膝關節腔脈沖射頻與臭氧注射治療膝關節骨性關節炎的療效比較

馬鈞陽，朱亮先，蔡永紅，王立勛，葉燕紅，盧凱

(中山市小欖人民醫院南方醫科大學附屬小欖醫院麻醉科，廣東 中山 528415)

膝關節腔脈沖射頻與臭氧注射治療膝關節骨性關節炎的療效比較

馬鈞陽，朱亮先，蔡永紅，王立勛，葉燕紅，盧凱

(中山市小欖人民醫院南方醫科大學附屬小欖醫院麻醉科，廣東 中山 528415)

目的 比較關節腔內脈沖射頻與臭氧注射在膝關節骨性關節炎治療中的臨床效果。方法 選擇2015年1月1日至12月31日中山市小欖人民醫院疼痛門診收治的40例膝關節骨性關節炎患者，年齡44～65歲。按隨機數表法分為脈沖射頻治療組(PRF組)和臭氧注射治療組(O3組)，每組20例。比較兩組患者治療前、治療后2周、治療后1個月、治療后1年的視覺模擬評分(VAS評分)、膝關節活動度(ROM)和治療后1年的疼痛緩解優良率。結果 治療后2周、治療后1個月、治療后1年，PRF組患者的VAS評分分別為(3.05±0.99)分、(3.07±1.10)分、(4.12±0.94)分，O3組分別為(3.06±0.94)分、(3.04±1.11)分、(4.23±0.82)分，兩組患者的VAS評分均較治療前明顯降低，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但組間治療后各時點的VAS評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后2周、治療后1個月、治療后1年，PRF組患者的膝關節活動度分別為(123.15±1.38)°、(123.27±1.44)°、(114.52±1.65)°，O3組分別為（122.76±1.46)°、(123.09±1.25)°、(116.03±1.13)°。兩組患者的膝關節活動度均較治療前明顯增加，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但組間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后1年兩組患者的疼痛緩解優良率均為90.0%，差異無統計學意義(P＜0.05)。脈沖射頻治療周期為3 d，臭氧注射治療周期為4周。結論 關節腔內脈沖射頻與臭氧注射在膝關節骨性關節炎的治療中均有確切療效，但脈沖射頻治療周期較短。

膝；骨性關節炎；脈沖射頻；臭氧；關節內；療效

膝關節骨性關節炎發病率占全身骨性關節炎首位，該病以關節軟骨退行性改變為核心，累及骨質并包括滑膜、關節囊及關節其他結構的全方位、多層次、不同程度的慢性炎癥[1]，臨床可產生關節疼痛、活動受限及關節畸形。關節腔注射治療因療效確切及全身副作用較少，在臨床上常用[2-3]。近年來關節腔內脈沖射頻術被報道用于骨性關節炎的治療。本研究擬對比關節腔內脈沖射頻術與關節腔內臭氧注射術對膝關節骨性關節炎的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月1日至2015年12月31日中山市小欖人民醫院疼痛門診收治的40例膝關節骨性關節炎患者，其中男性17例，女性23例；年齡44～65歲，平均(52.5±4.2)歲。按隨機數表法分為脈沖射頻治療組(PRF組)和臭氧注射治療組(O3組)，每組20例。按照中華醫學會骨科分會膝骨關節炎診治指南(2007年版)的OA診斷標準[4]：①近1個月內反復膝關節疼痛；②X線片示關節間隙變窄，軟骨下骨硬化/或囊變，關節緣骨贅形成；③關節液透明、黏性；④中老年患者(≥40歲)；⑤晨僵時間≤30 min；⑥活動時感覺有骨摩擦音。具備上述①、②或①、③、⑤、⑥或①、④、⑤、⑥即可確定診斷。Kellgren-Lawrence分級1～3級。排除類風濕性關節炎、膝關節手術史和凝血功能障礙者。兩組患者的性別、年齡及病情程度等一般臨床資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 PRF組 患者平臥位膝下墊薄枕使膝關節微屈約 30°，常規監測血壓(BP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。建立靜脈通路，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液。常規消毒鋪巾，局麻后，在C臂X光機引導下從膝關節內側或外側穿刺，使用10 cm長，裸露端10 mm的射頻套管針(北京北琪醫療科技有限公司，R-2000B)穿刺，側位透視見針尖位于膝關節腔內，正位透視見針尖位于髕骨中心點[5]。電阻抗監測，電阻在200～400 Ω之間，行低頻(2 Hz)和高頻(50 Hz)1.5 mA進行運動及感覺刺激，無誘發雙下肢膝關節肌肉群顫動及感覺疼痛，即證實針頭裸露端3 mm范圍以內無神經組織。射頻熱凝加溫：即脈沖射頻模式下給予42℃，2 Hz，波寬20 ms治療，總加熱時間15 min。拔出穿刺針，壓迫止血3 min，予無菌敷貼覆蓋穿刺點。觀察20 min無不良反應，平車送回病房。術后臥床制動休息24 h。

