腎綜合征出血熱并發急性胰腺炎誤診四例臨床分析

劉 勝，劉 沛

腎綜合征出血熱并發急性胰腺炎誤診四例臨床分析

劉 勝，劉 沛

目的探討腎綜合征出血熱(hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS)并發急性胰腺炎的臨床特點、誤診原因及防范措施。方法對曾誤診的HFRS并發急性胰腺炎4例的臨床資料進行回顧性分析，并復習相關文獻。結果4例均因發熱、腹痛就診，全腹增強CT檢查提示胰腺增大，周圍可見液性滲出，血清淀粉酶、脂肪酶不同程度升高，其中誤診為急性胰腺炎2例，誤診為膽囊炎及急性胃腸炎各1例，隨著病情進展，患者逐漸出現尿量減少、血壓下降、腎功能改變，通過分析流行病學資料，結合出血熱抗體IgM篩查結果，確診為HFRS并發急性胰腺炎，經抗病毒及對癥支持等治療后，均病情好轉順利出院。結論HFRS患者可以出現胰腺損傷。臨床上對疑似HFRS患者應結合體溫、血常規、腎功能、尿量及尿常規等臨床資料綜合分析，必要時篩查出血熱抗體IgM,以明確診斷。

腎綜合征出血熱；胰腺炎；誤診

腎綜合征出血熱(hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS)為常見的急性傳染性疾病，有較典型的臨床表現[1]，一般不容易誤診。但HFRS患者漢坦病毒感染后可引起多系統損傷[2]，造成臨床表現不典型，導致臨床醫生對患者病情做出誤判。HFRS并發急性胰腺炎臨床較少見，誤診率較高。2010年10月—2017年5月中國醫科大學附屬第一醫院收治HFRS 78例，其中4例并發急性胰腺炎且均曾誤診。本文對上述曾誤診并發急性胰腺炎的HFRS 4例的臨床資料進行回顧性分析，探討其誤診原因及防范措施。

1 病例資料

【例1】 男，38歲。因發熱4 d，上腹痛伴惡心、嘔吐3 d入院。入院前4 d患者出現發熱，體溫最高39℃。入院前3 d患者出現上腹痛，為持續性疼痛，呈刀割樣，無放射，同時伴惡心及嘔吐，嘔吐物含膽汁及胃液，腹瀉1次，為稀水樣便，未見黏液及膿血，于當地醫院就診，予頭孢噻肟抗感染以及補液等對癥治療，后因腹痛癥狀進行性加重就診于我院急診科。患病以來患者精神狀態差，未進食，尿量略減少，約每日1000 ml，體重未見明顯變化。既往身體健康，否認高血壓病、冠心病及糖尿病病史。查體：體溫39.4℃，脈搏92/min，呼吸18/min，血壓134/93 mmHg。意識清楚，查體配合。面部可見皮膚充血改變。球結膜輕度水腫。咽紅。左腋下可見少量出血點。心及肺部查體未發現異常。腹部韌，上腹部壓痛、反跳痛陽性，無肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy's征陰性，左腎區叩痛陽性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。全腹CT檢查示肝臟形態及大小正常，各葉比例正常；胰腺實質密度未見異常，強化均勻，胰腺周圍可見少量液體密度影，CT值16 HU；雙腎實質密度未見異常，周圍脂肪間隙內大量索條影及液體密度影，見圖1。查血白細胞41.93×109/L，紅細胞4.57×1012/L，血小板36×109/L,血紅蛋白164 g/L,中性粒細胞計數36.42×109/L，中性粒細胞比例0.868；總膽紅素(TBIL)8.1 μmol/L,直接膽紅素(DBIL)4.1 μmol/L,丙氨酸轉氨酶(ALT)27 U/L,天冬氨酸轉氨酶(AST)93 U/L,總蛋白52.2 g/L,白蛋白29.7 g/L，總膽汁酸(TBA)18 μmol /L，肌酐150 μmol/L, 尿素10.75 mmol/L,尿酸258 μmol/L；鉀3.58 mmol/L,鈉130.3 mmol/L，氯96.3 mmol/L，鈣1.72 mmol/L；血糖5.14 mmol/L；肌酸激酶(CK)165 U/L,乳酸脫氫酶(LDH)1956 U/L；凝血酶原時間(PT)15.3 s，纖維蛋白原(Fib)1.53 g/L,活化部分凝血酶原時間(APTT)62.2 s；血淀粉酶(AMY)119 U/L,脂肪酶(LPS)128 U/L。尿蛋白(++),尿潛血(++)；鏡檢:尿紅細胞7.64/HP。診斷：腹痛原因待查，急性胰腺炎可能性大。來診后第2天患者由急診科收入外科，準備行手術治療。術前給予蘭索拉唑抑酸、葡萄糖氯化鈉補液及哌拉西林-他唑巴坦抗感染等治療1 d。患者仍有發熱，體溫38.5℃，出現尿量減少，24 h尿量約500 ml。查血白細胞45.7×109/L,中性粒細胞計數38.4×109/L,血紅蛋白 136 g/L，血小板36×109/L，可見異型淋巴細胞；血肌酐256 μmol/L；尿常規：蛋白(++)，潛血(++),白細胞10.18/HP，紅細胞7.64/HP，尿比重1.038。請我科醫師會診，追溯病史，患者有鼠類接觸史，病程中先發熱，后出現尿少，查體有面部充血，呈醉酒貌，有腰部疼痛，建議篩查出血熱抗體IgM。入院第5天查出血熱抗體IgM(+)。診斷：HFRS并發急性胰腺炎，轉入我科。給予利巴韋林抗病毒、泮托拉唑抑酸、復合輔酶Q保肝、薄芝糖肽調節免疫，并間斷給予呋塞米、螺內酯利尿等治療15 d，患者病情好轉，順利出院。

