老年隱源性機化性肺炎誤診報告并文獻復習

檀春玲，袁 勝，王 樺，李晨芳，劉國棟，汪 琦

老年隱源性機化性肺炎誤診報告并文獻復習

檀春玲，袁 勝，王 樺，李晨芳，劉國棟，汪 琦

目的探討老年隱源性機化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia, COP)的臨床特點、診療措施與誤診原因、防范措施。方法對1例曾誤診的老年隱源性機化性肺炎的臨床資料進行回顧性分析。結果患者65歲，因咳嗽伴痰中帶血1月余入院。入院后經實驗室及胸部CT等檢查診斷肺炎？肺癌？給予抗感染、止血及祛痰等治療后病情無明顯好轉，進一步行纖維支氣管鏡及經皮肺活組織病理檢查等，確診為COP，給予潑尼松口服治療病情好轉后出院。結論臨床工作中遇到臨床及影像學表現與肺炎或肺癌相似，肺活組織病理檢查示機化性肺炎，抗感染治療無效而糖皮質激素治療有效的中年以上患者，應高度懷疑COP。

隱源性機化性肺炎；老年人；誤診

隱源性機化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia, COP)指無明確病因(如感染、藥物、放射等)及其他臨床伴隨疾病(如腫瘤、結締組織病、移植等)的機化性肺炎，是特發性間質性肺炎的一個亞型[1]。2002年美國胸科學會和歐洲呼吸學會發表的特發性間質性肺炎分類共識中，以組織病理學類型為基礎,綜合分析臨床、放射學和組織病理學特征，將此疾病正式命名為COP[2],但因其臨床表現不典型，易誤診為普通肺炎、肺癌和肺結核。因此，早期診斷對該病治療和預后至關重要。本文回顧性分析武漢大學中南醫院綜合科近年收治的1例COP的臨床資料，以期為COP的診斷及治療提供借鑒。

1 病例資料

女，65歲。因咳嗽伴痰中帶血1月余入院。患者1月余前無明顯誘因出現咳嗽不適，多為干咳，每日晨起第1口痰中帶血絲，咳嗽時伴左側胸痛，為悶脹性疼痛，活動后氣促、心悸及胸悶，休息后緩解，無發熱、呼吸困難及其他不適。4 d前于外院就診，胸部X線檢查示左肺門占位病變；胸部CT檢查示左下肺結節影及團塊影，雙下肺感染伴纖維灶，診斷：肺門占位性質待查，未行特殊處理。有支氣管炎病史7年余，秋冬季節好發，可自行好轉。有脊柱側彎病史40余年。否認糖尿病及其他病史。查體：體溫36.5℃，脈搏89/min，血壓128/85 mmHg。意識清楚。站立位時右肩高于左肩，脊柱側彎。全身皮膚未見黃染、出血點及淤斑，淺表淋巴結未觸及增大。咽充血。心、肺及腹部查體未見明顯異常。雙下肢無水腫。查血白細胞9.54×109/L，中性粒細胞0.783，降鈣素原<50 ng/L，C反應蛋白18.0 mg/L，紅細胞沉降率 50 mm/h。肝腎功能、血糖、電解質、腦利鈉肽、肌鈣蛋白、心肌酶、腫瘤標志物全套、凝血功能、D二聚體及丙型肝炎病毒抗體、乙型肝炎病毒表面抗原、梅毒螺旋體抗體、人類免疫缺陷病毒抗體(HIV)檢查均正常。便常規加潛血陰性，轉鐵蛋白(±)。心電圖、心臟彩色多普勒超聲檢查和尿液分析亦正常。免疫檢查：類風濕因子(RF)、抗環瓜氨酸肽抗體、抗鏈球菌溶血素O、抗核抗體(ANA)、抗可溶性抗原抗體(ENA)及抗心磷脂抗體檢查均為陰性。痰涂片：檢出革蘭陰性桿菌，白細胞>25/LP，上皮細胞<10/LP。入院初步診斷：左下肺占位性病變性質待查：肺炎？肺癌？給予抗感染(頭孢曲松-他唑巴坦)、止血(血凝酶、卡絡磺鈉)及祛痰等治療1周無明顯好轉，患者仍痰中帶血，偶咯少量鮮血。入院第2天胸部CT平掃加增強掃描示左下肺不規則軟組織腫塊37 mm×32 mm，輕度不均勻強化,雙下肺后基底段小斑片、條索影，無增大淋巴結，見圖1。入院第3天纖維支氣管鏡檢查示雙側支氣管及其各葉段支氣管黏膜稍顯蒼白，各管腔似存在輕度擴大，部分支氣管軟骨可見結節狀突起，左下葉背段一亞段管腔明顯狹窄，呼氣相陷閉明顯，未見新生物。于此處刷片送檢報告：支氣管呈慢性炎癥征象，刷片未篩查到癌細胞。痰涂片：檢出革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌及陰性球桿菌，白細胞>25/LP，上皮細胞>10/LP；抗酸染色未檢出抗酸桿菌。入院第5天痰培養未見致病菌生長。綜合分析病情考慮COP。入院第7天行左下肺經皮肺穿刺術及病理檢查，入院第10天病理檢查示COP，見圖2。遂停用抗生素，給予潑尼松片每日40 mg口服(體重55 kg)，3 d后患者咳嗽減輕，咯血停止。患者于入院第14天出院。院外繼續服用潑尼松片每日30 mg，療程3個月；之后隨病情好轉逐漸遞減至目前維持劑量每日5 mg，并定期隨訪。出院后1個月及3.7個月復查胸部CT示左下肺結節病灶逐漸縮小至基本消失。隨訪1年未再復發。