1.2.2 O3組 患者平臥位膝下墊薄枕使膝關節微屈約30°，常規監測BP、ECG、HR、SpO2。建立靜脈通路，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液。常規消毒鋪巾，以5號球后針頭從膝關節內側或外側穿刺，進入關節腔后回抽有淡黃色關節液，注入0.5%利多卡因1 mL，20 μg/mL醫用臭氧5 mL(德國赫爾曼Medozon Compact)。拔出穿刺針，壓迫止血3 min，予無菌敷貼覆蓋穿刺點。觀察20 min無不良反應，平車送回病房。術后臥床制動休息24 h。每周注射1次，連續4次。

1.3 療效判定標準 分別于治療前、治療后2周、治療后1個月、治療后1年，應用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)記錄患者的疼痛程度，使用測角器測量膝關節活動度(Range of Motion，ROM)。以VAS評價疼痛緩解優良率：2分以下為優，3～5分為良，6～8分為一般，9～10分為無效。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差((±s))表示，組內及組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后不同時間的VAS評分比較 兩組患者治療后2周、1個月、1年的VAS評分均較治療前明顯降低，差異均有統計學意義(P＜0.05)，而組間各時點VAS評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者不同時間的VAS評分比較(±s，分)

表1 兩組患者不同時間的VAS評分比較(±s，分)

注：aPRF組治療后2周、治療后1個月、治療后1年與治療前比較差異均有統計學意義(t=6.895、5.693、6.623，P＜0.05）；bO3組治療后2周、治療后1個月、治療后1年與治療前比較差異均有統計學意義(t=6.529、5.793、5.978，P＜0.05)。

組別 例數 治療前 治療后2周 治療后1個月 治療后1年PRF組O3組t值P值20 20 6.51±0.52 6.48±0.85 1.614 0.087 3.05±0.99a 3.06±0.94b 1.318 0.079 3.07±1.10a 3.04±1.11b 1.484 0.076 4.12±0.94a 4.23±0.82b 1.586 0.089

2.2 兩組患者治療后1年的優良率比較 治療后1年，PRF組患者中疼痛緩解優7例，良11例，一般2例，無效0例，優良率為90.0%；O3組患者中疼痛緩解優6例，良12例，一般2例，無效0例，優良率為90.0%。兩組患者的優良率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.3 兩組患者治療前后不同時間的ROM比較 兩組患者治療后2周、1個月、1年的ROM均較治療前明顯改善，差異均有統計學意義(P＜0.05)，而組間不同時點ROM比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時間的ROM比較(±s，°)

表2 兩組患者不同時間的ROM比較(±s，°)

注：aPRF組治療后2周、治療后1個月、治療后1年與治療前比較差異均有統計學意義(t=6.926、5.829、6.733，P＜0.05）；bO3組治療后2周、治療后1個月、治療后1年與治療前比較差異均有統計學意義(t=6.712、5.881、5.870，P＜0.05)。

組別 治療前 治療后2周 治療后1個月 治療后1年PRF組O3組t值P值98.02±1.02 95.38±1.15 1.725 0.097 123.15±1.38 122.76±1.46 1.886 0.089 123.27±1.44 123.09±1.25 1.752 0.096 114.52±1.65 116.03±1.13 1.382 0.093

3 討 論

膝關節骨性關節炎發作期，關節腔內無菌性炎癥導致關節疼痛及積液。消除炎癥對于改善疼痛和功能恢復有重要作用。脈沖射頻產生的射頻電場具有神經調節作用，近年來關節腔內脈沖射頻術越來越多被報道應用于骨性關節炎的治療[5-6]。臭氧具有氧化和鎮痛作用，可消除無菌性炎癥，臨床上使用低濃度臭氧行關節腔注射治療骨性關節炎[7]。關于兩者對骨性關節炎療效對比的研究較少。