圖1 腎綜合征出血熱并發急性胰腺炎患者全腹CT檢查結果(男，38歲)

【例2】 女，56歲。因發熱4 d，上腹痛2 d來診。入院前4 d患者出現發熱，體溫最高39.0℃，無寒戰、咽痛及咳嗽、咳痰，曾在當地醫院就診考慮“上呼吸道感染”，給予抗感染治療2 d，體溫最低可降為37.2℃，但仍有持續發熱。入院前2 d患者出現右上腹持續性疼痛，進食后惡心，嘔吐胃內容物1次，無腹瀉，在外院行彩色多普勒超聲檢查考慮膽囊炎可能性大，給予抗感染治療(具體不詳)2 d患者病情無好轉，血小板進行性下降，遂就診我院。否認高血壓病、冠心病及糖尿病病史。查體：體溫38.3℃，脈搏80/min，呼吸16/min，血壓120/80 mmHg。意識清楚。鞏膜無黃染，球結膜輕度水腫。雙側腋下可見散在鞭擊樣皮疹。腹平坦，右上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，余未見明顯陽性體征。全腹增強CT檢查示胰腺形態及密度未見明確異常，胰尾旁見索條影，胰腺炎不能除外;膽囊壁增厚,雙腎囊腫。查血白細胞7.80×109/L，紅細胞4.32×1012/L，血小板122×109/L,血紅蛋白129 g/L,中性粒細胞計數5.58×109/L,中性粒細胞比例0.716；TBIL 5.2 μmol/L，DBIL 2.4 μmol/L，ALT 32 U/L，AST 28 U/L，總蛋白 52.2 g/L，白蛋白29.7 g/L，TBA 18 μmol /L，肌酐150 μmol/L，尿素10.75 mmol/L，尿酸258 μmol/L;鉀3.58 mmol/L，鈉130.3 mmol/L，氯96.3 mmol/L，鈣1.72 mmol/L；血糖5.14 mmol/L；CK 165 U/L，LDH 1956 U/L；PT 15.3 s，Fib 1.53 g/L，APTT 62.2 s;AMY 119 U/L，LPS 128 U/L;出血熱抗體IgM (+)。尿蛋白微量，尿潛血微量，鏡檢紅細胞2.96/HP。診斷：HFRS并發急性胰腺炎。給予利巴韋林抗病毒、胸腺五肽調節免疫、生長抑素減少腺體分泌、泮托拉唑抑酸及糾正離子紊亂等治療，患者病情逐漸好轉，于住院第10天順利出院。

