谷氨酰胺聯合早期腸內營養對重癥急性胰腺炎患者肝腎功能和血清炎性細胞因子的影響

孫衛和，冒秀宏，金祥兵

谷氨酰胺聯合早期腸內營養對重癥急性胰腺炎患者肝腎功能和血清炎性細胞因子的影響

孫衛和，冒秀宏，金祥兵

目的探討谷氨酰胺聯合早期腸內營養對重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis， SAP)患者肝腎功能和血清炎性細胞因子的影響。方法選取SAP 84例采用隨機數字表法隨機將其分為治療組與對照組兩組各42例，治療組采用谷氨酰胺聯合早期腸內營養治療，對照組僅采用早期腸內營養治療。觀察比較兩組治療前及治療4周后肝腎功能指標及血清炎性細胞因子水平。結果治療前，各肝腎功能指標及血清炎性細胞因子水平兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療4周后，各肝腎功能指標及血清炎性細胞因子水平兩組均較治療前明顯好轉，且治療組明顯優于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。結論谷氨酰胺聯合早期腸內營養治療SAP，可明顯改善患者肝腎功能，抑制炎癥反應，效果優于單純早期腸內營養治療。

胰腺炎；谷氨酰胺；腸內營養

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis， SAP)是一種起病急、進展快、并發癥多、病死率較高的急腹癥，該病累及患者胰腺及其他重要臟器，一旦發病，將會釋放大量炎性介質，產生系統性炎癥反應綜合征[1-4]。近年來，國內外很多學者認為SAP行谷氨酰胺聯合早期腸內營養(early enteral nutrition， EEN)可以抑制炎性因子釋放，保護腸黏膜屏障，提高患者生存質量[5]。本研究選取近年南通大學附屬東臺人民醫院收治的SAP作為研究對象，探討谷氨酰胺聯合EEN對SAP患者肝腎功能和血清炎性細胞因子的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年6月—2016年4月南通大學附屬東臺人民醫院收治的符合納入及排除標準的SAP 84例，男37例，女47例；年齡38～72(49.51±8.14)歲；發病距入院時間8.67～33.14(19.43±11.58)h。急性生理學與慢性健康評定標準Ⅱ(APACHEⅡ)評分7～12(9.64±3.02)分。采用隨機數字表法隨機將84例分為治療組與對照組兩組各42例。治療組男18例，女24例；年齡38～70(48.21±6.16)歲；發病距入院時間8.67～32.97(19.14±11.69)h；APACHEⅡ評分(9.71±2.94)分。對照組男19例，女23例；年齡39～72(48.74±8.39)歲；發病距入院時間8.72～33.14(19.64±11.37)h；APACHEⅡ評分(9.48±3.05)分。兩組性別、年齡、發病距入院時間及APACHEⅡ評分等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標準 納入標準：①符合中華醫學會消化病學分會修訂的“中國急性胰腺炎診治指南”中SAP的診斷標準[6-10]；②患者及其家屬知情同意自愿參與本次研究，并簽署相關知情同意書。排除標準：①妊娠或哺乳期婦女；②精神或意識障礙者；③心、肝及腎等器官功能嚴重異常者；④對本次治療藥物存在過敏反應及禁忌者；⑤存在腸道功能障礙及機械性腸梗阻等無法進行腸內營養者；⑥臨床資料不完整者。

1.3治療方法 兩組入院后均予禁飲食、抑酸、控制血糖、胃腸減壓、維持水電解質平衡及抗感染等對癥支持治療。對照組同時給予EEN治療，患者發病48 h內在電子胃鏡下將1根空腸營養管經鼻放置于空腸上端，通過營養輸注泵先將0.9%氯化鈉注射液緩慢滴入，再將腸內營養混懸液[能全力，紐迪希亞制藥(無錫)有限公司生產，國藥準字H20010284，每瓶500 ml]滴入，第1天為全量的一半，第 2～3天逐漸增加到全量，劑量為第 1 周104.650 kJ/kg，第 2 周125.580 kJ/kg；設定泵入速率20 ml/h，最快為100 ml/h。治療組在對照組治療基礎上加用谷氨酰胺(成都力思特制藥股份有限公司生產，國藥準字H20040245)，劑量為 0.4 g/kg，加入經鼻空腸營養管飼入，泵入速率與對照組相同。兩組治療時間均為4周。