脈沖射頻是由射頻儀間斷發出的脈沖式電流至針尖，脈沖頻率2 Hz，波寬20 ms，在神經組織周圍形成高電壓，但針尖溫度不超過42℃。運用脈沖射頻可取得顯著鎮痛效果并且不出現神經熱離斷效應，術后不會出現感覺減退、酸痛或灼痛，更不破壞運動神經功能[8]。脈沖射頻的鎮痛原理尚未闡明，目前的研究推測其鎮痛效果與以下兩方面有關：一、通過抑制C纖維減少痛覺向中樞傳遞；二、作用于免疫細胞，減少炎癥因子(如白介素-1β、腫瘤壞死因子-α、白介素-6)從而產生鎮痛作用。近年來關于脈沖射頻應用于非神經阻滯的鎮痛效果的研究和報道越來越多[5-6，9-10]。

醫用臭氧具有強氧化性，可以氧化各種微生物、有機物和無機物。采用醫用臭氧混合生理鹽水行膝關節腔注射，可直接作用于損傷局部的神經末梢，刺激抑制性中間神經元釋放腦啡肽等物質[11]，發揮其鎮痛的作用；同時提高局部組織的氧濃度來氧化關節腔中游離的炎性介質(如白介素-1、腫瘤壞死因子-α)，減少其合成與釋放，清除過多自由基，減輕自由基對關節軟骨進一步損害，促進損傷組織的恢復，進而抑制關節病變的進展。

本研究結果顯示，雖然關節腔脈沖射頻與臭氧注射在鎮痛原理方面不同，但在遠近期鎮痛效果及膝關節活動度改善方面無明顯差異。說明脈沖射頻除了能針對神經節、神經干產生鎮痛作用外，可能尚有抗炎作用。在臨床操作方面，接受脈沖射頻治療的患者治療后需留院觀察，治療后需局部制動24 h，治療周期為3 d；接受臭氧關節腔注射的患者可在門診接受治療，治療周期為4周。前者治療周期較短，留院觀察有利于患者管理從而保證療效并能提前發現并發癥，故筆者更傾向于開展脈沖射頻技術治療膝關節骨性關節炎。

本研究尚有以下不足之處：(1)有關脈沖射頻鎮痛機制的文獻報道較少，本研究僅從臨床角度評價了其鎮痛效果，對于其鎮痛機制未進一步探究；(2)因暫無診療指南，本治療采用的穿刺徑路及射頻參數均參照他人研究，改變頻率、波寬、溫度，采用不同的穿刺徑路，多針穿刺，雙極射頻等因素是否對療效有積極影響尚需進一步研究；(3)因條件受限，本研究隨訪僅持續1年，對于1年后的疼痛情況、復發率未繼續追蹤，對于復發后的治療策略及療效評價尚需進一步研究。

[1]宋文閣,王春亭,傅志劍,等.實用臨床疼痛學[M].鄭州:河南科學技術出版社,2008:460.

[2]李國銓,劉楠,鄭顏萍,等.玻璃酸鈉聯合復方倍他米松注射液治療膝關節骨性關節炎療效觀察[J].海南醫學,2016,27(24):4091-4092.

[3]潘華,羅峰,蔣偉,等.運動訓練聯合玻璃酸鈉注射液治療膝關節骨性關節炎的療效觀察[J].海南醫學,2014,25(8):1182-1183.

[4]中華醫學會骨科學分會.骨關節炎診治指南(2007年版)[J].中華骨科雜志,2007,27(10):793-796.

[5]Rahimzadeh P,Imani F,Faiz SH,et al.Investigation the efficacy of intra-articular prolotherapy with erythropoietin and dextrose and intra-articular pulsed radiofrequency on pain level reduction and range of motionimprovement in primary osteoarthritis of knee[J].Journal of Research in Medical Sciences,2014,19(8):696-702.

[6]Masala S,Fiori R,Raguso M,et al.Pulse-dose radiofrequency for knee osteoartrithis[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2014,37(2):482-487.

[7]Kr S,Pramanik R,Das P,et al.Role of intra-articular ozone in osteo-arthritis of knee for functional and symptomatic improvement[J].Phys Med Rehabil,2011,22(2):65-69.

[8]盧振和,高崇榮,宋文閣.射頻鎮痛治療學[M].鄭州:河南科學技術出版社,2008:9-10.

[9]Fukui S,Rohof O.Results of pulsed radiofrequency technique with two laterally placed electrodes in the annulus in patients with chronic lumbar discogenic pain[J].Anesth,2012,26(4):606-609.

[10]Karaman H,Tüfek A,Kavak G?,et al.Intra-articularly applied pulsed radiofrequency can reduce chronic knee pain in patients with osteoarthritis[J].Chin MedAssoc,2011,74(8):336-340.

[11]何曉峰.臭氧治療的臨床應用[M].北京:科學技術出版社,2009:99-104.

R684.3

B

1003—6350（2017）21—3553—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.21.036

蔡永紅。E-mail：330566143@qq.com

2017-02-16)