲得良好結局者12例，占同組總數35.3%。機械取栓或動脈溶栓獲得良好結局的比率明顯高于單純靜脈溶栓，差異有統計學意義(Plt;0.05)。見表4。

表4 2組90 d mRS評分情況比較 例(%)

3 討論

對于溶栓時間窗內的急性腦梗死，目前國際國內指南首先推薦靜脈溶栓，靜脈溶栓仍然是目前時間窗內急性缺血性腦卒證據最為充分的治療方法，但患者總體良好預后僅約30%[1]。房顫相關腦梗死，占全部卒中的8.7%[2]。房顫形成的左心房栓子脫落，阻塞大腦中動脈，尤其是大腦中動脈M1段時，難以即刻建立良好的側支循環，并且因栓子致密，靜脈溶栓血管再通率更低，患者預后差，病死率高[3]。

依據現有的臨床數據，與靜脈溶栓序貫血管內介入治療相比，直接血管內介入治療暫未能體現明顯的療效優勢[7]。其部分原因在于以往的研究未將腦梗死按病因及發病機制進行分類，并分別給予更適宜的治療。

本研究中篩選5≤NIHSS評分≤20分的房顫相關腦梗死患者，在患者家屬充分知情同意下，首選機械取栓或動脈溶栓治療。結果 90 d mRS評分≤2分、獲得良好結局者11例，占64.7%，明顯高于單純靜脈rt-PA標準劑量溶栓獲得良好結局的比率[9]，接近于橋接治療的71%的良好預后[10-12]。

現有研究顯示，無論采取何種再通治療模式，均有1.5%～15.0%的缺血性腦卒中的急診介入治療患者出現顱內出血，其中約40%為癥狀性出血[13]。本研究72 h顱內出血3例，其中癥狀性出血2例，為11.7%；造影劑外滲3例。同單純靜脈rt-PA標準劑量溶栓相比顱內出血有所增加[7]，但仍處于既往缺血性腦卒中的急診介入治療研究中顱內出血的范圍之內[14]。

急性缺血性腦卒中在目前很重要的一種具有高致殘率、高病死率的疾病。盡管過去的20多年里，靜脈溶栓已成為急性缺血性腦卒中的常規治療，但其總體良好預后僅約30%[1]。

為了提高急性缺血性腦卒中患者的預后，人們開展了各種研究：利用影像學技術，評估患者缺血低灌注區，擴大溶栓時間窗[15]；探索不同的靜脈溶栓劑量，保證靜脈溶栓效率，避免出血風險[16]；積極開展橋接治療，靜脈動脈聯合溶栓，擴大血管再通策略[17]。目前急性缺血性腦卒中最佳血管再通時間為發病6 h之內[18]，已逐漸被大家認同。低劑量的rt-PA靜脈溶栓，出血風險降低，但似乎溶栓效果也受到影響[16]。故目前沒有令人信服的、被全球認可的RCT研究支持低劑量rt-PA靜脈溶栓。按TOAST分型，將急性缺血性腦卒中分為大動脈粥樣硬化性腦梗死、心源性腦栓塞、小動脈閉塞性卒中、其他原因卒中；根據卒中不同病因，選擇單一或聯合靜脈溶栓、動脈取栓、動脈溶栓、安置支架等治療方法，已成為高級卒中中心越來越多醫生的選擇。

本研究顯示：大腦中動脈主干閉塞的房顫相關急性腦梗死患者，超急性期(發病6 h內)首選機械取栓或動脈溶栓治療是可行的。本研究的不足：設備技術要求較高，需要條件成熟的卒中中心、技術熟練的介入醫生、24 h內隨時可以開始手術，故僅能在條件成熟的卒中中心開展；同時要求盡可能縮短治療前時間，需要暢通的綠色通道支持。

1 The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke.N Engl J Med,1995,333:1581-1587.

2 Lv P,Jin HQ,Liu YY,et al.Comparison of risk factor between lacunar stroke and large artery atherosclerosis stroke:a cross-sectional study in china.PLoS One,2016,11:e0149605.

3 Baik SH,Hernandez I,Zhang Y.Evaluating the initiation of novel oral anticoagulants in medicare beneficiaries.J Manag Care Spec Pharm,2016,22:281-292.

4 Wang Y，Liao X，Zhao X，et al.Using recombinant tissue plasminogen activator to treat acute ischemic stroke in China：Analysis of the results from the Chinese National Stroke Registry (CNSR).Stroke,2011,42:1658-1664.

5 Molina CA，Montaner J，Arenillas JF，et al.Differential pattern of tissue plasminogen activator-induced proximal middle cerebral artery recanalization among stroke subtypes.Stroke,2004,35:486-490.

6 Kamalian S，Morais LT，Pomerantz SR，et al.Clot length distribution and predictors in anterior circulation stroke：Implications for intra-arterial therapy.Stroke,2013,44:3553-3556.

7 中華醫學會神經病學分會,中華醫學會神經病學分會神經血管介入協作組.急性缺血性腦卒中早期血管內介入治療流程與規范專家共識.中華神經科雜志,2017,50:172-177.

8 Higashida RT,Furlan AJ,Roberts H,et al.Trial design and reporting standards for intra-arterial cerebral thrombolysis for acute ischemic stroke.Stroke,2003,34:e109-137.

9 Tsivgoulis G,Katsanos AH,Mavridis D,et al.Mechanical thrombectomy improves functional outcomes independent of pretreatment with intravenous thrombolysis.Stroke,2016,47:1661-1664.

10 Seners P，Turc G，Maier B，et al.Incidence and predictors of early recanalization after intravenous thrombolysis：A systematic review and meta-analysis.Stroke,2016,47:2409-2412.

11 Goyal M，Menon BK，van Zwam WH，et al.Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke：A meta-analysis of individual patient data from five randomised trials.Lancet,2016,387:1723-1731.

12 Rodrigues FB，Neves JB，Caldeira D，et al.Endovascular treatment versus medical care alone for ischaemic stroke：systematic review and meta-analysis.BMJ,2016,353:i1754.

13 Gill HL,Siracuse JJ,Parrack IK,et al.Complicationsof the endovascular management of acute ischemic stroke.Vasc Health Risk Manag,2014,28:675-681.

14 American Heart Association.Executive summary:heart disease and stroke statistics- 2013 update.Circulation,2013,127:143-152.

15 Asaithambi G,Tong X,George MG,et al.Acute stroke reperfusion therapy trends in the expanded treatment window era.Stroke Cerebrovasc Dis,2014,23:2316-2321.

16 Ong CT,Wong YS,Wu CS,et al.Outcome of stroke patients receiving different doses of recombinant tissue plasminogen activator.Drug Des Devel Ther,2017,11:1559-1566.

17 Lambrinos A,Schaink AK,Dhalla I,et al.Mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke:a systematic review.Neurol Sci,2016,43:455-460.

18 Shi ZS,MD,Liebeskind DS,MD,Xiang B,et al.Predictors of functional dependence despite successful revascularization in large-vessel occlusion strokes.Stroke,2014，45:1977-1984.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.22.018

050011 河北省石家莊市第一醫院神經內科二病區(朱榮彥、柳曉鋒、李麗、侯永革、劉翠平、齊秀彥)，人力資源部(謝少云)

R 541.75

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1002-7386(2017)22-3433-03

2017-06-12)