鎖骨下靜脈狹窄并發經外周中心靜脈置管相關性靜脈血栓臨床報告

趙青蘭，陳連剛，梁志會，田慶波

·診治反思·

鎖骨下靜脈狹窄并發經外周中心靜脈置管相關性靜脈血栓臨床報告

趙青蘭，陳連剛，梁志會，田慶波

目的探討經外周中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter， PICC)相關性靜脈血栓形成的原因及診斷方法。方法對1例右鎖骨下靜脈狹窄并發PICC相關性靜脈血栓的臨床資料進行回顧性分析。結果患者因頭痛、頭暈15 d余，加重伴嘔吐1 d入院。經相關檢查初步診斷：右肺癌IV期(腦轉移)，予放化療，并于超聲引導下行PICC。后患者出現右上肢水腫，彩色多普勒超聲檢查診斷右上肢PICC術后右側鎖骨下靜脈、腋靜脈、貴要靜脈血栓，予相應治療但患者右上肢水腫加重，行右上肢深靜脈造影檢查診斷鎖骨下靜脈狹窄、右上肢深靜脈血栓。行右上肢深靜脈造影、鎖骨下靜脈球囊擴張及支架植入術后患者病情明顯好轉。結論對惡性腫瘤等高危人群PICC前應慎重考慮，并進行全面評估,彩色多普勒超聲為診斷靜脈血栓的首選檢查方式，靜脈造影術為診斷靜脈血栓的“金標準”。

中心靜脈置管;鎖骨下靜脈；狹窄；靜脈血栓形成

經外周中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter， PICC)作為一種成熟的靜脈輸液技術已廣泛應用于長期靜脈輸液及腸外營養等，尤其是對于需要多次化療的腫瘤患者，避免了反復穿刺、化學性靜脈炎及化療藥物外滲等并發癥，但PICC對于靜脈血管畢竟是一種異物，如風險評估不足、使用和維護不當，不可避免會出現一系列并發癥，其中靜脈血栓形成是最嚴重的并發癥[1]，甚至可導致肺栓塞危及生命[2]。陳林等[3]研究報道PICC相關性靜脈血栓發生的天數為(15.12±7.15)d。有研究報道，PICC相關性靜脈血栓的發生率為1%～30%[4]。PICC相關性靜脈血栓常見發生部位包括鎖骨下靜脈、腋靜脈及肱靜脈等。現如何降低PICC相關性靜脈血栓形成，以及靜脈血栓形成后如何處理成為醫護人員最為關注的問題之一。本文對我院收治的1例右鎖骨下靜脈狹窄并發PICC相關性靜脈血栓的臨床資料進行回顧性分析如下。