1.4觀察指標及方法 觀察比較兩組治療前及治療4周后各肝腎功能指標及血清炎性細胞因子水平。①肝腎功能指標檢測：所有患者均于治療前和治療4周后空腹抽取4 ml肘靜脈血，采用全自動生化檢測儀(武漢盛世達醫療設備有限公司生產，BC-2600)對肝腎功能指標進行檢測，肝腎功能指標包括丙氨酸轉氨酶(ALT)、天冬氨酸轉氨酶(AST)、血尿素(BUN)、血肌酐(Scr)、總膽紅素(TBIL)。②血清炎性細胞因子檢測：所有患者均于治療前和治療4周后空腹抽取4 ml肘靜脈血，采用酶聯免疫吸附試驗法對血清炎性細胞因子進行檢測，血清炎性細胞因子包括白細胞介素(IL)-6、IL-8、IL-10、IL-1β、超敏C反應蛋白(hs-CRP)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。

2 結果

2.1兩組治療前后肝腎功能指標比較 治療前，各肝腎功能指標兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療4周后，肝腎功能指標ALT、AST、BUN、Scr、TBIL兩組均較治療前明顯降低，差異有統計學意義(治療組：t=36.093、P<0.001，t=42.536、P<0.001，t=13.467、P<0.001，t=62.168、P<0.001，t=21.802、P<0.001；對照組：t=20.166、P<0.001，t=31.617、P<0.001，t=13.803、P<0.001，t=38.192、P<0.001，t=17.514、P<0.001)。治療4周后，肝腎功能指標ALT、AST、BUN、Scr、TBIL治療組明顯優于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 采用不同方法治療的重癥急性胰腺炎兩組治療前后肝腎功能指標比較

注：治療組為采用谷氨酰胺聯合早期腸內營養治療的重癥急性胰腺炎患者，對照組為僅采用早期腸內營養治療的重癥急性胰腺炎患者；與本組治療前同一指標比較，aP<0.05

2.2兩組治療前后血清炎性細胞因子水平比較 治療前，各炎性細胞因子水平兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療4周后，血清炎性細胞因子IL-10兩組較治療前提高，血清炎性細胞因子IL-6、IL-8、IL-1β、hs-CRP、TNF-α兩組較治療前降低，差異均具有統計學意義(治療組：t=16.826、P<0.001，t=21.571、P<0.001，t=9.138、P<0.001，t=13.826、P<0.001，t=18.051、P<0.001，t=23.716、P<0.001；對照組：t=11.472、P<0.001，t=16.813、P<0.001，t=7.413、P<0.001，t=8.226、P<0.001，t=12.472、P<0.001，t=13.069、P<0.001)。治療4周后，血清炎性細胞因子IL-6、IL-8、IL-10、IL-1β、hs-CRP、TNF-α水平改善程度治療組明顯優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 采用不同方法治療的重癥急性胰腺炎兩組治療前后血清炎性細胞因子水平比較

注：治療組為采用谷氨酰胺聯合早期腸內營養治療的重癥急性胰腺炎患者，對照組為僅采用早期腸內營養治療的重癥急性胰腺炎患者；與本組治療前同一指標比較，aP<0.05

3 討論

SAP是急性胰腺炎的特殊類型，占全部急性胰腺炎10%～20%;近10年來，隨著SAP外科技術的發展，SAP治愈率越來越高，但病死率仍高達17%，嚴重威脅患者生命健康[11-16]。有研究表明，SAP患者早期處于一種高分解代謝的應激狀態，在這種高分解代謝應激狀態下，機體會出現負氮平衡、營養不良、免疫力下降、腸道黏膜結構功能損害、腸黏膜細胞營養物質耗竭，甚至腸功能衰竭情況[17]。營養治療是SAP治療的重要組成部分，主要分為腸外營養治療及腸內營養治療，其中SAP患者采用腸外營養治療的短期療效已經得到臨床認可，但SAP患者長期采用腸外營養治療不但會造成機體腸黏膜屏障損傷，還會造成機體腸道細菌易位及內毒素血癥，從而導致胰腺及胰腺周圍組織出現繼發性感染壞死，加重胰腺損害，引發機體全身器官繼發性損害，嚴重者會造成患者死亡[18-21]。因此，對SAP患者實行腸內營養治療不僅可以克服腸外營養治療的弊端，還能避免SAP患者在高分解代謝應激狀態下出現的負氮平衡、營養不良、免疫力下降、腸道黏膜結構功能損害及腸黏膜細胞營養物質耗竭的情況。

