硅酮敷料聯(lián)合曲安奈德皮損內(nèi)注射在頭頸部手術(shù)圍瘢痕期的定量分析

李曉慧 陳寶霞 王成東 申勇智 李曉麗 孫雪峰

·論著·

硅酮敷料聯(lián)合曲安奈德皮損內(nèi)注射在頭頸部手術(shù)圍瘢痕期的定量分析

李曉慧 陳寶霞 王成東 申勇智 李曉麗 孫雪峰

目的觀察硅酮敷料聯(lián)合曲安奈德皮損內(nèi)注射對頭頸部手術(shù)創(chuàng)面瘢痕形成情況的影響。方法耳鼻咽喉頭頸外科行甲狀腺或頸部良性腫瘤切除術(shù)患者60例為研究對象，隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組，每組30例。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予硅酮敷料治療，試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上給予曲安奈德皮損內(nèi)注射治療。療程均為3個月。比較2組臨床療效、自覺癥狀改善情況、溫哥華瘢痕量表評分(VSS評分)、VAS評分、不良反應(yīng)發(fā)生情況、復(fù)發(fā)情況及滿意度。結(jié)果試驗(yàn)組臨床療效及滿意度高于對照組，自覺癥狀改善情況優(yōu)于對照組，VSS評分、視覺模擬評分(VAS評分)、不良反應(yīng)發(fā)生率、復(fù)發(fā)率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。結(jié)論硅酮敷料聯(lián)合曲安奈德皮損內(nèi)注射能夠有效減輕頭頸部手術(shù)創(chuàng)面瘢痕增生，值得臨床推廣應(yīng)用。

頭頸部手術(shù)；硅酮敷料；曲安奈德；瘢痕形成

外傷或手術(shù)創(chuàng)面愈合過程往往伴有不同程度的增生性瘢痕，并出現(xiàn)疼痛、瘙癢等不適癥狀，尤其頭頸部等暴露部位瘢痕不僅影響患者美觀和身心健康，嚴(yán)重者還造成運(yùn)動功能障礙[1-3]。瘢痕形成是成纖維細(xì)胞過度增殖、真皮細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積等多種因素共同作用的結(jié)果[4,5]。最大程度的抑制瘢痕增生是外科醫(yī)生急需解決的醫(yī)學(xué)難題。目前臨床主要采用手術(shù)切除、放射治療、激光治療、壓迫療法及自體脂肪移植等方法減輕瘢痕增生，但每種療法雖然取得了一定療效，但存在局部組織攣縮、易復(fù)發(fā)等不良反應(yīng)[6-8]。因此，針對瘢痕增生的防治最好采用多手段聯(lián)合應(yīng)用的治療方法。本研究采用硅酮敷料聯(lián)合曲安奈德皮損內(nèi)注射

治療頭頸部手術(shù)后瘢痕增生，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月至2015年1月于河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行甲狀腺或頸部良性腫瘤切除術(shù)患者60例為研究對象。其中男22例，女38例；年齡35～49歲，平均年齡(40.11±5.37)歲；切口大小(7.08±0.81)cm；切口部位：腮腺區(qū)25例，下頜區(qū)21例，頸部14例。患者隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組，每組30例。2組年齡、性別比、切口大小、切口部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合甲狀腺或頸部良性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；②溫哥華瘢痕量表評分(VSS評分)為7～12分；③入組前1個月內(nèi)未服用藥物或接受手術(shù)治療者；④患者及家屬簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重感染及心腦血管疾病患者；②年齡lt;18歲或gt;65歲者；③妊娠或哺乳期女性；④藥物過敏者；⑤瘢痕體質(zhì)者。