圖1 曾誤診的老年隱源性機化性肺炎患者入院第2天胸部CT檢查結果

圖2 曾誤診的老年隱源性機化性肺炎患者左下肺經皮肺穿刺病理檢查結果(HE×100)

2 討論

文獻報道COP的發病年齡為50～60歲[3]，兒童及青少年病例少見[4]，發病無性別差異，與吸煙無明顯相關性。COP早期臨床癥狀和體征缺乏特異性，多為亞急性起病，病程常不超過3個月，常表現為不同程度的咳嗽、咳痰、發熱、乏力及呼吸困難，咯血、氣胸、盜汗、縱隔氣腫,關節及肌肉疼痛少見，可伴胸悶、胸痛、厭食及體重下降等不適[5]。余瑜曼[6]統計25例COP臨床特點發現其最常見表現為咳嗽、咳痰、發熱，其次為氣促、胸悶、胸痛、乏力等，極少數患者表現為咯血。COP患者肺部聽診多數可聞及局限性或較廣泛的爆裂音，肺實變區可聞及濕啰音，部分患者可聞及支氣管呼吸音，一般無杵狀指，實驗室檢查常有外周血白細胞和中性粒細胞輕度升高，且多伴有紅細胞沉降率和C反應蛋白升高[3]。本例為65歲老年女性，亞急性起病，主要癥狀為干咳及每日晨起第1口痰中帶血絲，伴有左側胸痛,活動后氣促、心悸和胸悶，無發熱、消瘦及其他不適，肺部聽診未聞及爆裂音及其他異常呼吸音，C反應蛋白和紅細胞沉降率升高。分析本例病情，患者主要表現為呼吸系統癥狀，出現痰中帶血，而痰中帶血常見于結核、肺癌、支氣管擴張及肺炎等，故需與上述疾病相鑒別，伴隨癥狀如氣促、心悸、胸悶、胸痛還需要與循環系統疾病相鑒別，但患者無心血管系統疾病相關病史，心電圖及心臟彩色多普勒超聲檢查未見異常，因此雖然癥狀和體征均缺乏特異性，仍主要考慮呼吸系統疾病。