1 病例資料

男，58歲。因頭痛、頭暈15 d余，加重伴嘔吐1 d入院。有高血壓病病史5年，血壓最高180/100 mmHg,未定期監測及治療，無糖尿病及冠心病病史，無肝炎及結核等傳染病病史，否認食物及藥物過敏史，無外傷、手術及輸血史。查體：體溫36.1℃,脈搏70/min,呼吸18/min,血壓131/88 mmHg。胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸運動正常，雙肺語顫和語音傳導正常，叩診清音，聽診呼吸音清晰。心前區無隆起及凹陷，心尖搏動范圍正常，心相對濁音界正常，心率70/min，律齊，心前區未觸及震顫和心包摩擦感，各瓣膜聽診區未聞及心臟雜音。腹部平坦，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，無壓痛及反跳痛，未觸及腫塊。血常規及肝腎功能檢查未發現明顯異常。血糖13.89 mmol/L。尿糖(+++)。腫瘤標志物：癌胚抗原7.21 μg/L，神經元特異性烯醇化酶31.37 μg/L，細胞角蛋白19片段6.76 μg/L。頭顱MRI檢查提示顱內多發轉移病灶，最大病灶位于左側額葉，約1.74 cm×1.66 cm。胸部CT檢查提示右上肺軟組織腫塊，伴周圍炎癥，右側肺門、左上肺外段、右肺中葉結節，縱隔淋巴結稍增大，高度可疑轉移。建議進一步行肺部穿刺活組織病理檢查，患者及其家屬拒絕。初步診斷：右肺癌IV期(腦轉移)。因患者間斷頭痛、頭暈，入院第3天始給予全腦放療，每次3 Gy，總劑量每10次30 Gy，并予脫水降顱壓治療(20%甘露醇250 ml每6 h 1次靜脈滴注,地塞米松注射液10 mg每日1次滴壺給藥，甘油果糖氯化鈉250 ml每日1次靜脈滴注)。入院第4天行超聲引導下PICC(巴德，4 Fr,三向瓣膜式PICC)，選擇右側貴要靜脈，1針穿刺成功，送管順暢，置管長度37.5 cm，外露導管5 cm，整個置管過程順利，置管前后雙側臂圍均為28 cm。胸部X線檢查確認導管尖端位于上腔靜脈下1/3處。入院第13天開始行CE方案(依托泊苷100 mg第1～3天,卡鉑100 mg第1～3天)化療。化療期間患者仍間斷頭痛、食欲稍下降、乏力，無其他癥狀。入院第16天患者右上肢水腫：右上肢憋脹感,右肘關節至右肩部紅腫，左上肢臂圍28 cm、右上肢臂圍29 cm。查活化部分凝血活酶時間32.3 s，凝血酶原時間10.5 s，凝血酶時間13.3 s，D-二聚體1.052 mg/L,纖維蛋白原2.93 g/L，凝血酶原活動度110%，國際標準化比值0.95。雙上肢靜脈彩色多普勒超聲檢查示右側鎖骨下靜脈內見細管狀回聲，靜脈管腔內充滿低回聲，延續至鎖骨下靜脈與頸內靜脈混合口處，右側貴要靜脈至腋靜脈內見細管狀回聲，靜脈管腔內充滿低回聲，見圖1，彩色多普勒血流顯像(CDFI)檢查示管腔內未見明顯血流信號，左側鎖骨下靜脈、腋靜脈、貴要靜脈、肱靜脈及雙側尺靜脈、橈靜脈內徑正常，壁規整，管腔內透聲好。診斷：右上肢PICC術后右側鎖骨下靜脈、腋靜脈、貴要靜脈血栓。立即給予右上肢淺靜脈置管，0.9%氯化鈉注射液30 ml加尿激酶250 000 U微量泵泵入每日2次，注射用低分子量肝素鈣5000 U皮下注射每12 h 1次。入院第19天患者右上肢水腫加重，皮溫升高，壓痛明顯，質硬，右肩部活動受限，右上肢臂圍30 cm,左上肢臂圍28 cm。給予醋酸潑尼松30 mg每日1次口服。入院第20天行右上肢深靜脈造影檢查示右上肢肱靜脈、貴要靜脈、腋靜脈可見大量充盈缺損，造影劑(碘海醇40 ml)至鎖骨下靜脈未見明顯充盈缺損，可見明顯側支循環形成。診斷鎖骨下靜脈狹窄、右上肢深靜脈血栓。鑒于造影檢查結果，拔出PICC，繼續溶栓及抗凝等治療。入院第24天復查活化部分凝血活酶時間29.9 s，凝血酶原時間9.9 s，凝血酶時間16.3 s ，D-二聚體0.447 mg/L，纖維蛋白原2.03 g/L，凝血酶原活動度129%，國際標準化比值0.89。入院第25天行右上肢深靜脈造影檢查示右上肢貴要靜脈、肱靜脈、腋靜脈充盈缺損較前好轉，鎖骨下靜脈可通過側支循環淺淡顯影，造影排空延遲，見圖2。入院第26天行右上肢深靜脈造影，右側鎖骨下靜脈球囊擴張，見圖3，支架植入術,鎖骨下靜脈狹窄處置入10 mm×60 cm Condis支架，見圖4。再次造影示右側鎖骨下靜脈通暢，造影劑順利回流。入院第27天患者右上肢憋脹感明顯減輕，腫脹減輕，右上肢臂圍28.5 cm。加用華法林鈉2.5 mg、硫酸氫氯吡格雷75 mg每日1次口服。入院第30天患者右上肢無明顯腫脹，臂圍28.2 cm。復查活化部分凝血活酶時間31.1 s，凝血酶原時間9.8 s，凝血酶時間13.6 s， D-二聚體0.462 mg/L,纖維蛋白原2.34 g/L，凝血酶原活動度131%，國際標準化比值0.88。予醋酸潑尼松20 mg每日1次口服(逐漸減量)，華法林鈉2.5 mg每日1次口服(6個月),阿司匹林腸溶片100 mg 每日1次口服(長期)，出院。3個月后隨訪，右上肢靜脈彩色多普勒超聲檢查示右側鎖骨下靜脈起始端可見支架強回聲，血管未見明顯狹窄及血流充盈缺損，CDFI檢查示彩色血流充盈良好；右側肱靜脈、貴要靜脈至腋靜脈內徑正常，未見血流充盈缺損，管腔內透聲好，CDFI檢查示血管壁規整，管腔內未見異常。

