急性白血病緩解期強化化療肺肝脾侵襲性真菌感染誤診為白血病浸潤

孫愛紅，劉 媛，姜揚文

急性白血病緩解期強化化療肺肝脾侵襲性真菌感染誤診為白血病浸潤

孫愛紅，劉 媛，姜揚文

目的探討急性白血病緩解期強化化療肺肝脾侵襲性真菌感染誤診為白血病浸潤的原因及防范措施。方法對1例曾誤診為白血病浸潤的t(8;21)急性白血病緩解期強化化療肺肝脾侵襲性真菌感染的臨床資料進行回顧性分析。結果患者因面色蒼白15 d，發熱3 d入院，經相關檢查診斷t(8;21)急性白血病，經6次化療后出現粒細胞缺乏繼發感染，第7次化療前行腹部彩色多普勒超聲及CT檢查等提示肝脾白血病浸潤，故繼續進行化療，后患者出現高熱、寒戰，經胸部CT等相關檢查結合臨床表現診斷為肺、肝、脾侵襲性真菌感染，給予抗真菌治療，患者病情明顯好轉。結論經過誘導及鞏固、強化化療的急性白血病患者出現多發性病灶時需考慮感染，尤其真菌感染，而不能單純考慮白血病浸潤。

白血?。徽婢腥?；誤診；白血病浸潤

1 病例資料

女，34歲。因面色蒼白15 d，發熱3 d入院?；颊?5 d前出現面色蒼白，并感到乏力，未重視。3 d前出現發熱，無畏寒、咳嗽、氣急、胸悶及腹痛等。既往身體健康，否認肝炎及結核等傳染病史，無呼吸、循環、消化及泌尿等系統疾病病史。查體：體溫38.7℃。意識清楚。頸軟。皮膚少許出血點。胸骨壓痛(+)。雙肺呼吸音粗。腹部查體無異常。查血白細胞21.4×109/L，血紅蛋白80 g/L，血小板36×109/L。白細胞分類：幼稚細胞0.32。骨髓涂片：增生明顯活躍，可見原始粒細胞62%，過氧化物酶(POX)(+)。白血病免疫分型：CD13(+)、CD33(+)、c-MPO(+)、CD34(+)、HLA-DR(+)。染色體t(8;21)?；蛲蛔儥z測：NPM1、c-kit、FLT3-ITD、DNMT3及CEBP等均為(-)。診斷：t(8;21)急性白血病。

入院后給予IA(去甲氧柔紅霉素20 mg，第1～3天；阿糖胞苷0.19 g，第1～7天) 方案誘導化療，同時給予粒細胞缺乏期抗感染及輸注血制品支持治療?；熼g歇期第7天復查骨髓象顯示白血病細胞消失。給予粒細胞集落刺激因子(G-CSF)度過粒細胞缺乏期，血常規逐漸恢復正常，復查骨髓象完全緩解出院。后行2療程IA方案化療鞏固治療，過程順利，未出現真菌感染。后給予MAG[阿糖胞苷2 g/m2靜脈滴注12 h 1次，第1～2天；米托蒽醌10 mg/m2靜脈滴注每日1次，第1～2天；重組人粒細胞集落刺激因子每日300 μg，注：第4次化療]方案動員外周血干細胞，采集數不足而放棄。第5及6療程化療給予中大劑量阿糖胞苷(3.6 g每12 h 1次，第1～5天)鞏固強化，化療前骨髓評估均為緩解期骨髓象，粒細胞缺乏感染給予廣譜抗生素如頭孢塞利、比阿培南治療，同時給予伏立康唑預防性抗真菌治療，鞘內注射阿糖胞苷4次預防中樞神經系統白血病(CNS-L)。過程順利，未出現影像學證實的真菌感染，腰椎穿刺腦脊液檢查未見異常。