影像學(胸部CT)檢查是臨床診斷COP的重要手段。COP影像學檢查可有多種表現形式，包括實變影、磨玻璃影、斑片影、團塊影、結節影、條索影及網織狀改變等形態，部分患者可同時具有2種以上形式，最常見的2種形式為磨玻璃影和實變影[7-9]。COP未經治療時，病變常有明顯游走性和多變性特點。COP影像學表現主要分為3種類型：①多發浸潤斑片型，單側或雙側斑片狀或磨玻璃樣肺泡性浸潤影，邊緣不清，可有支氣管充氣征；②孤立局灶型，為孤立的致密影，呈團塊狀或結節樣，常為單發病灶，多出現在上葉，團塊中可出現空洞，致密影多無進展；③彌漫浸潤型，雙肺主要表現為彌漫性結節狀或網織狀改變，無蜂窩肺改變。此外，部分COP患者影像學檢查可出現反暈征，即在磨玻璃影的周圍有實變密度的線狀影，形狀如新月形或環狀影，具有一定特異性，但也可見于結核或其他疾病[10]。少數COP患者合并有縱隔、肺門淋巴結增大及單側或雙側胸腔積液。李惠萍等[11]將COP的影像學特點總結為“五多一少”，即多態性、多發性、多變性、多復發性、多雙肺受累，蜂窩肺少見。本例胸部CT平掃加增強掃描示左下肺一軟組織腫塊陰影及雙下肺少許炎性病變，結合臨床表現首先應排除影像學有類似腫塊陰影的多種常見疾病，如感染性疾病、腫瘤和肺結核等。本例經纖維支氣管鏡檢查未見新生物，刷片未見癌細胞，痰培養及抗酸染色陰性，且患者無明顯低熱、盜汗、消瘦等表現，各項相關檢查及病史不支持腫瘤與結核的診斷。此外，該患者抗感染治療后癥狀無緩解，不符合感染性肺炎的特點。因此，接診醫生再次結合病史及診療經過對本例病情進行分析后，考慮為COP。雖然胸部CT檢查是診斷COP的重要手段，但缺乏特異性，并不能作為確診的依據，COP確診還需進一步行肺活組織病理檢查。

肺活組織病理檢查是診斷COP的重要依據。COP典型病理特征為機化性肺炎，病變主要累及肺泡管和肺泡，可延伸到細支氣管。黃雁西等[12]總結COP的病理特點：①遠端細支氣管、肺泡管或肺泡腔內因炎癥導致肉芽組織形成，可通過肺泡孔擴展到鄰近的肺泡，形成典型的“蝴蝶影”；②病灶主要以片狀分布，以小氣道為中心向遠端延伸；③肺泡結構一般不破壞；④鏡下病變均勻一致；⑤肺間質有輕度炎性浸潤、肺泡上皮細胞增生伴肺泡巨噬細胞增加。肺活組織病理檢查方式主要有經支氣管鏡肺活組織病理檢查、經皮肺穿刺活組織病理檢查、胸腔鏡下肺活組織病理檢查及開胸肺活組織病理檢查。COP中央型病變宜首選支氣管鏡肺活組織病理檢查，周圍型病變宜首選經皮肺穿刺活組織病理檢查，而胸腔鏡和開胸肺活組織病理檢查因創傷大、并發癥多，多作為臨床確診的最后選擇[12]。本例病變考慮為周圍型，故選擇經皮肺穿刺活組織病理檢查，病理檢查結果顯示機化性肺炎。

依據2013年美國胸科學會和歐洲呼吸學會制定的COP分類標準[1]可對COP進行診斷,COP的診斷需進行臨床-影像-病理綜合分析，排除可能導致機化性肺炎的其他疾病。臨床上COP常需與以下疾病進行鑒別：①嗜酸粒細胞性肺炎，影像學表現為同一部位反復出現斑片影，病理表現為肺泡及肺間質以嗜酸粒細胞浸潤為主，無息肉樣肉芽組織形成。②普通型間質性肺炎，常有蜂窩肺，病理表現為肺間質散在的成纖維細胞灶，糖皮質激素治療效果差。③普通型肺炎，絕大多數患者經抗生素治療后病情可明顯好轉。④細支氣管肺泡癌，影像學表現多呈“枯樹枝”狀，為僵直、扭曲、串珠樣改變，痰中可查到癌細胞。另外，臨床上COP還需與結核球、肺部良性腫瘤、周圍型肺癌、血管炎、結節病、過敏性肺炎、類脂質肺炎和藥物性肺炎等疾病進行鑒別[13]。本例結合病史及醫技檢查結果等綜合分析，最終診斷為COP。