【例3】 女，57歲。因發熱伴惡心、嘔吐10 d，尿量減少6 d，上腹部疼痛3 d入院。入院前10 d患者無明顯誘因出現發熱，體溫最高38.4℃，伴惡心及嘔吐，嘔吐物為胃內容物，未在意。入院前6 d患者出現尿量減少，每日300～500 ml，腹瀉，為稀水便，每日3～5次，無頭痛及眼眶痛，無腰痛，于當地醫院就診診斷“急性胃腸炎”住院治療3 d(具體不詳)；入院前3 d熱退，但惡心及尿少癥狀無明顯緩解，并出現上腹部疼痛，為持續性鈍痛，遂入我院。查體：體溫36.6℃，脈搏66/min，呼吸16/min，血壓175/100 mmHg。意識清楚。結膜及面部無充血，皮膚及鞏膜無明顯黃染，上顎可見少量出血點，余查體無明顯陽性體征。全腹增強CT檢查示胰腺形態較飽滿，周圍可見滲出性改變，胰腺炎可能性大。查血白細胞15.6×109/L，紅細胞4.83×1012/L，血小板73×109/L，血紅蛋白141 g/L，中性粒細胞計數9.86×109/L，中性粒細胞比例0.632；TBIL 37.4 μmol/L，DBIL 22.8 μmol/L，ALT 1208 U/L，AST 28 U/L，總蛋白57.7 g/L，白蛋白29.5 g/L，TBA 18 μmol/L，肌酐121 μmol/L，尿素9.75 mmol/L；鉀3.38 mmol/L，鈉138.7 mmol/L，氯105.2 mmol/L，鈣1.83 mmol/L；血糖12.04 mmol/L；CK 49 U/L，LDH 603 U/L；PT 16.5 s，Fib 4.01 g/L，APTT 44.5 s;AMY 233 U/L，LPS 409 U/L；出血熱抗體IgM(+)。尿蛋白微量，尿潛血微量，鏡檢紅細胞2.96/HP。診斷：HFRS(危重型)并發急性胰腺炎。住院期間給予泮托拉唑抑酸、胸腺五肽調節免疫及糾正離子紊亂等治療后，患者病情逐漸好轉，住院治療8 d后順利出院。

【例4】 男，38歲。因發熱1周，上腹部疼痛3 d，尿量減少2 d入院。患者入院前1周因發熱來我院門診就診，體溫最高達39℃，無寒戰，對癥口服布洛芬退熱治療，體溫可降至37.5℃。入院前3 d患者出現上腹部疼痛，并進行性加重，入我院急診，全腹部CT檢查示胰腺及周圍改變，胰腺炎？給予禁食水、胃腸減壓及生長抑素減少腸道腺體分泌等治療3 d。入院前2 d患者出現尿量減少，約每日200 ml，為求進一步治療住院治療。有慢性乙型肝炎病史20年，未系統診治。查體：體溫37℃，脈搏70/min，呼吸13/min，血壓110/70 mmHg。一般情況尚可。球結膜水腫，瞼結膜無蒼白。顏面、頸部及前胸無充血，軟腭及腋下無鞭擊樣出血點。心及肺部聽診無異常。肝脾肋下未觸及。雙側腎區叩痛陰性。雙下肢指壓痕陰性。全腹增強CT檢查示胰腺形態飽滿，胰頭密度略減低，輪廓模糊，胰腺周圍可見滲出改變,胰腺及周圍改變，胰腺炎？查血白細胞15.6×109/L，紅細胞4.83×1012/L，血小板73×109/L，血紅蛋白141 g/L，中性粒細胞計數9.86×109/L，中性粒細胞比例0.632；TBIL 37.4 μmol/L,DBIL 22.8 μmol/L,ALT 1208 U/L,AST 28 U/L,總蛋白57.7 g/L,白蛋白29.5 g/L，TBA 18 μmol/L，肌酐121 μmol/L，尿素9.75 mmol/L；鉀3.38 mmol/L，鈉138.7 mmol/L，氯105.2 mmol/L，鈣1.83 mmol/L；空腹血糖7.97 mmol/L；CK 49 U/L，LDH 603 U/L；PT 16.5 s，Fib 4.01 g/L，APTT 44.5 s；AMY 33 U/L，LPS 409 U/L；出血熱抗體IgM(+)。尿蛋白微量，尿潛血微量，鏡檢紅細胞2.96/HP。診斷HFRS并發急性胰腺炎。給予泮托拉唑抑酸、生長抑素抑制腺體分泌及左卡尼汀營養心肌，同時給予糾正離子紊亂等治療,患者病情逐漸好轉，入院治療7 d后順利出院。

