兒童腹型過敏性紫癜臨床分析

劉福娟 張東風 劉玲 李春珍 楊艷君 尹美娜 崔潔媛 袁曉穎

·論著·

兒童腹型過敏性紫癜臨床分析

劉福娟 張東風 劉玲 李春珍 楊艷君 尹美娜 崔潔媛 袁曉穎

目的為兒童腹型過敏性紫癜患兒的早期診斷、病情判斷、評估預后、危險預測和藥物治療提供參考依據。方法腹型過敏性紫癜初診患兒100例作為研究對象，對符合入組條件的患兒按照有無消化道出血癥狀分為消化道出血組(n=54)和無出血組(n=46)。將所有患兒性別、年齡、臨床表現以及入院2 d內所做的血尿便常規、便潛血、C-反應蛋白、血沉、血IgA水平、肝腎功能、心電圖及腸道超聲檢查進行分析。腸道超聲主要觀察腸管壁厚度、腹腔積液、腸系膜淋巴結情況。分析各項指標在2組之間的差異。結果消化道出血組患兒較無出血組患兒更易合并竇性心動過緩，2組比較差異有統計學意義(Plt;0.05)，2組合并嘔吐、關節腫痛、腹痛先于皮疹等發生率比較差異無統計學意義(Pgt;0.05)。2組WBC、PLT、CRP增高，ESR增快，蛋白尿和(或)血尿、IgA增高發生率比較，差異無統計學意義(Pgt;0.05)。消化道出血組腸管壁增厚發生率高于無出血組，差異有統計學意義(Plt;0.05)。B超檢查示不同程度節段性或廣泛性腸壁增厚的患兒為49例；病變多位于小腸，增厚范圍3～11 mm；29例患兒合并腹腔淋巴結腫大，20例患兒合并腹腔積液。經抗炎及對癥治療 3～7 d，患兒腹痛明顯緩解，49例患兒均行超聲復查，3例增厚的腸壁(gt;7 mm)恢復至 4～6 mm，腸壁血流信號較前明顯減少；46例增厚的腸壁(3～7 mm)基本恢復正常。結論腹型過敏性紫癜有消化道出血發生竇性心動過緩的概率高于無消化道出血患兒，腹型過敏性紫癜患兒腸管壁增厚可能是消化道出血的一個重要先兆，對于腹型過敏性紫癜患兒應早期行腸道超聲檢查，嘔吐、關節等癥狀及各項化驗檢查指標無特異性，與消化道出血的出生與否沒有特定聯系，但結合患兒臨床表現，對疾病診治有一定的指導意義。

兒童;腹型過敏性紫癜;消化道出血;腸管壁增厚;竇性心動過緩

過敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura,HSP)，是常見的一種系統性血管炎，是因含IgA的免疫復合物在血管內沉積而引起的血管變態應性及出血性疾病[1]。臨床表現為非血小板減少性紫癜、關節炎或關節痛、腹痛、胃腸道出血以及腎炎等。以學齡前期及學齡期兒童多發，且隨著環境污染的越發嚴重，近年來患HSP的兒童逐年增多。本病并發癥多，且病情容易反復，為患兒及其家長的身心帶來了極大的痛苦。其中以侵犯胃腸毛細血管及細小動脈為主的腹型HSP，臨床上以劇烈腹痛為主要表現，部位不定，部分患兒以腹部癥狀首發，極易引起誤診。10%～40%的腹型HSP患兒以胃腸道癥狀為首發臨床表現。消化道出血是腹型HSP的嚴重并發癥，18%～52%的腹型HSP患兒可出現消化道出血[2]。尤其是胃腸道出現出血量大且速度快的情況時，甚至會導致患兒出現致命性的失血性休克，因此早期及合理積極的診治是關鍵。為了提高對腹型[1]的早期認識，應及早診斷和及時治療，縮短治療療程，防止并發癥的發生。本研究通過觀察分析腸管壁厚度以及血尿便常規、血清IgA、血沉、C-反應蛋白(CRP)、ESR、心電圖、生化檢查等實驗室檢查指標?？词欠衲艹蔀橄莱鲅ｋU預測的信號，為早期診斷和臨床診療提供參考和依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年11月至2015年10月住院的腹型HSP初診患兒100例作為研究對象，包括男60例，女40例；年齡3～13歲，平均年齡(6.8±2.3)歲。均為初次發病，且處于急性期(病程lt;7 d)。腹型HSP的診斷符合第八版《諸福棠實用兒科學》的HSP診斷標準[3]，并以腹痛、便血及嘔吐等消化道癥狀為主要臨床表現。將臨床表現為嘔血、排黑色柏油樣便或者鮮紅色血便，或者化驗檢查便潛血實驗陽性者為合并消化道出血[4]。所有病例按有無消化道出血分為消化道出血組(n=54)與無出血組(n=46)。消化道出血組中，男34例，女20例；年齡3～13歲，平均年齡(7.1±2.1)歲。無出血組中，男26例，女20例；年齡3～12歲，平均年齡(6.5±2.6)歲。所有病例為初次發病，無家族及個人過敏史。入院前均未予任何激素類藥物及免疫抑制藥物治療。

