應用PDCA循環的醫院醫保管理初探

高萍

應用PDCA循環的醫院醫保管理初探

高萍

目的 探討PDCA循環管理模式應用在醫院醫保管理中的價值。方法 分析我院2015年1—12月在醫院醫保管理過程中實施PDCA循環，應用PDCA循環管理模式建立醫院醫保管理體系，進行醫保管理規劃、修訂和實施及循環與改進后的系列數據指標并與應用前進行對照并做相應統計學處理。結果 PDCA循環醫保管理模式后醫務人員的醫保政策知曉度、患者對醫保咨詢的滿意度提高，P＜0.05；醫保指標完成總額明顯提高。結論 實施基于PDCA循環的醫院醫保管理模式可提高醫保服務質量，并可更好的控制醫保費用，維護消費者的權益。

PDCA循環；醫院；醫保管理

1 資料與方法

1.1 一般資料

調查本院在2015年1月開始對醫療保險的管理實施PDCA循環管理模式前后，本單位隨機抽取在我院PDCA實施前醫院工作人員319名，患者200名，PDCA實施后醫務工作人員334名，患者200名。

1.2 方法

1.2.1 計劃階段 按照PDCA循環管理的步驟，將醫院醫保管理計劃階段分解為現狀分析、目標確定和醫保管理重點三個步驟。

（1）醫保管理現狀：我國的醫療資料和醫療服務水平分布不均勻，分級診療制度尚未健全，而大型公立醫院的醫療資源設備更完善，導致大型公立醫院接診數量增長速度快，醫保患者數量不斷增加。社會醫療水平在發展的同時，患者的疾病譜在不斷變化，人均壽命得到延長，各種慢性疾病和重癥患者的比例隨之增加，醫療費用隨之增長，有效的醫保資金無法滿足人民群眾的醫療需求，醫保資金壓力不斷增加。作為大型的綜合性公立醫院，具有一定的公益性質，需要實施一定的社會服務和對口支援政策，藥品零差率的政策實施，導致醫院的空間利潤不斷下降，而政府的補償力度較小，醫院的經濟壓力大。

（2）確立目標：提高醫保管理質量，轉變傳統管理觀念，在為群眾提供優質醫療服務的同時，加強經濟管理，合理的控制醫保費用，保證醫院的良性運行和發展，確定醫保管理目標不超支，并爭取結余。加大醫保政策宣傳，指導各科室完成醫保管理目標。

（3）明確醫保管理重點：完善醫療分級管理措施，推行下基層的理念，加強醫療費用管理，控制醫療費用的增長，降低次均費用。保證患者醫療費用的知情權，減少不必要的醫患矛盾糾紛。每季度定期召開PDCA循環管理相關責任單位會議，制定合理流程。對發現的問題及時進行集體討論分析、監督整改。

1.2.2 實施階段 關注衛生行政部門新的醫保政策動向，加強醫保政策的宣傳和實施力度，對醫務人員進行定期的醫保政策培訓，并進行培訓后考試，成績不合格者納入綜合目標考核內容，并進行認真總結，提高認識。實施考核強化培訓效果，提高對告示欄、電子屏及政策宣傳單的使用率，另外每當有新醫保政策時要通過醫院內部信息網絡系統彈出提醒窗口，提高醫務人員對醫保政策的了解度。設立醫保考核方案，對各科室的收治病種，常規診療費用進行統計，在遵循臨床路徑，保證合理診療的基礎上設定定額指標，超支扣費，節省獎勵。建立有效的醫保管理溝通，形成問題反饋、解決、總結的問題溝通體系，為患者快速解決參保問題。加強以醫保管理監督，通過醫院信息管理系統對醫保費用實時監控，有超額情況及時將數據反饋給科室負責人，分析原因，調整醫療行為。

1.2.3 檢查與改進階段 制定醫保管理績效評價標準，定期對評價標準進行考核，在年終進行醫保管理效果的評價中，根據醫保管理質量的改進情況，及時對相關內容進行調整，以適應醫院發展的需要。

1.3 觀察指標

調查PDCA循環管理模式應用前和應用后，隨時抽取醫務人員的醫保政策知曉度并進行評分，設計醫保政策調查知識調查問卷，分值0～100分，分數越高表示醫保政策了解越全面[4]。另在PDCA循環管理應用前后各隨機抽取200例住院醫保患者，調查患者對醫保咨詢的滿意度，設計醫保咨詢滿意度調查問卷，總分0～50分，＞40分為非常滿意，25～39分為一般滿意，＜25分為不滿意，滿意率=一般滿意率+非常滿意率[5]。統計PDCA循環管理應用前后200例住院醫保患者醫保指標額度的完成情況。

1.4 統計學方法

使用SPSS 21.0系統統計所有數據，計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x-±s）表示，采用t 檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 醫保政策知曉情況

PDCA循環管理模式應用前醫務人員的醫保政策知曉度評分為（80.2±4.0）分，低于實施后的醫保政策知曉度評分（93.3±4.5）分，實施前后的評分差異具有統計學意義，P＜0.05。

