青春期排卵障礙性異常子宮出血1例

姚冬梅,段潔

(湖北省婦幼保健院，武漢 430070)

正常月經有“四要素”，即月經的頻率、規律性、經期長度和出血量。不符合正常月經周期“四要素”的正常參數范圍、并源自子宮腔的出血[1-3]稱為異常子宮出血(abnormal uterine bleeding，AUB)，是婦科常見的臨床癥狀。國際婦產科聯盟(FIGO)將AUB的常見病因分為兩大類9個亞型，按英語首字母縮寫為“PALM-COEIN”，其中排卵障礙性AUB(ovulatory dysfunctional abnormal uterine bleeding，AUB-O)最為常見，約占AUB的50%[4]。青春期AUB-O多發于10～19歲，大多數為無排卵型子宮出血，是青春期的常見疾病。規范青春期AUB-O的診斷及治療，有利于青春期少女身心健康發展。以下報道一例存在診治誤區的青春期AUB-O病例。

一、病史摘要

患者，女性，15歲，未婚，因“經期延長3月，持續陰道流血18天”于2020年5月22日就診于本院。

患者11歲月經初潮，周期5 d/32 d，無痛經。近3月經期延長，持續10～20 d。2020年3月5日月經來潮，持續14 d未凈，3月19日首次于外院就診，給予炔雌醇環丙孕酮片(達英35)1片/d口服，7 d后血止停藥。2020年4月20日患者再次出現陰道出血，伴大量血塊，患者有頭暈等不適，血常規提示血紅蛋白86 g/L，外院給予炔雌醇環丙孕酮片(達英35)2片/d，同時糾正貧血，6 d后血止，患者自行停藥。于5月4日再次出現陰道流血，自行口服炔雌醇環丙孕酮片(達英35)2片/d，持續10 d仍未干凈，患者再次在當地就診，5月14開始口服黃體酮膠囊150 mg/次，2次/d，并糾正貧血(琥珀酸亞鐵 100 mg/次，2次/d)。此期間患者陰道出血未停止，于5月22日來我院就診。

患者既往體健，無吸煙史，無手術史，無性生活。無家族遺傳病史。

體格檢查：身高160 cm，體重53 kg，BMI 20.7 kg/m2；乳房Tanner Ⅲ期；無多毛痤瘡；外陰發育正常，肛查無異常，子宮和雙附件無異常。

輔助檢查：2020年5月22日門診血常規：血紅蛋白137 g/L；盆腔B超：內膜厚0.7 cm，子宮及雙附件未見異常。2020年3月19外院性激素六項：FSH 8.36 U/L、LH 1.69 U/L、E2103.38 pmol/L、PRL 31.11 nmol/L、P 0.59 nmol/L、T 0.41 nmol/L。

診斷：青春期AUB-O。

治療方案：目前患者外院用藥存在誤區，建議停用所有激素類藥物，觀察陰道出血情況?；颊咄Ｋ幒箨幍莱鲅掷m10 d后干凈。囑患者月經再次來潮時復診，給予屈螺酮炔雌醇片Ⅱ(優思悅)口服，調整月經周期。

二、討論

下丘腦-垂體-卵巢(HPO)軸的精細調節尚未成熟導致無排卵或稀發排卵是青春期AUB-O的主要原因[5]。青春期情緒緊張、壓力過大、營養失調、劇烈運動、體重異常等均可使神經內分泌軸功能失調，導致無排卵性異常子宮出血的發生。該患者15歲，正面臨中考的壓力，情緒緊張和壓力可能是導致患者發生異常子宮出血的原因。

青春期AUB-O是一種排除性診斷，診斷時要詢問患者的病史，至少記錄近3次的子宮出血情況，應注意詢問：異常出血的誘因(AUB-O)；有無急性AUB及AUB-C的病史；AUB與服藥或治療的關系(AUB-I)；IMB是否有規律，有無誘因，是否合并其他不適；既往藥物治療歷史及其效果[6-7]。經過查體和血常規檢查(評估出血嚴重程度并除外AUB-C)和B超(排除其他PALM、AUB-I、AUB-N)[2]，該患者診斷是明確的，排除了引起AUB的其他原因。

青春期AUB-O的治療原則：止血，調整周期。根據出血的嚴重程度確定相應的治療，以藥物治療為主，個別藥物治療無效果需進行手術治療。以止血/糾正貧血并預防復發為治療原則。

出血期止血：推薦孕激素內膜脫落法[8]、短效復方口服避孕藥(COC)[7]治療。因不良反應較多，不推薦高效合成孕激素內膜萎縮法[7]。因子宮內膜病變的風險不高，不推薦常規使用診刮或宮腔鏡檢查，僅在藥物治療效果不佳、懷疑或不能除外子宮器質性病變時使用。

調整周期：重視周期管理，只止血而不注重管理會導致AUB-O反復發作。推薦天然孕激素或地屈孕酮定期撤退法[8]及使用短效COC[6]。COC特別適合于有避孕要求、出血量多或伴有高雄癥狀的青春期AUB-O患者，相比單用孕激素，COC可以快速止血，且抑制紊亂的HPO軸，幫助青春期AUB-O患者建立規律月經周期，重塑HPO軸[9-10]?？蛇B續使用3～6個月作為1個療程，停藥并觀察效果。如AUB復發，可積極重新開始治療。雌/孕激素序貫療法僅在內源性雌激素不足時使用[8]。該患者停用所有激素后，撤退性出血一次，后續月經再次來潮可給予短效口服避孕藥調整月經周期治療，連用3～6個月，回復規律月經周期。

此病例的前期診療存在多個誤區。第一個誤區在于該患者在當地醫院第一次就診時未查血常規，血常規可以了解患者是否存在貧血以及出血的嚴重程度，協助診斷血液病、感染等多種疾病，排除AUB-C，并有助于選擇治療方案及判斷療效[7]。第二個誤區在于藥物劑量的選擇和指導用藥。該患者第1次用藥后7 d才止血，而且在止血后立即停藥，因藥物撤退，又出現第2次出血，第2次出血用藥后6 d陰道出血才停止。這兩次用藥的方案和劑量均有問題。一般性激素用藥1～3 d就應該完全止血。而且應該告知患者不能自行停藥，應該在醫生的指導下進行藥物減量。第三個誤區是在第2次出現陰道出血后，當地又給予黃體酮治療，此時用黃體酮不恰當，患者已經在使用達英35，孕激素的效價已經很高，此時再加黃體酮沒有意義。不規范的激素用藥導致患者陰道出血一直反復，并使患者及家屬產生了不信任的情緒，依從性大為降低。

婦科內分泌屬于婦科較為專業的一個分支，基層醫生水平參差不齊，激素用藥存在很多誤區，導致用藥不當，致使患者反復出血不止，長期出血影響到女性的身心健康，使患者對醫生的信任度和依從性降低。因此我們要注意規范青春期AUB患者的診斷和治療規范，使更多的患者獲益。

專家點評(王世宣)：該病例很典型，作者通過將文獻和臨床實踐相結合，對病例進行精準的判斷，及時治療，后續也進行了COC調經管理，達到很好的治療效果。這種不斷提高臨床診療水平的職業精神和鉆研的態度是值得我們學習的。