糖尿病性勃起功能障礙患者陰莖血管形態及血流動力學改變

李進兵 呂立國 覃 勇 鄭德全 楊 明 (廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東 廣州 510120)

糖尿病性勃起功能障礙患者陰莖血管形態及血流動力學改變

李進兵 呂立國 覃 勇 鄭德全 楊 明 (廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東 廣州 510120)

目的觀察糖尿病性勃起功能障礙(ED)患者陰莖血管形態及血流動力學改變，探討糖尿病性ED的血管性病因。方法應用CDUS檢測18例糖尿病性ED及20例非血管性ED患者陰莖海綿體動脈(CA)及其分支血管螺旋動脈(HA)形態及血流動力學參數，比較兩組之間的差異。結果糖尿病性ED患者CA血管壁較毛糙，3例一側CA內可見血栓，且CA的分支血管HA顯示多為1級或2級。陰莖海綿體內藥物注射(ICI)前后糖尿病性ED患者CA內徑增加百分比明顯低于非血管性ED組〔(58.29±5.85)%vs(78.54±9.94)%，P＜0.01〕;ICI后糖尿病性ED患者CA的PSV、RI亦明顯低于非血管性ED組〔PSV(22.23±7.38)vs(44.87±9.45)cm/s，P＜0.01;RI:0.89±0.07 vs1.09±0.09，P＜0.01〕，而DDVV則明顯高于非血管性ED組〔(11.03±2.85)vs(3.85±2.28)cm/s，P＜0.01〕。結論CA及其外周HA受損可能是糖尿病性ED患者血管病變的主要因素，而陰莖靜脈關閉機制不良可能是其繼發病變。

糖尿病;勃起功能障礙;彩色多普勒超聲

勃起功能障礙 (ED)是糖尿病常見并發癥之一，其發生與多種因素有關，主要涉及神經及血管等病變，其中血管因素在糖尿病性ED形成過程中起著很重要的作用〔1〕。自1985年Lue等〔2〕首次采用高頻和多普勒超聲評價血管性ED以來，彩色多普勒超聲 (CDUS)被廣泛用于ED患者陰莖血管的評估。本研究應用CDUS觀察糖尿病性ED患者陰莖血管形態及血流動力學改變，探討糖尿病性ED的血管性病因。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年5月至2011年12月在我院男科門診就診的ED患者38例，其中糖尿病性ED患者18例為糖尿病性ED組，均符合糖尿病診斷標準〔3〕，排除由于內分泌因素導致的ED以及有長期服藥和手術外傷史者;非血管性ED患者20例為非血管性ED組，均有晨間陰莖勃起障礙，血糖及其他實驗室檢查指標在正常范圍。

糖尿病性ED組的平均年齡 (56±6)歲，糖尿病平均病程 (4.2±0.5)年，平均ED發生 (3.1±0.3)年;非血管性ED組平均年齡 (54±4)歲，平均ED發生 (4.3±0.3)年，兩組比較差異無統計學意義。

1.2 評估參數及超聲檢測

1.2.1 陰莖勃起程度Porst分級 ED患者均采用陰莖海綿體內注射 (ICI)血管活性藥物誘導勃起，即ICI試驗。患者仰臥位，陰莖根部局部消毒，向一側陰莖海綿體內注射鹽酸罌粟堿、酚妥拉明及前列腺素E1混合液0.2 m l。在CDUS檢測過程中，當陰莖勃起達到最大程度時讓患者站立，根據陰莖勃起角度、硬度及持續時間對勃起程度進行Porst分級〔4〕。0級:無反應;1級:輕微勃起;2級:不完全勃起;3級:正常勃起。

1.2.2 陰莖血管評估參數 包括疲軟時陰莖海綿體動脈(CA)內徑 (D0)，ICI后CA內徑 (D1)及ICI后內徑增加百分比，ICI后CA收縮期峰值流速 (PSV)，阻力指數 (RI)，背深靜脈流速 (DDVV)和CA分支血管螺旋動脈 (HA)顯示級數。使用Philips IU22彩色多普勒成像系統，探頭頻率5～12 MHz。在溫暖、舒適、安靜的環境中，患者仰臥，陰莖上提，背側緊貼腹壁。探頭置于陰莖腹側根部，先后在陰莖疲軟狀態下和ICI后3～5 min進行縱、橫及冠狀切面掃查。CA的CDUS取樣點選在陰莖陰囊交界部，壁濾波和取樣容積盡可能調節到最小，取樣容積置于血管中央，取樣線與血管縱徑夾角小于60°，3～5個連續相似的頻譜被認為有記錄意義。檢查時間約30 min。