肝腎功能指標是評價SAP治療效果的重要指標[22-24]。本研究結果顯示，治療前各肝腎功能指標兩組比較差異均無統計學意義；治療4周后，各肝腎功能指標兩組均較治療前明顯好轉，且治療組明顯優于對照組，差異均具有統計學意義。提示谷氨酰胺聯合EEN相比單純EEN對SAP患者肝腎功能改善更顯著。

胰腺炎的發病機制與促炎因子和抑炎因子失衡而損害胰腺有關，局部炎癥引起多種炎性因子發生瀑布樣級聯反應，機體應激出現系統性炎癥反應，最終導致多器官障礙綜合征[25-29]。在這一系列炎癥反應中，炎性細胞因子起著關鍵作用，相關的炎性細胞因子包括IL-6、IL-8、IL-10、IL-1β、hs-CRP和TNF-α，其中TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8為促炎因子，IL-10為抑炎因子。國外有研究報道，急性胰腺炎合并膿毒血癥患者，免疫功能及激素水平均發生變化，膿毒血癥時補體系統的連鎖反應會激活,促使細胞因子釋放，如TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8等增多，故認為檢測血液中此類細胞因子可以判斷胰腺炎病變程度[30]。同時，急性胰腺炎患者也存在一些保護性炎性細胞因子，如IL-10、IL-2等，這些因子可減輕胰腺及胰腺周圍組織和器官損傷，減緩患者病情，降低病死率。本研究結果顯示，治療前各血清炎性細胞因子水平兩組比較差異均無統計學意義；治療4周后，血清炎性細胞因子IL-10兩組均較治療前提高，血清炎性細胞因子IL-6、IL-8、IL-1β、hs-CRP、TNF-α兩組均較治療前降低，血清炎性細胞因子IL-6、IL-8、IL-10、IL-1β、hs-CRP、TNF-α水平改善程度治療組明顯優于對照組，差異均有統計學意義。提示應用谷氨酰胺聯合EEN對SAP進行治療，可降低患者血清炎性細胞因子TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8水平，提高患者血清炎性細胞因子IL-10水平。

綜上所述，谷氨酰胺聯合EEN治療SAP，可明顯改善患者肝腎功能，抑制炎癥反應，效果優于單純EEN治療，值得臨床推廣應用。

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EffectsofGlutamineCombinedwithEarlyEnteralNutritiononLiverandKidneyFunctionsandSerumInflammatoryCytokinesinTreatmentofPatientswithSevereAcutePanreatitis

SUN Wei-hea, MAO Xiu-honga, JIN Xiang-binb
(a. Department of Intensive Medicine, b. Department of Neurosurgery, Dongtai People 's Hospital Affiliated to Nantong University, Dongtai, Jiangsu 224200, China)

ObjectiveTo investigate effects of Glutamine (Gln) combined with early enteral nutrition (EEN) on liver and kidney functions and serum inflammatory cytokines in treatment of patients with severe acute panreatitis (SAP).MethodsA total of 84 patients with SAP were divided into treatment group (n=42) and control group (n=42) according to the random number table method. Treatment group was treated with Gln combined with EEN, while control group was treated with simple EEN. Levels of liver and kidney function indexes and serum inflammatory cytokines were analyzed before and after treatment for 4 weeks.ResultsThere were no significantly differences in levels of liver and kidney function indexes and serum inflammatory cytokines before treatment in two groups (P>0.05). After treatment for 4 weeks, levels of liver and kidney function indexes and serum inflammatory cytokines were significantly better than those before treatment in two groups, and the improved conditions in treatment group were significantly better than those in control group (P<0.05).ConclusionGlutamine combined with early enteral nutrition in treatment of patients with severe acute panreatitis can effectively improve liver and kidney functions and inhibit inflammatory cytokines, and its effect is better than that by early enteral nutrition only.

Pancreatitis; Glutamine; Enteral nutrition

江蘇省衛生廳醫改試點單位基金資助項目(YG201318)

224200 江蘇 東臺,南通大學附屬東臺人民醫院重癥醫學科(孫衛和、冒秀宏)，神經外科(金祥兵)

R576

A

1002-3429(2017)11-0067-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.021

2017-06-28 修回時間：2017-07-22)