糖皮質激素治療有效是COP的另一個臨床特點，是準確診斷的一個間接表現。糖皮質激素在COP炎癥初期可以減輕滲出和水腫，抑制炎性細胞浸潤和吞噬作用，后期可抑制毛細血管和成纖維細胞增生，延緩肉芽組織生成。因此，COP一旦確診應給予糖皮質激素治療，以早期、足量、足療程為治療原則，迅速控制病情進展，減少復發率和病死率。本例明確COP診斷后即給予潑尼松片口服治療，由起始劑量每日40 mg逐漸遞減至目前維持劑量每日5 mg。該患者初始糖皮質激素治療第3日咳嗽減輕，咯血停止，治療約4個月后左下肺結節病灶逐漸縮小至基本消失，效果顯著，達到臨床痊愈，符合COP糖皮質激素治療有效的特點。雖有文獻報道部分COP具有自限性[4]，但多數COP患者需藥物治療緩解和控制癥狀。臨床推薦COP治療時潑尼松起始劑量為每日0.75～1.50 mg/kg，維持4～6周后逐漸減量至每日20～40 mg，療程一般為3個月；后期改為隔日1次，每次5～10 mg，維持治療1年。對病情急速進展或急性發病的COP患者可采用潑尼松沖擊治療，潑尼松500～1000 mg連用3～5 d，后改為潑尼松口服每日1 mg/kg。COP患者予糖皮質激素治療后，65%～80%可獲得良好效果，臨床癥狀迅速緩解，病變逐漸吸收，甚至可達到完全緩解，僅少數患者應用糖皮質激素治療后病情無緩解或繼續進展，最終因呼吸衰竭死亡[13]。COP糖皮質激素治療減量過程中或停用后易出現復發,通常在2年以內，可能與用藥頻率及療程有關。部分COP患者存在糖皮質激素依賴或抵抗，有研究表明利妥昔單抗能減少糖皮質激素的劑量及改善COP患者的糖皮質激素抵抗[14]，但其應用還需進一步研究。也有文獻報道對于糖皮質激素治療效果不佳的COP患者可使用或聯用大環內酯類藥物來改善病情，如阿奇霉素及克拉霉素[15-16]。克拉霉素治療COP與血清白細胞介素-6、白細胞介素-8和轉化生長因子-β濃度降低有關且應用克拉霉素比應用糖皮質激素治療COP有更少的復發率[17]。但大環內酯類藥物作為糖皮質激素治療COP的替代用藥還需更多大樣本研究論證，目前臨床應用較少，不常規使用。值得注意的是，臨床采用糖皮質激素治療COP的目標要以控制疾病為前提，盡可能地減少藥物不良反應，尤其對老年人，因其更容易出現嚴重并發癥，故應注意避免長期大量使用糖皮質激素，以減少醫源性并發癥。

本例為老年女性，臨床主要表現為呼吸系統癥狀，缺乏特異性，無典型陽性體征，胸部CT及實驗室檢查類似于肺炎及肺癌，纖維支氣管鏡及痰抗酸染色、痰培養未檢出癌細胞及結核桿菌，加之接診醫生臨床診斷思維局限,故誤診為肺炎，給予抗感染、止血及對癥等治療1周癥狀無緩解，經肺穿刺活組織病理檢查確診COP,早期給予糖皮質激素足量、規范遞減及后期維持治療，對疾病痊愈起到了積極作用，患者預后良好。COP發病率相對較低，臨床表現及影像學、實驗室檢查結果等與其他間質性肺疾病無明顯差異，極易誤診，故早期診斷、早期治療是改善其預后的關鍵所在。本文提示臨床工作中遇到臨床及影像學表現與肺炎或肺癌相似，肺活組織病理檢查示機化性肺炎，抗感染治療無效而糖皮質激素治療有效的中年以上患者，應高度懷疑COP，以免延誤診治。

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430071 武漢，武漢大學中南醫院綜合科

王樺，電話:13307110689；E-mail:hospwh@sian.com

R562.21

B

1002-3429(2017)11-0012-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.004

2017-08-24 修回時間：2017-09-21)