1.3 治療方法 試驗(yàn)組切口愈合部位用75%乙醇消毒后將曲安奈德注射液(昆明積大制藥有限公司，40 mg/ml)與等量2%利多卡因(安陽九州藥業(yè)有限責(zé)任公司，0.1 g/5 ml)混合液緩慢注射于手術(shù)創(chuàng)面基底部，直至皮損局部發(fā)白為止，1次/2周。注射完成后應(yīng)用硅酮敷料噴霧劑(上海吉申科技開發(fā)有限公司)，1次/d，療程為3個月。對照組不注射曲安奈德注射液，術(shù)后直接應(yīng)用硅酮敷料噴霧劑，1次/d，療程為3個月。患者出院后每個月隨訪1次，直至半年。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效:判定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：與周圍正常皮膚相比，切口瘢痕顏色、彈性、質(zhì)地?zé)o明顯不同或基本相同，瘢痕基本軟化或消失，無局部刺痛瘙癢癥狀；②有效：與周圍正常皮膚相比，切口瘢痕顏色變暗，硬度變軟，厚度變薄，瘢痕中1/2以上部分軟化或消失，局部刺痛瘙癢癥狀減輕；③無效：與周圍正常皮膚相比，切口瘢痕顏色、彈性、質(zhì)地?zé)o變化或進(jìn)行性生長，局部刺痛瘙癢癥狀無改善。有效率(%)=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 自覺癥狀改善情況:劇烈：與治療前比較，刺痛、瘙癢、緊繃感等不適感覺難以忍受；減輕：刺痛、瘙癢、緊繃感等不適感覺明顯減輕；消失：刺痛、瘙癢、緊繃感等不適感覺消失。

1.4.3 VSS評分、視覺模擬評分(VAS評分):VSS評分包括色澤、厚度、血管分布、柔軟度共4個方面，總分為15分，評分越高表示瘢痕越嚴(yán)重。VAS評分包括疼痛、瘙癢共2個方面，總分為10分，評分越高表示癥狀越嚴(yán)重。

1.4.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況:主要包括肥胖、毛囊炎、痤瘡等。

1.4.5 復(fù)發(fā)情況:判定標(biāo)準(zhǔn)：隨訪期間患者出現(xiàn)刺痛、瘙癢癥狀，可見瘢痕部位色澤紅、質(zhì)地堅(jiān)硬，并呈進(jìn)行性生長。

1.4.6 滿意度:分為滿意、基本滿意、不滿意。滿意度(%)=(滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 對照組有效率為83.33%(25/30)，顯效18例，有效7例，無效5例；試驗(yàn)組有效率為96.67%(29/30)，顯效26例，有效3例，無效1例。試驗(yàn)組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 n=30，例(%)

注：與對照組比較,*Plt;0.05

2.2 2組自覺癥狀改善情況比較 對照組自覺癥狀劇烈7例(23.33%)，減輕或消失23例(76.67%)；試驗(yàn)組自覺癥狀劇烈2例(6.67%)，減輕或消失28例(93.33%)。試驗(yàn)組自覺癥狀改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見表3。

表3 2組自覺癥狀改善情況比較 n=30，例(%)

注：與對照組比較,*Plt;0.05

2.3 2組VSS、VAS評分比較 2組治療前色澤、厚度、血管分布、柔軟度、疼痛、瘙癢評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)；2組治療后色澤、厚度、血管分布、柔軟度、疼痛、瘙癢評分均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，且試驗(yàn)組色澤、厚度、血管分布、柔軟度、疼痛、瘙癢評分改善程度明顯優(yōu)于對照組(Plt;0.05)。見表4。

表4 2組VSS、VAS評分比較 n=30，分，

注：與治療前比較,*Plt;0.05;與對照組比較,#Plt;0.05

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對照組不良反應(yīng)總發(fā)生率為16.67%(5/30)，其中肥胖2例，毛囊炎2例，痤瘡1例；試驗(yàn)組不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.67%(2/30)，其中毛囊炎1例，痤瘡1例。試驗(yàn)組不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見表5。

表5 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 n=30，例(%)

注：與對照組比較,*Plt;0.05

2.5 2組復(fù)發(fā)率比較 對照組和試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率分別為63.33%(19/30)、33.33%(10/30)，試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見表6。

表6 2組復(fù)發(fā)率比較 n=30，例(%)

注：與對照組比較,*Plt;0.05

2.6 2組滿意度比較 對照組滿意度為73.33%(22/30)，其中滿意12例，基本滿意10例，不滿意8例；試驗(yàn)組滿意度為96.67%(29/30)，其中滿意16例，基本滿意13例，不滿意1例。試驗(yàn)組滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見表7。

