經肛門腹腔鏡輔助直腸乙狀結腸切除術治療先天性巨結腸癥的療效

黃國顯 馬麗麗 吳永隆

經肛門腹腔鏡輔助直腸乙狀結腸切除術治療先天性巨結腸癥的療效

黃國顯 馬麗麗 吳永隆

目的 觀察經肛門腹腔鏡輔助直腸乙狀結腸切除術治療先天性巨結腸癥（HD）的臨床效果。方法 選擇2010年1月—2016年12月我院收治的120例HD患兒，按照手術方式不同分別納入觀察組（經肛門腹腔鏡下切除術）與對照組（單純經肛門拖出術），回顧性分析兩組患兒的臨床資料。結果 觀察組手術時間、術中出血量、術后并發癥發生率均低于對照組，而手術費用高于對照組（P＜0.05）；與術前相比，術后1個月、3個月、6個月兩組患兒肛管靜息壓、直腸靜息壓、肛管高壓區長度均降低（P＜0.05），兩組肛管靜息壓、肛管高壓區長度、直腸靜息壓在術后差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 經肛門腹腔鏡輔助直腸乙狀結腸切除術治療HD具有微創、并發癥少、恢復快等優勢，除了手術費用較高之外，效果優于單純經肛門拖出術。

腹腔鏡；直腸乙狀結腸切除術；先天性巨結腸癥；經肛門拖出術

先天性巨結腸癥（HD）為小兒消化道常見畸形。手術是治療HD最有效的方法。其手術方法較多，包括HD經典手術及其改良式，經肛門HD手術及腹腔鏡輔助HD根治術，各有特點、療效不一。常見型HD一般選擇經肛門手術，而長段型HD需腹腔鏡輔助手術。現比較了經肛門腹腔鏡輔助直腸乙狀結腸切除術與單純經肛門拖出術治療短段型及常見型HD的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月—2016年12月我院收治的60例HD患兒為觀察組，選擇同期我院收治的60例HD患兒為入對照組。觀察組中，男38例，女22例，年齡3個月～4.5歲。對照組中，男40例，女20例，年齡3個月～5歲。兩組患兒一般資料經對比分析，差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：所有患兒均由臨床表現結合鋇灌腸及24 h鋇劑殘留X檢查、肛管直腸測壓等檢查確診為短段型及常見型HD。排除嚴重的腸炎和近端腸管擴張患兒。

1.2 手術方法

對照組患兒予單純經肛門拖出術治療。充分擴肛并將肛門牽拉開，于直腸后壁由齒狀線上0.5 cm處向前壁齒狀線上1 cm黏膜處用針狀電刀行斜形環狀切開，將直腸黏膜管剝離至腹膜反折以上，拖出結腸無張力或扭曲后，游離擴張的腸管直至正常結腸，取冰凍活檢證實有正常神經節細胞之后切除拖出的腸管，縫合結腸與直腸黏膜斷緣，置入肛管，留置導管。

觀察組予經肛門腹腔鏡輔助直腸乙狀結腸切除術治療。常規消毒鋪巾，患兒取截石位，充分擴肛并將肛門牽拉開，于直腸后壁由齒狀線上0.5 cm處向前壁齒狀線上1 cm黏膜處斜行縫牽引線，電刀分離黏膜下層將直腸黏膜管剝離至腹膜反折以上，結扎黏膜管將腸腔關閉，將腹膜反折以上部分前壁直腸肌鞘切開，先于臍部置入5 mm Trocar，置入腹腔鏡目鏡并建立CO2氣腹（壓力7～9 mmHg），再于直腸肌鞘兩側置3 mm Trocar，置入器械操作，取活檢確定病變腸段后，腹腔鏡下用超聲刀將乙狀結腸二級血管支離斷，將直腸、乙狀結腸游離，切開降結腸側后腹膜以及脾曲結腸韌帶，使正常結腸可無張力下拖，經肛門將游離腸管拖出，直腸后壁肌鞘行“V”字形切除，檢查拖出結腸無張力或扭曲后，將正常結腸與直腸肌鞘行間斷縫合，將病變腸管切除，結腸斷緣與直腸黏膜緣行對位間斷縫合，留置導管。

1.3 觀察項目

觀察兩組患兒的手術時間、術中出血量、手術費用、留置導管時間、腸蠕動恢復時間、術后并發癥以及客觀排便功能指標等情況。客觀排便功能主要指標如：肛管靜息壓、直腸靜息壓、肛管高壓區長度等。