圖1 鎖骨下靜脈狹窄并發經外周中心靜脈置管相關性靜脈血栓患者右上肢靜脈彩色多普勒超聲檢查結果

2 討論

2.1PICC相關性靜脈血栓形成原因及機制 靜脈血栓形成的3大要素是靜脈壁損傷、血流緩慢及血液高凝狀態。靜脈血栓形成的危險因素包括長期臥床、肢體制動、大手術或創傷后、腫瘤或家族史等[5]。60%惡性腫瘤患者并發血栓形成和血液高凝狀態[6]。最近一項大型隨機對照試驗顯示惡性腫瘤患者PICC相關性靜脈血栓發病率遠遠高于非惡性腫瘤人群[7]。有文獻報道腫瘤患者PICC相關性靜脈血栓發生率最高達66%，PICC相關性靜脈血栓形成的主要機制：當PICC置入血管后，占據相應的血管空間，導致血流淤滯、穿刺及送管過程中損傷血管內皮，使血小板發生黏附及聚集形成血栓[8-9]。本例為肺癌IV期，癌細胞浸潤，使得患者血液呈高凝狀態；患者頭痛、頭暈應用甘露醇脫水治療，化療期間患者食欲差、飲水不足等促進了靜脈血栓的形成。該患者有高血壓病病史5年，入院后查血糖高，而糖尿病是PICC相關性靜脈血栓患者最常見的發病原因之一，糖尿病可增加血液黏度，減緩血流速度，影響凝血酶原功能，從而誘發血栓的形成。有研究將高血壓病作為PICC相關性靜脈血栓形成危險因素被提及，但并未對單個因素進行分析[10]。于瑞和陳利芬[11]對腫瘤患者PICC相關性靜脈血栓形成的影響因素進行meta分析顯示，PICC靜脈血栓發生與化療、糖尿病、高血壓病、慢性阻塞性肺疾病及活動量減少相關。本例原有鎖骨下靜脈狹窄再置入了PICC，加重血流緩慢、血流淤滯，促發了血栓的形成。

2.2PICC相關性靜脈血栓診斷 當患者反映上臂、肩膀、頸部疼痛及單側上肢腫脹、低熱時應懷疑是否有靜脈血栓形成[12]。PICC相關性深靜脈血栓往往因無癥狀而被忽視。多普勒超聲檢查無創、價格低廉，對靜脈血栓診斷的敏感性(70%～80%)和特異性(82%～100%)較高[13]，對于PICC相關性靜脈血栓的診斷以及臨床療效評估具有重要意義[14]。目前，臨床上將彩色多普勒超聲作為診斷靜脈血栓的首選檢查方式[15]，但彩色多普勒超聲檢查有一定的局限性，主要是對深部中心靜脈的顯示較差。靜脈造影術被醫學界認為是診斷靜脈血栓的“金標準”，顯影劑被注入血管，因為X線無法穿透顯影劑，血管造影可以準確地反映血管病變的部位和程度，但是靜脈造影術是侵入性操作,不僅費用高,而且容易造成顯影劑負荷和放射損害，故臨床應用較少[16]。本例經彩色多普勒超聲檢查診斷靜脈血栓后，積極進行溶栓、抗凝治療，靜脈血栓癥狀不但沒減輕，反而越來越重，后通過靜脈造影檢查發現鎖骨下靜脈狹窄，隨即拔除PICC導管(造影未顯示導管外壁上有附壁血栓)，解除了鎖骨下靜脈狹窄處的堵塞現象，持續的抗凝、溶栓治療以及鎖骨下靜脈側支循環的建立，使得患者右上肢腫脹、疼痛逐漸緩解。該患者是從貴要靜脈置入PICC，而相關檢查顯示貴要靜脈、肱靜脈均有血栓，說明鎖骨下靜脈狹窄是血栓形成的主要因素。該患者行右上肢深靜脈造影、鎖骨下靜脈球囊擴張及支架植入術后徹底解決了鎖骨下靜脈狹窄的問題，4 d后患者右上肢基本恢復正常。