1.2 方法

1.2.1 調查表：設計統一的調查表格對病例資料整理記錄，包括姓名、性別、年齡、臨床癥狀體征、超聲所示腸管壁厚度以及化驗檢查。

1.2.2 輔助檢查：患兒均于入院2 d內即總病程≤7 d內做血尿便常規、便潛血、血清IgA水平、CRP、紅細胞沉降率(ESR)、肝腎功能和心電圖檢查、腹部超聲。腹部超聲的檢查由我院功能科專門的超聲診斷醫師(腹部超聲組)應用飛利浦IU22型彩色多普勒超聲顯像儀進行檢查，據患兒年齡設置探頭頻率為5～10 Hz或7～12 Hz，按照操作規范進行胃腸道超聲檢查。急診患兒不做胃腸道準備，常規腹部檢查患兒以空腹時間4～6 h為宜。檢查時患兒取仰臥位，由醫師仔細逐段的檢查患兒各段腸管內情況：自幽門部、十二指腸、空場、回腸以及結腸依次檢查。

2 結果

2.1 2組臨床表現比較 消化道出血組患兒較無出血組患兒更易合并竇性心動過緩，2組比較差異有統計學意義(Plt;0.05)，2組合并嘔吐、關節腫痛、腹痛先于皮疹等發生率比較差異無統計學意義(Pgt;0.05)。見表1。

表1 2組患兒的臨床表現分析 例(%)

2.2 2組化驗室檢查 2組WBC、PLT、CRP增高，ESR增快，蛋白尿和(或)血尿、IgA增高發生率比較，差異無統計學意義(Pgt;0.05)。見表2。

表2 2組患兒的化驗室指標分析 例(%)

2.3 2組超聲檢查比較 消化道出血組腸管壁增厚發生率高于無出血組，差異有統計學意義(Plt;0.05)。見表3。

表3 2組患兒的腹部超聲表現分析 例(%)

2.4 超聲檢查結果 B超檢查示不同程度節段性或廣泛性腸壁增厚的患兒為49例；病變多位于小腸，增厚范圍3～11 mm；29例患兒合并腹腔淋巴結腫大，20例患兒合并腹腔積液。經抗炎及對癥治療 3～7 d，患兒腹痛明顯緩解，49例患兒均行超聲復查，3例增厚的腸壁(gt;7 mm)恢復至 4～6 mm，腸壁血流信號較前明顯減少；46例增厚的腸壁(3～7 mm)基本恢復正常。見圖1～3。

圖1 腹腔積液聲像圖

圖2 腸系膜淋巴結腫大聲像圖

圖3 腸管壁增厚聲像圖

3 討論

HSP又被稱為亨-舒綜合征是一種全身毛細血管變態反應性及出血性的疾病，在兒童血管炎疾病中發病率最高[5,6]。以學齡前期及學齡期兒童多發，男女發病比例為1.4∶1。本文所選100例患兒發病年齡為3～13歲，平均年齡(7.7±6.5)歲，男女比例為1.5∶1。一年四季均可發病，但有明顯的季節性，以秋冬季多發。其并發癥多、復發率高，病程持續時間長短不一。隨著人們生活水平及就診率的提高，其患病率呈現明顯增多的趨勢，嚴重的威脅著兒童的身心健康。