最后即第7次化療前評估，患者血常規及生化檢查未見異常。胸部CT檢查未發現異常，見圖1a。腹部彩色多普勒超聲檢查示肝脾白血病浸潤。行腹部CT檢查仍提示肝脾白血病浸潤可能，建議局部穿刺或動態復查。復查骨髓象處于緩解期?；颊呒捌浼覍傥赐飧纹⒋┐獭９世^續給予中大劑量阿糖胞苷(3.6 g每12 h 1次，第1～5天)化療?；熼g歇第7天患者出現高熱、寒戰，體溫39.9℃，無其他不適。心、肺及腹部查體未見異常。復查血白細胞0.7×109/L。半乳甘露聚糖抗原(GM)試驗<0.5 ng/L；血培養2次均為(-)。胸部CT檢查示肺部紋理增多伴結節，見圖1b。診斷肺部感染,給予比阿培南(0.6 g 每12 h 1次靜脈滴注)。3 d后患者發熱無好轉聯合伏立康唑(首劑350 mg靜脈滴注治療，每12 h 1次，后給予300 mg靜脈滴注，每12 h 1次)治療，體溫無明顯下降，血培養未見異常。化療間歇第14 天患者粒細胞缺乏恢復，體溫為38.3℃，仍無其他不適。治療期間行病毒檢測、GM試驗均未見異常。復查胸部CT示肺、肝及脾等多發性白血病浸潤病灶，見圖1c。頭顱CT檢查未見異常。建議行肺、肝及脾等部位穿刺?；颊呒捌浼覍偃晕赐獯┐虣z查。復查骨髓涂片及行染色體等檢查均未發現異常。結合臨床表現考慮為肺、肝、脾侵襲性真菌感染。調整抗真菌藥物為醋酸卡泊芬凈(首劑70 mg，后為50 mg 1日1次)，使用10 d仍發熱。再度復查胸部CT示肺部多發性病灶明顯，肝脾未見好轉，見圖1d。調整抗真菌藥物為泊沙康唑口服治療10 d，體溫正常，但胸部CT檢查仍示多發性病灶，見圖1e。繼續口服泊沙康唑治療1個月后給予氟康唑每日200 mg?？诜颠蛐蜇炛委?個月復查胸部CT顯示多發性病灶明顯較前吸收，見圖1f。繼續口服氟康唑9個月，現門診隨訪中。

2 討論

急性白血病患者一旦診斷明確，往往首選聯合化療，由于患者自身免疫力低下，反復化療導致骨髓抑制造成長期粒細胞缺乏等，加之整個治療過程應用多種廣譜抗生素以及化療藥，致使侵襲性真菌感染的發生率日益增高[1-8]。由于侵襲性真菌感染具有侵襲性及隱蔽性等特點，實驗室或影像學檢查診斷非常困難，常通過臨床診斷。有效而及時的抗真菌治療已成為侵襲性真菌感染患者成功治療的重要保障。絕大多數侵襲性真菌感染患者適合擬診或采取經驗性治療，否則會失去救治的機會[9-12]。

本例為急性白血病(M2b)緩解期患者，誘導、鞏固化療及自體造血干細胞動員期均出現粒細胞缺乏后發熱，給予G-CSF、廣譜抗感染及輸血支持治療度過粒細胞缺乏[13-15]?；颊咔皫状位熀笮夭緾T檢查未見明顯異常，經經驗性抗細菌及抗真菌治療，血常規恢復后，體溫正常。第7次化療前患者腹部彩色多普勒超聲檢查示肝脾白血病浸潤，腹部CT檢查也提示肝脾白血病浸潤可能，考慮白血病浸潤，但考慮到患者為M2b，盡管復查骨髓象處于緩解期，但不能排除骨髓外白血病，故繼續選擇中大劑量阿糖胞苷化療，但化療后患者仍發熱，按照既往經驗給予多種抗生素及抗真菌(伏立康唑及醋酸卡泊芬凈等)藥物治療無效，調整為泊沙康唑后序貫氟康唑治療后復查胸部CT顯示多發性病灶明顯較前吸收。有文獻報道，患者具備宿主因素(粒細胞缺乏持續10 d以上)及臨床主要標準與次要標準(CT檢查可見異常病變[16-17]；持續發熱超過96 h，合理廣譜抗生素治療無效)為臨床侵襲性真菌感染擬診病例[18]。

該患者第7次化療前腹部彩色多普勒超聲及CT檢查示肝脾白血病浸潤，而胸部CT檢查未見異常，盡管復查骨髓象處于緩解期，但接診醫生習慣性思維，加之過于依賴臨床影像學檢查結果，認為患者為急性白血病髓外浸潤，故繼續化療。值得注意的是，該患者第7次化療前評估及化療間歇期患者及其家屬均未同意行肝脾活組織病理檢查，這也是導致該例侵襲性真菌感染誤診的原因之一。

本例侵襲性真菌感染過程中，并沒有出現感染部位相應癥狀及體征，GM試驗多次陰性，導致侵襲性真菌感染診斷依據不充分，針對性治療不夠強，初期治療效果欠佳。侵襲性真菌感染的傳播途徑多為血行傳播，本例使用伏立康唑以及醋酸卡泊芬凈抗真菌治療時無明顯效果，而改用泊沙康唑序貫氟康唑治療，體溫恢復正常，不能排除對伏立康唑及醋酸卡泊芬凈不敏感的真菌感染[18-19]。因此，我們認為對于免疫功能低下的患者，應及時實施全面檢查，以便能早期發現隱匿性、少見部位的真菌感染，及時治療，減少病死率[20]。

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225001 江蘇 揚州，蘇北人民醫院血液科

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10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.005

2017-09-28 修回時間：2017-10-15)