2.3診治反思 貴要靜脈位置較深,粗、直,靜脈瓣少;肘正中靜脈血管行走直觀,但個體差異大,靜脈瓣多;頭靜脈表淺,有分支,管腔由下而上漸漸變細,且靜脈瓣多。所以，臨床上PICC應首選貴要靜脈,其次為肘正中靜脈,最后為頭靜脈。美國輸液護士協會指出PICC導管尖端應放置在上腔靜脈下1/3處[17]，若導管尖端過深或者過淺均可增加導管相關性血栓的發生率。高玲[18]研究發現,PICC導管尖端所在位置與并發癥的發生明顯相關。本例置管位置為右側貴要靜脈，在超聲引導下1次穿刺成功，術后胸部X線檢查顯示導管尖端位于上腔靜脈下1/3處，導管尖端位置正確，但該例診治過程給我們的教訓為未早期發現右側鎖骨下靜脈狹窄。中心靜脈狹窄常發生于鎖骨下靜脈、無名靜脈、上腔靜脈，一些患者無任何臨床癥狀，部分患者表現為上肢、頭面部、頸部腫脹以及表淺靜脈曲張、皮膚色素沉著[19]。該患者行彩色多普勒超聲檢查診斷靜脈血栓，但未發現鎖骨下靜脈狹窄。因彩色多普勒超聲檢查對深部中心靜脈的顯示較差，且檢查結果受檢查醫生的技術水平影響較大，特別是對于無癥狀的患者往往檢出率較低[20]。本例中心靜脈狹窄在PICC置入前無任何臨床表現，后通過靜脈造影發現鎖骨下靜脈狹窄。血管造影檢查是診斷中心靜脈狹窄的“金標準”，血管造影檢查可以直觀地觀察到血管狹窄的部位、程度以及是否有側支循環形成[21]。

2.4經驗體會

2.4.1掌握靜脈血栓高危因素：患者有無高凝狀態的慢性疾病，如惡性腫瘤、感染、糖尿病等；有無血栓史、化療史；查看凝血指標等。對高危人群置管前應慎重考慮，并進行全面評估[22]。

2.4.2科學評估血管：超聲引導下PICC前要探查相關血管(包括備用血管),貴要靜脈(首選)、肱靜脈、腋靜脈至鎖骨下靜脈，必要時行血管彩色多普勒超聲檢查，甚至血管造影檢查。

2.4.3預防靜脈血栓：熟練穿刺技術，提高1針穿刺成功率；選擇管徑合適、材質優良的PICC導管；在超聲指導下進行置管，能夠有效避免多次穿刺風險，減輕對靜脈壁損傷；置管后行胸部X線檢查，確保置入PICC尖端位置正確，以降低血栓發生率。另外，PICC后,由于患者及其家屬存在心理上的擔憂,擔心發生穿刺點出血及導管脫出等并發癥,且置管后置管側肢體主動活動明顯減少,易導致患者發生PICC相關靜脈血栓[23]。目前,國內外臨床預防靜脈血栓的方法有很多,如氣壓泵、彈力襪、藥物預防及運動療法等。段紅偉等[24]研究發現,采用硫酸鎂熱敷或者外涂多磺酸黏多糖軟膏能預防上肢靜脈血栓形成。

2.4.4防止血栓脫落：發生PICC相關性靜脈血栓后，必要時請血管外科醫師會診。患者要絕對臥床休息，抬高患肢，避免在患肢上輸液(溶栓除外)、注射、測量血壓、冷熱敷，每日測量臂圍，觀察皮膚顏色、溫度、感覺、橈動脈搏動，觀察患者有無突發性心悸、氣促、呼吸困難、胸痛及咯血等情況，做好記錄，預防肺栓塞的發生。

2.4.5觀察出血傾向：發生PICC相關性靜脈血栓后，正確使用溶栓、抗凝藥物治療，盡量減少有創操作次數，操作完成后延長局部按壓時間。觀察有無皮膚淤斑、牙齦出血、鼻衄、血尿及黑便等。定時查尿常規、便潛血和凝血四項等。

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河北省醫學科學研究重點課題計劃(20130014)

050082 石家莊，解放軍白求恩國際和平醫院腫瘤科(趙青蘭、陳連剛)，血管外科(梁志會)，超聲科(田慶波)

陳連剛，E-mail：chlg095@126.com

R543

B

1002-3429(2017)11-0047-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.015

2017-08-16 修回時間：2017-09-15)