表7 2組滿意度比較 n=30，例(%)

注：與對照組比較,*Plt;0.05

3 討論

瘢痕增生是現(xiàn)如今外傷或手術(shù)后的常見問題，發(fā)病率為4.5%～16.0%，其病理基礎(chǔ)主要是在轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)、表皮生長因子受體(EGFR)等細(xì)胞因子作用下成纖維細(xì)胞的過度增殖和收縮，繼而造成細(xì)胞外基質(zhì)中膠原纖維的過度沉積，可造成局部組織攣縮，尤其是當(dāng)創(chuàng)面位于顏面、頭頸等暴露部位時，不僅影響外觀還導(dǎo)致運(yùn)動功能障礙，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量[9,10]。因此，探索有效減少頭頸部手術(shù)后創(chuàng)口瘢痕增生并防治其復(fù)發(fā)的方法是外科醫(yī)生一直致力于解決的重要課題。目前，瘢痕增生主要采用外科手術(shù)切除、放射治療、硅凝膠制品、局部藥物注射、激光治療、壓迫療法及自體脂肪移植等。但單一療法均有其適應(yīng)證和優(yōu)缺點(diǎn)，如手術(shù)切除復(fù)發(fā)率高、激光治療價格昂貴等。

傳統(tǒng)意義上使用的硅凝膠制品通過水化作用導(dǎo)致瘢痕軟化，從而減輕膠原沉并抑制瘢痕增生，且無痛感和副反應(yīng)，因而臨床上將硅凝膠制品作為防治瘢痕增生的首要方法[11,12]。然而，越來越多的臨床研究報(bào)道硅膠貼和硅凝膠膜容易導(dǎo)致皮膚水腫、瘙癢、炎癥等并發(fā)癥。硅酮敷料噴霧劑作為新型硅凝膠制品不僅無上述不良反應(yīng)，還具有抗炎、促進(jìn)創(chuàng)面愈合等優(yōu)點(diǎn)。然而，單一療法存在治療周期長，易復(fù)發(fā)的缺點(diǎn)，故目前提倡綜合療法治療瘢痕增生。非手術(shù)療法中局部藥物注射是一種理想的治療手段，其中糖皮質(zhì)激素是首個應(yīng)用于預(yù)防和治療瘢痕增生的藥物[13-15]。曲安奈德是一種中長效糖皮質(zhì)激素制劑，其主要通過抗炎、抗過敏、抑制成纖維細(xì)胞過度增殖和收縮等機(jī)制抑制瘢痕增生[16-18]。但單獨(dú)大劑量應(yīng)用曲安奈德具有明顯的副反應(yīng)，如肥胖、痤瘡、皮膚萎縮、潰瘍等，且復(fù)發(fā)率高達(dá)50%。

本研究采用硅酮敷料聯(lián)合曲安奈德皮損內(nèi)注射治療頭頸部手術(shù)后瘢痕增生，并與單純使用硅酮輔料的對照組比較，結(jié)果表明，試驗(yàn)組臨床療效及滿意度高于對照組，自覺癥狀改善情況優(yōu)于對照組，VSS評分、VAS評分、不良反應(yīng)發(fā)生率、復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。提示多種藥物聯(lián)合應(yīng)用不僅有效率高、療效更持久、復(fù)發(fā)率低，且降低了單一藥物大劑量使用導(dǎo)致的不良反應(yīng)。本研究結(jié)果與莊美順等[19,20]報(bào)道一致。總之，頭頸部術(shù)后切口采用硅酮敷料聯(lián)合曲安奈德皮損內(nèi)注射的聯(lián)合療法療效確切，能夠抑制瘢痕增生，且不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.22.026

項(xiàng)目來源：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(編號:20150053)

075100 河北省張家口市，河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(李曉慧、李曉麗、孫雪峰)，功能科(陳寶霞)；河北省張家口市宣化區(qū)醫(yī)院耳鼻喉科(王成東)；河北省張家口市宣化區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科(申勇智)

R 619.6

A

1002-7386(2017)22-3458-03

2017-06-12)