HSP為系統性血管炎，全身各個系統均可受累，臨床表現為非血小板減少性對稱性、可觸性紫癜，伴或不伴腹痛、關節腫痛、腎臟損害等癥狀，并發癥多，且極易復發。既往根據病變累及的主要部位將HSP分為5型：皮膚型、腹型、關節型、腎型以及混合型。其中，腹型過敏性紫癜是以胃腸道癥狀為首發或主要臨床表現，占本病的50%～75%，以小腸受累多見。其中14%～36%的患兒以胃腸道癥狀首發[7]，可早于皮膚紫癜1～40 d出現。以胃腸道癥狀首發的患兒，常見的消化系統疾病與其臨床特征極為相似，早期診治很容易誤診。國外臨床研究發現以胃腸道癥狀首發的腹型過敏性紫癜可早于皮疹出現時間平均6.6 d，大約 58%患兒的胃腸道癥狀表現為腹痛[8]。本組病例中，有19例(19%)患兒胃腸道癥狀早于皮膚紫癜出現，以胃腸道癥狀首發的腹型過敏性紫癜早于皮疹出現時間1～7 d，與文獻報道[8]一致。腹型HSP患兒腹痛部位多變而不固定，大部分位于臍周，腹部體征輕微，為輕壓痛，壓痛點不固定，無明顯的腹肌緊張和反跳痛，患兒自覺癥狀明顯，呈陣發性或持續性的腹部絞痛，癥狀與體征分離是腹型HSP的重要特點[9]。腹痛容易復發，餐后疼痛加重，進食量或質稍有不當均可致腹痛反復發作。且可同時伴有惡心、嘔吐、血便、嘔血等，部分嚴重病例甚至出現腸壞死、胃腸穿孔等外科急腹癥，導致出血性休克[10]。消化道出血是腹型HSP的嚴重并發癥。據報道腹型HSP中18%～52%的患兒可出現消化道出血，出血的部位可以在上消化道，也可能在下消化道[10]。臨床常表現為嘔血、便血或兩者均有。出血量一般較少，有的無明顯的臨床癥狀，僅表現為大便潛血陽性。但兒童對失血的耐受力較差，部分嚴重出血者出血量大、速度快，可導致出血性休克，甚至危及生命，需積極輸血治療，甚至需要內鏡或外科手術治療。馬國瑞等[11]也曾報道HSP患者由于消化道出血導致低血容量性休克的相關病例。另外，嚴重而持續的腹痛、消化道出血也是腎臟及其他臟器受累的危險因素，影響著患兒的預后。胡旭等[12]調查顯示腹型HSP消化道出血組患兒腎臟病變以及多臟器受累明顯高于非消化道出血組。因此如果能提前預知此類患兒出現消化道出血的風險，可以對臨床大夫的診治方案制定及評估預后起很大作用。目前，尚無關于腹型HSP的診斷檢查的金標準，尤其是以胃腸道癥狀起病的腹型HSP患兒。因此，尋找能早期診斷該病及評估預后等的相關化驗檢查有重大的意義。本研究通過觀察分析腹型HSP患兒(將分為消化道出血組及無消化道出血組)的臨床表現及各項實驗室及檢查指標，旨在為早期診治、評估預后及合并消化道出血的風險等方面提供參考。本研究發現：2組竇性心動過緩統計結果差異有統計學意義(Plt;0.05)，腹型HSP有消化道出血組伴發竇性心動過緩的概率明顯高于沒有消化道出血組(Plt;0.05)，提示我們應該在臨床治療過程中引起重視，早期給予營養心肌治療；2組嘔吐癥狀，關節癥狀發生率比較，差異無統計學意義(Pgt;0.05)，說明嘔吐、關節等癥狀與消化道出血無明顯相關性；白細胞、血小板、ESR、CRP的增高與消化道出血的出現與否亦無明顯相關性。

HSP的病因及發病機制至今仍未完全明確。有研究認為，腹型HSP的基本病理改變為IgA介導的毛細血管炎[13]，為非特異性的炎性反應。同時，細胞因子也發揮著重要作用，如白細胞介素-17、基質金屬蛋白酶-9均參與HSP的發病過程[14]。約 50%的 HSP 患兒血清中存在較高水平的 IgA 循環免疫復合物[15]。它包括IgA1和IgA2兩個亞類，均由成熟B細胞產生，在本病的發病中IgA(尤其是IgA1)起重要作用，IgAl是一種高度糖基化的免疫球蛋白，占血清中IgA的90%。致敏因素作用于具有遺傳背景的個體，激發B細胞多克隆擴增，導致IgA生成異常而介導了系統性小血管炎[16]。免疫復合物沉積于小血管，進而導致胃腸道廣泛性毛細血管炎，甚至出現水腫和出血，從而引起腸蠕動增強或痙攣，臨床上出現腹痛、嘔吐、消化道出血等胃腸道癥狀，甚至發生腸壞死及穿孔[17]。Farah等[18]曾報道對腹型HSP患兒胃腸道組織活檢發現，其病理改變為白細胞破裂性血管炎且毛細血管內可見IgA的沉積。皮光環等[19]研究發血清 IgA水平增高聯合血清淀粉酶水平的變化對于以腹痛起病的兒童HSP的早期診斷有參考價值。本研究通過分析對比腹型HSP以及合并消化道出血組與無消化道出血組患兒血清IgA水平的變化，探討其在早期診斷及在預警消化道出血方面的價值。本組資料數據顯示，100例腹型HSP患兒中血清 IgA 水平增高病例占46%，其中腹型HSP合并消化道出血組IgA增高27例(50%)，與未消化道出血組患兒相比較，差異無統計學意義(χ2=0.756,P=0.385)。但在腹型HSP急性期近一半兒患兒的IgA水平明顯增高；提示我們在發病早期，尤其是以胃腸道癥狀起病的患兒，通過測定腹型HSP患兒血清IgA水平并結合相應的臨床表現，如腹痛、嘔吐、便血等，對疾病的早期診斷有一定的參考價值，但在判斷及預測消化道出血的風險方面無明顯優勢。