1.4 統計學方法

使用SPSS 17.0軟件統計數據，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

觀察組手術時間、術中出血量、腸蠕動恢復時間、術后并發癥發生率均低于對照組，而手術費用高于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組術后并發癥情況

觀察組術后并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組手術前后客觀排便功能指標比較

與術前相比，術后1個月、3個月、6個月兩組患兒肛管靜息壓、直腸靜息壓、肛管高壓區長度均降低（P＜0.05），兩組肛管靜息壓、肛管高壓區長度在術后1個月、3個月時差異具有統計學意義（P＜0.05），兩組直腸靜息壓在術后1個月差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

HD是直腸至結腸某部位腸壁肌間及黏膜下神經節細胞先天性缺失引起的腸管持續性痙攣、近端腸管繼發性擴張。本病嚴重影響患兒的生長發育，并對其生命安全構成威脅，一旦確診需早期進行手術治療。HD的治療曾經歷過很多手術方法，近年來隨著微創技術的發展，腹腔鏡在HD治療中的應用越來越廣泛，經肛門腹腔鏡輔助直腸乙狀結腸切除術能夠整體觀察到腹腔內的情況，對病變范圍、程度的判斷較為準確，并可在手術結束時觀察是否有大量出血、吻合腸管是否發生扭轉等情況，在很大程度上克服了傳統手術的不足[1-2]。單純經肛門拖出術也具有操作簡便、微創、無腹部疤痕、術后恢復較快等優點，且治療費用較低，因此也得到廣泛的認可[3]。

表1 兩組手術情況對比（ x- ±s）

表2 兩組術后并發癥情況對比（n/%）

表3 兩組手術前后客觀排便功能指標對比（ x- ±s，n=60）

將兩組手術方式的效果進行了對比。其中對照組所采用的經肛門拖出術由于是在腹腔外實施，對腹內臟器干擾較小，不會對腹腔造成污染，一般較少出現腸粘連等手術并發癥，具有創傷小、操作簡便、術后進食早、恢復較快、費用較低、無腹部瘢痕等優點，但該術式不足主要在于視野局限在肛門區，因此難以發現腹腔內的異常情況（如其他畸形、腸系膜出血、結腸扭轉、腹內臟器嵌入肌鞘等）[4-6]。觀察組采用的經肛門腹腔鏡輔助直腸乙狀結腸切除術除了損傷小、出血少、恢復快等優點外，還克服了單純經肛門拖出術無法觀察腹腔內整體情況的弊病，在判斷病變范圍方面更加準確，因此也受到越來越多醫院的認可，但需要造氣腹，將有可能造成患兒身體損傷[7-8]，同時其手術費用也較高。研究結果表明，觀察組在手術時間、術中出血量、腸蠕動恢復時間、術后并發癥發生率、術后客觀排便功能指標等方面均優于對照組，而手術費用高于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，經肛門腹腔鏡輔助直腸乙狀結腸切除術治療HD具有微創、并發癥少、恢復快等優勢，手術費用則相對較高，臨床可根據具體情況予以選擇應用。

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The Effect of Transanal Laparoscopic-assisted Rectosigmoidectomy for Treatment Hirschsprung Disease

HUANG Guoxian MA Lili WU Yonglong Pediatric Surgery Department,Xiamen Maternity and Child Care Hospital, Xiamen Fujian 361003, China

Objective To explore the effect of transanal laparoscopicassisted rectosigmoidectomy for treatment hirschsprung disease (HD).Methods 120 HD children from January 2010 to December 2016 were selected and divided into observation group (transanal laparoscopic-assisted surgery) and control group (transanal pull-through surgery) on the basis of methods. The clinical data in the two groups were compared. Results In observation group, the operation time, blood loss during operation,complications were lower than control group with higher expenditure (P ＜0.05). In 1, 3 and 6 months after operation, the anal canal resting pressure,rectal resting pressure and length of high pressure zone were decreased in the two groups (P ＜ 0.05). There were significant differences of the anal canal resting pressure, rectal restingpressure and length of high pressure zone in the two groups after operation (P ＜ 0.05). Conclusion Despite of high cost, the effect of transanal laparoscopic-assisted rectosigmoidectomy for HD is superior to transanal pull-through surgery.

laparoscope; rectal sigmoid colon resection; hirschsprung disease; transanal pull-through surgery

R574

A

1674-9316（2017）24-0037-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.24.017

廈門市婦幼保健院小兒外科，福建 廈門 361003