1.3 統計學分析 采用SPSS18.0統計軟件分析數據。計量資料采用±s表示，組間均值比較方差齊性采用t檢驗，方差不齊采用秩和檢驗。

2 結果

2.1 陰莖勃起程度Porst分級比較 糖尿病性ED組及非血管性ED組ICI后陰莖均不同程度勃起，前者Porst評分以1級和2級為主，后者Porst評分均為3級。

2.2 CA超聲情況 糖尿病性ED組CA血管壁較毛糙，其中3例糖尿病性ED患者一側CA內可見低回聲血栓充填，局部血流充盈缺損 (見圖1A);非血管性ED組CA血管壁較光整，管腔內未見血栓。ICI前后糖尿病性ED組內徑增加百分比 〔(58.29±5.85)%〕與非血管性 ED組 〔(78.54±9.94)%〕比較明顯減低，差異有統計學意義 (P＜0.01)。糖尿病性ED組CA的PSV、RI均明顯低于非血管性ED組，而DDVV則明顯高于非血管性ED組，兩組比較差異有統計學意義。見表1。糖尿病性ED患者CA流速及阻力指數見圖1B。糖尿病性ED組88.9%(16/18)的CA分支血管HA顯示為1級 (10例)或2級 (6例)，而非血管性ED組HA顯示均為3級。糖尿病性ED患者的CA分支血管1級見圖1C。

圖1 彩色多普勒超聲檢查陰莖海綿體動脈

表1 兩組患者CA彩色多普勒超聲參數比較(±s)

表1 兩組患者CA彩色多普勒超聲參數比較(±s)

與非血管性ED組比較:1)P＜0.01

組別 n PSV(cm/s) RI DDVV(cm/s)非血管性ED組20 44.87±9.45 1.09±0.09 3.85±2.28糖尿病性ED組 18 22.23±7.381) 0.89±0.071) 11.03±2.851)

3 討論

陰莖勃起過程本質上是一系列的神經血管活動，勃起的程度取決于動脈灌注血量和靜脈流出血量之間的平衡。任何損害或干擾上述兩方面的生理或病理因素均可導致陰莖海綿體的血流動力學發生改變從而誘發ED。超聲是目前評估ED的一種可靠方法，它不僅可以清晰顯示陰莖的解剖結構，而且能夠定量檢測陰莖勃起時血流動力學改變。CA是陰莖勃起過程中重要的供血動脈，沿途發出多支樹枝樣HA，再分支成細小動脈進入海綿竇，是陰莖勃起時重要的血供來源;DDV是陰莖血液回流的主要靜脈之一。彩色多普勒超聲正是通過檢測CA、HA及DDV等血管來評估ED。

ICI后CA的內徑增加率及PSV是超聲評價陰莖動脈功能的主要指標〔5〕。ICI前后CA的擴張程度主要反映CA血管壁的順應性，本研究糖尿病性ED組ICI后CA內徑增加率明顯低于非血管性ED組，表明糖尿病性ED患者CA管壁順應性減低。陰莖勃起時CA的PSV大小直接反映陰莖動脈血管的灌注情況，在陰莖靜脈閉塞機制完整的前提下，CA供血不足必定導致其PSV低下。本研究糖尿病性ED組CA的PSV較非血管性ED組明顯降低，提示糖尿病性ED患者CA本身可能存在不同程度的功能異常。通常認為，在高血糖作用下，糖尿病患者動脈血管內膜首先受損害，血管壁上蛋白質發生非酶糖化及糖化產物生成增加，使血管壁的結構蛋白發生變化，同時糖代謝紊亂加重了脂代謝的紊亂，進一步加重了血管壁的病變，從而導致動脈血管功能及結構的損害〔6〕。當然，CA的PSV降低也可能與CA近端的陰部內動脈、髂內動脈受損后血管彈性減弱，收縮、舒張功能減退導致CA血流充盈不良有關。糖尿病性ED組CA血管壁較非血管性ED患者毛糙，且部分CA管腔內血栓形成，反映了糖尿病性ED患者CA管壁在形態結構上的損害。