胃腸道黏膜是由黏膜層、黏膜下層、肌層、漿膜層組成。腹型HSP急性期病變時，廣泛的毛細血管、小動脈和小靜脈呈急性炎性反應，血管周圍中性粒細胞和嗜酸性粒細胞浸潤、紅細胞滲出，血管壁纖維素樣壞死，間質水腫，腸壁黏膜充血水腫，大部分甚至發生出血性糜爛。聲像圖下所見：病變局部腸管擴張，腸管壁不均勻增厚約為6～9 mm，最厚處達11 mm。回聲增強或減低，腸管結構清晰，各層清晰可辨，受累腸管黏膜及漿膜層多粗糙；管腔呈向心性或偏心性狹窄；腸蠕動明顯減弱，有僵硬感[20]；還可伴腹腔淋巴結腫大、腹腔積液等。腹型HSP的主要病變部位分布于小腸，考慮與小腸是消化吸收的主要部位，且與食糜或相關刺激物的接觸面積最大而且毛細血管分布豐富有關[21]。Esaki等[22]認為小兒腹型HSP腸管病變具有節段性特點，主要是集中于一些比較小的、容易缺血的腸管，比如十二指腸球部。Nchimi等[7]報道對腹型HSP患兒超聲診斷的敏感度為86%，特異度為100%，且超聲顯示增厚腸壁的形態越失常，腹部癥狀持續時間越長。兒童腹型HSP的超聲表現有一定的特異性，且能早期發現腸管病變而且無放射性輻射，重復性及耐受性好，對受累腸管細致觀察及時隨診，有助于早期提示該病，并可以觀察并發癥及臨床療效，可作為兒童腹型HSP的首選常規檢查[23]。如果消化道癥狀明顯，但臨床缺乏典型皮疹時，超聲圖像上可發現異常[24]。本文通過對腹型HSP合并消化道出血及未合并消化道出血患兒的胃腸道超聲所顯示的腸管壁厚度進行分析，本組資料為100例腹型HSP患兒，其中有消化道出血組54例，無消化道出血組46例，腸管壁增厚患兒49例，有消化道出血組腸管壁增厚32例(59%)，無消化道出血組腸管壁增厚17例(37%)，可以發現有消化道出血組患兒腸管壁增厚的比例明顯高于無消化道出血組；腹部超聲檢查在腹型HSP患兒的急性期有特異性的表現，其中淋巴結腫大和腹腔積液在2組間差異無統計學意義(Pgt;0.05)；但腸管壁厚度的變化2組差異有統計學意義(Plt;0.05)，提示我們腸管壁增厚可能是消化道出血出現的另一個重要的先兆，在臨床工作中，對于腹型HSP患兒應早期行腸道超聲檢查，尤其需仔細觀察腸管壁厚度；對于出現腸管壁增厚的患兒，應給予嚴密觀察，加強抗炎、保護胃腸黏膜等積極的治療措施；合理安排飲食，防止消化道出血的發生和發展；對于臨床上單純表現為無誘因腹痛的學齡前及學齡兒童，更應該早期行腸道超聲的檢查，結合其他化驗指標,以早期發現胃腸道病變，為診斷、治療贏取時間。

HSP的確切發病機制尚未得到完全明確,并不是由單一病機所致，而是多種病機的結果，尚需要更深一步的臨床觀察及實驗研究得到明確。且其臨床表現多樣，腹型HSP中的部分患兒以胃腸道癥狀起病，早期診斷很困難。消化道出血作為其嚴重并發癥，對兒童的身體健康帶來了很大威脅。因此，在臨床工作中，在腹型HSP發病率較高的秋冬季節，針對以腹痛為首發癥狀的學齡兒童，臨床醫生不能只專注于胃腸炎等常見疾病，應特別注意除外腹型HSP，早期行腹部超聲檢查，并結合相應的臨床表現，以便早期診斷、積極治療。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.22.032

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張東風，050030 石家莊市，河北省兒童醫院；

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