2 討論

2.1疾病概述 HFRS是常見的自然疫源性傳染病，病原體為漢坦病毒，為布尼亞病毒科漢坦病毒屬[3]。HFRS典型臨床表現為“三紅”和“三痛”。而在分析以往文獻報道的HFRS病例資料后我們發現出現典型表現的HFRS患者很少，而以發熱及消化道系統癥狀(如惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等)為主要表現的不典型者占90%以上[4]。本文4例均因發熱、腹痛來診，無HFRS典型表現，給早期診斷帶來困難，尤其是在發現胰腺炎后，更是干擾了臨床醫生的診療思路。急性胰腺炎為HFRS少見并發癥，發生率為7.69%，臨床上多表現為輕型水腫型胰腺炎[5-6]。本文4例影像學檢查均提示胰腺增大，周圍存在液性滲出，血清AMY和LPS均輕度升高，符合輕型胰腺炎改變。關于HFRS并發急性胰腺炎的原因目前臨床仍不是很清楚，可能與以下幾點有關[6]：①病毒或免疫復合物在胰腺沉積、病毒誘發人體免疫應答和各種炎性因子釋放，引起免疫損傷，導致胰腺充血、水腫、出血，激活胰酶，造成胰腺炎發生。②HFRS發生后，周身毛細血管損害，通透性增加，血漿透過血管外滲，導致胰腺組織水腫，影像學檢查符合急性胰腺炎改變。③部分HFRS患者出現惡心及嘔吐癥狀，可能使膽汁及十二指腸液反流進入胰管，激活胰酶引起胰腺炎。

2.2臨床特點 典型HFRS臨床主要表現為發熱、低血壓休克、少尿及急性腎功能不全等[7]，這些典型表現可以按照順序逐個出現，也可以出現多期重疊或者跳期現象。同時，由于漢坦病毒存在泛嗜性感染，HFRS患者可出現多個系統單個或同時受累，如中樞神經系統、呼吸系統及消化系統等[8]，臨床表現也有很大差異。HFRS并發急性胰腺炎時，可以消化系統癥狀為主，表現為腹痛、惡心及嘔吐等，影像學檢查可表現為胰腺增大，胰腺周圍液性滲出。此外，還有文獻報道一些HFRS相關的腎外表現，包括急性視力損傷、急性近視、癲癇發作、心肌炎[9]、急性胰腺炎[10]，以及罕見的腮腺炎和睪丸炎[11]等。因此，HFRS患者可出現全身性器官損傷，這給臨床醫師病情判斷帶來了很大的難度，從而易致誤診誤治。