2.2 醫保咨詢滿意度

PDCA循環管理模式應用前后患者醫保咨詢滿意度分別為99.0%、91.0%，實施前醫保咨詢滿意度低于實施后，P＜0.05，見表1。

2.3 醫保指標完成情況

在2015年1—12月PDCA循環管理模式應用后，醫保指標完成總額比2014年1—12月改善，且達到醫保機構制定的指標范圍。住院患者總費用及次均費用較以前大幅下降；平均住院日較前下降2.69天，藥占比下降21.31%，PDCA循環管理模式應用前后的住院患者總費用及次均費用差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表1 醫保咨詢滿意度

表2 應用PDCA前后指標情況比較

3 討論

PDCA循環也可稱為質量循環，取自英文單詞Plan（計劃）、Do（實施）、Check（檢查）和Act（處置）的首字母，其定義是按照順序進行循環質量管理的科學的程序，以提高管理質量和管理效率[6]。通過將PDCA管理模式應用在醫院的醫保管理中，可提高醫保的管理質量和醫保資金的利用效率，為患者提供更好的服務質量，對促進持續改進醫保質量具有非常重要的價值[7]。

在醫保管理中應用PDCA循環，將醫保管理看成PDCA循環圈，在計劃階段，對醫院醫保管理的現存問題進行分析，并提出管理目標，明確管理重點，之后根據所確定目標和管理重點實施具體的醫保管理質量改進計劃，對實施成效進行檢查并處理，形成不斷的質量循環，從而降低醫保管理成本，控制醫保費用的不合理增長，提高醫院的管理水平[8]。從結果中可看出在PDCA循環醫院醫保管理應用后醫務人員的醫保政策知曉度、患者醫保咨詢滿意度以及醫保完成指標均較實施前有改善，說明PDCA醫院醫保管理模式對于提高醫院的醫保管理質量具有效果。各項指標（次均費用、藥占比等）均有下降，減少藥物的過度使用，保護急危重癥患者能夠得到較為及時的救助，合理治療，合理用藥，充分利用有限的醫療資源。

綜上所述，實施基于PDCA循環的醫院醫保管理可有效提高醫院醫保管理質量。

[1] 蔣阿鳳，包思敏，張云，等. 基于PDCA循環的醫院醫保管理研究[J]. 現代醫學，2014，51（5）：539-542.

[2] 高艷. PDCA循環原理在醫院綜合檔案室管理和建設中的運用初探[J]. 辦公室業務，2017，26（3）：120.

[3] 朱建芳. 綜合醫院中醫科門診運用PDCA循環實施護理質量管理初探[J]. 實用臨床醫藥雜志，2015，19（20）：195-197.

[4] 李男君. 基于PDCA循環的醫院醫保管理研究[J]. 中國衛生產業，2016，13（14）：4-6.

[5] 張娟，張洪成. 探討PDCA循環在醫院醫保管理中的應用[J]. 現代醫院管理，2015，13（4）：69-71.

[6] 丁雄，吳風富，宋瑩. 品管圈與戴明環在醫保病案質量管理中的應用[J]. 現代醫院管理，2015，13（4）：72-74.

[7] 岳毅. PDCA循環在醫院醫保總額預付制管理中的應用[J]. 管理觀察，2017，37（6）：101-103.

[8] 李揚，郝曉剛，楊燕，等. PDCA循環模式在醫院醫保審核中的運用[J]. 中國醫療保險，2013，6（10）：49-51.

Discussion on Hospital Medical Insurance Management Based on PDCA Cycle

GAO Ping Medical Insurance Office, Hospital of Traditional Chinese Medicine in Xuzhou, Xuzhou Jiangsu 221000, China

Objective To explore the value of PDCA cycle management model in hospital medical insurance management. Methods Analysis of our hospital from January 2015 to December 2015 in the hospital medical insurance management in the implementation process of PDCA cycle, the application of PDCA circulation management mode to establish the hospital medical insurance management system, health insurance management plan,revise and implement and cycle and improve a series of data indicators,and compared with before application, and do the corresponding statistical treatment. Results After the PDCA cycle medical insurance management model, the medical staff 's health insurance policy awareness degree,the patient' s satisfaction with the medical insurance consultation were improved, P ＜0.05; the total amount of medical insurance completion was improved obviously. Conclusion The implementation of PDCA cycle based hospital medical insurance management model can improve the quality of health care services, and better control of health insurance costs, safeguard the interests of consumers.

PDCA cycle; hospital; medical insurance management

R197

A

1674-9316（2017）24-0023-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.24.010

徐州市中醫院醫保辦，江蘇 徐州 221000

隨著我國經濟水平、醫療模式的不斷轉變，各種醫療改革政策不斷出臺，醫療保險覆蓋層面越來越廣泛，而醫院作為醫療保險的主要消費場所，在醫保管理方面面臨著諸多的問題，如何完善醫療保險服務質量，提高醫保的服務效率，并對醫保費用實施有效的控制和管理對醫院的未來和發展有重要的影響[1-2]。PDCA循環又可稱為質量環，是管理學中全面質量管理遵循的科學程序，適用于一切循環漸進的管理工作中[3]，為提高醫院醫療保險管理質量，醫院自2015年1月起建立基于PDCA循環的醫院醫保管理模式，取得了成效，結果報道如下。