RI及DDVV是判定陰莖勃起時靜脈關閉機制常用指標。RI反映CA動脈血流及其遠端微循環情況，與陰莖勃起強度相關性好，隨著陰莖海綿體內壓增加，RI相應增加，ICI后一段時間，陰莖海綿體內舒張期壓力幾乎等于收縮期壓力，CA舒張末期流速接近0，同時RI則接近1，故在陰莖充分勃起時如果RI＜1則提示有陰莖靜脈關閉機制障礙〔7〕。本研究表明糖尿病性ED患者陰莖勃起時存在一定程度靜脈關閉機制障礙。DDV是陰莖主要的回流血管之一，糖尿病性ED組DDVV明顯高于非血管性ED組，從另一方面表明非血管性ED患者陰莖存在靜脈關閉機制不良。其可能原因是由于糖尿病性ED患者CA供血不足，導致海綿體血竇充盈不佳，對白膜下靜脈的壓迫減弱，使得背深靜脈回流維持一定水平。

電子顯微鏡觀察發現HA及其分支直接連接CA及陰莖海綿竇，是陰莖勃起時重要的血供來源。Montorsi等〔8〕應用能量多普勒超聲觀察陰莖勃起功能正常者HA功能及解剖，發現陰莖勃起時HA呈清晰3級樹形分支。李進兵等〔9〕應用彩色多普勒超聲觀察到動脈性ED陰莖HA分支明顯減少，部分血管管壁形態不規則，管腔變細，血流參數值較非血管性ED組均明顯降低，可能和HA及CA本身存在病變、動脈灌注不足有關。本研究也表明糖尿病性ED患者HA及其分支血管亦受到損害。陰莖海綿體HA受損將直接影響陰莖海綿竇的充盈，從而導致陰莖勃起功能障礙。

綜上所述，CA及其外周HA受損可能是糖尿病性ED患者血管病變的主要原因，而陰莖靜脈關閉機制不良可能是其繼發病變。

1 楊 榮，戴玉田，孫則禹.糖尿病性勃起功能障礙的血管因素〔J〕.中華男科學雜志，2007;13(3):255-9.

2 Lue TF，Hricak H，Marrh KW，etal.Vasculogenic impotence evaluated by high-resolution ultrasonography and pulsed Doppler spectrum analysis〔J〕.Radiology，1985;155:777-81.

3 葉任高，陸再英.內科學〔M〕.第6版.北京:人民衛生出版社，2004:790-8.

4 Porst H，Ahlen HV，Vahlensieck W，et al.Relevance of dynamic cavern-osography to the diagnosis of venous imcompetence in erectile dysfunction〔J〕.JUrol，1987;137:1163-7.

5 Chiou RK，Pomeroy BD，Chen WS，et al.Hemodynamic patterns of pharmacologically induced erection:evaluation by color Doppler sonography〔J〕.JUrol，1998;159:109-12.

6 蘭正福，喬 華，姚宏輝，等.超聲評價2型糖尿病患者足背動脈病變〔J〕.中華醫學超聲雜志(電子版)，2008;5(2):279-82.

7 李進兵，黃道中，饒 可，等.彩色多普勒超聲對血管性陰莖勃起功能障礙診斷的價值〔J〕.中國超聲醫學雜志，2005;21(7):525-9.

8 Montorsi F，Sarteschi M，Maga T，et al.Functional anatomy of cavernous helicine arterioles in potent subjects〔J〕.JUrol，1998;159:808-10.

9 李進兵，沈 嬙，黃道中，等.勃起功能障礙患者陰莖螺旋動脈的彩色多普勒研究〔J〕.中國超聲醫學雜志，2006;22(10):777-9.

R445.1

A

1005-9202(2012)12-2468-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.009

廣東省醫學科研基金立項課題(No.B2010133)

李進兵(1974-)，男，主治醫師，碩士，主要從事男科疾病超聲診斷研究。

〔2011-07-15收稿 2011-10-20修回〕

(編輯 徐 杰)