2.3診斷與鑒別診斷 臨床應綜合分析病史、流行病學資料、體格檢查結果及特異性免疫學指標等對HFRS并發急性胰腺炎進行診斷。本文4例均以消化系統癥狀為首發表現，無HFRS典型表現。HFRS患者病情急，病情進展迅速，結合腹部影像學檢查資料，接診醫生很可能直接診斷為急腹癥、急性胰腺炎[12]。臨床上HFRS出現誤診誤治的原因主要是未能明確區分是原發性急性胰腺炎還是HFRS并發急性胰腺炎。原發性急性胰腺炎常見誘因有大量酗酒、暴飲暴食、膽結石病史及近期膽道內鏡手術等，如臨床遇及患者存在以上情況，應考慮原發性急性胰腺炎的可能。HFRS并發急性胰腺炎可以從以下幾個方面與原發性急性胰腺炎進行鑒別：①流行病學資料：是否有鼠類接觸史，是否到過流行區。②臨床表現：典型HFRS 可分為發熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復期，各期均有相應臨床特點，5期變化對該病的診斷有很大提示作用。③體格檢查：可出現面部充血，醉酒貌，頸部、胸部皮膚發紅，軀干部尤其是雙側腋下、后背部可出現鞭擊樣皮疹，頭痛、腰痛、眼眶痛等。④實驗室檢查：血白細胞升高，血小板下降，出現異型淋巴細胞，血肌酐進行性升高，尿液檢測出現紅細胞、白細胞、管型尿，免疫學檢查可出現出血熱抗體IgM或者漢坦病毒核酸陽性[13]。此外，臨床上對HFRS并發急性胰腺炎患者還需與胰腺炎合并重癥感染導致發熱、血小板計數下降、蛋白尿及腎功能異常相鑒別，對于此類重癥感染患者臨床上一定要注意甄別，否則容易耽誤患者病情，造成嚴重后果。對于這二者的區分，可以從有無確切感染灶，炎癥指標如C反應蛋白、降鈣素原，微生物標本反饋結果，以及有無感染性休克表現等多方面綜合進行分析，對于危重患者可以經驗性應用抗生素，根據病情再及時調整。

2.4誤診原因分析 ①臨床表現不典型：本文4例均為非典型HFRS，皆因發熱、腹痛來診，臨床表現不典型容易干擾接診醫生診療思維。在HFRS發病過程中，可以以腹痛為首發癥狀，也可以在病程中出現腹痛癥狀，原因可能與漢坦病毒導致胃腸黏膜毛細血管損害，致胃腸黏膜充血、水腫、彌漫性出血有關[14]。本文4例來診時腹部影像學檢查均提示胰腺周圍滲出樣改變，血清AMY和LPS均輕度升高，確實均存在胰腺炎，但結合患者發病過程及后續的病情變化，如持續發熱、尿量減少、面部充血、軀干部出血點及血肌酐持續升高等這些癥狀，應考慮到HFRS的可能。②病史采集不夠細致：流行病學資料對于HFRS診斷至關重要，但本文4例病史采集過程中流行病學資料采集不全面，這可能與接診醫生接觸這一類患者較少有關，從而使其對此類傳染性疾病診斷敏感性不高。③診斷思維先入為主：本文4例均出現消化系統癥狀，接診醫師診斷思維局限、先入為主，且患者后續HFRS相關癥狀出現后，接診醫師未進一步分析原因或對當初診斷進行反思。④缺乏特異性檢查措施：出血熱抗體IgM及漢坦病毒核酸檢測對HFRS診斷意義較大，但目前多數醫院未開展出血熱抗體IgM及漢坦病毒核酸檢測，增加了HFRS診斷難度。

2.5防范誤診措施 通過對本文病例誤診原因進行分析，我們認為以下措施可提高HFRS并發急性胰腺炎的診斷率：①臨床醫生應提高自身專業知識水平，加強知識儲備。②臨床醫生要對患者病史進行詳細采集，尤其要對患者所處地域及近期旅游史等進行常規詢問[15]，以便結合其他臨床資料打開診療思路。③接診醫師應密切關注患者病情變化，當患者癥狀、體征及醫技檢查結果出現變化時，一定要分析原因，并對初期診斷進行反思或考慮是否并發其他疾病，以便對患者病情做出正確判斷，從而減少或避免誤診發生。

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110001 沈陽,中國醫科大學附屬第一醫院傳染科

劉沛，電話:13604218300;E-mail:syliupei2013@163.com

R512.8;R576

B

1002-3429(2017)11-0043-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.014

2017-08-21 修回時間：2017-09-18)