Rosswurm和Larrabee循證實踐變革模式及其在護理實踐中的應用

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Rosswurm和Larrabee循證實踐變革模式及其在護理實踐中的應用

鐘婕,周英鳳

系統闡述了Rosswurm和Larrabee循證實踐變革模式的6個步驟及其在護理實踐中的應用。該模式通過評估現狀及需求以明確變革問題,檢索文獻以獲取證據,并根據具體的實踐環境設計變革方案,以促進實踐變革并維持證據的持續應用。該模式為實踐者開展循證實踐變革提供了一個清晰、流暢的指導性框架,引導實踐者明確問題,獲取證據,促進證據向實踐的轉化和應用。

循證實踐變革模式;獲取證據;變革方案;證據應用;循證實踐

1996年David Sackett教授提出,循證實踐意味著實踐者將個人的臨床經驗與系統研究的最新、最佳證據相結合[1]。隨著研究數量的增多及臨床人員對文獻可及性的增加,臨床診療及護理模式已由傳統的直覺引導型轉變為證據指導型[2]。然而,臨床上許多醫護人員仍然基于經驗或常規進行決策,并未將最新證據應用于臨床,許多病人也并未接受基于證據的最佳照護[3]。美國西弗吉尼亞大學Rosswurm和Larrabee認為,雖已存在多個指導臨床循證實踐的理論模式,但實踐者仍在整合研究證據和臨床經驗、促進證據在臨床的轉化和應用等方面存在巨大差距。因此,為了探索更佳的循證實踐理論框架,Rosswurm和Larrabee于1999年提出了循證實踐變革模式(Model for Evidence-Based Practice Change)[2]。該模式強調實踐者應當及時發現臨床實踐中存在的問題,科學地獲取最新最佳研究證據,將研究證據和臨床經驗整合到臨床實踐中,以優化病人照護質量及降低醫療成本。本研究通過系統闡述Rosswurm和Larrabee循證實踐變革模式及其在護理實踐中的應用,為我國護理人員開展成功的循證實踐提供理論和方法指導。

1 循證實踐變革模式

循證實踐變革模式是由Rosswurm和Larrabee在1999年基于變革理論,并對有關循證實踐和證據應用的文獻進行分析后提出的。該模式旨在指導實踐者通過評估現狀以明確問題,在文獻檢索的基礎上獲取證據,并基于具體的實踐環境設計和實施變革方案,以促進證據在臨床的轉化和應用。該模式將循證實踐變革過程分為6個步驟:評估變革需求、界定變革問題、嚴格評鑒證據、設計變革方案、實施和評價變革、整合和維持變革。見圖1。

圖1 Rosswurm和Larrabee循證實踐變革模式

1.1 評估變革需求 循證實踐變革模式的第1步始于對變革需求的評估。隨著臨床研究數量的增加、病人需求的提高、護理質量的改善、對自身要求的提升等,臨床實踐者開展循證實踐變革的意愿得到了顯著的提升。為了評估臨床變革需求,實踐者應定期收集當前實踐現狀的內部資料,可采用質量改進(QI)、風險管理(RM)、工作表現調查、病人滿意度調查等方法,了解當前臨床實踐的現狀。然后將收集的內部數據與外部標桿數據進行比較,標桿數據是指整合臨床經驗和研究結果后形成的最佳臨床實踐方案所帶來的最佳結局,通過分析內部數據和外部標桿數據的差別以明確現存臨床問題及是否存在變革需求。當數據結果表明臨床實踐與研究證據之間存在較大差距時,實踐者應當組織利益相關人員(包括實踐者、管理者、病人及照護者等)對問題進行討論,可采用頭腦風暴、流程圖或多輪投票等形式,確定優先需要進行變革的問題。

1.2 界定變革問題 第2步主要是對需要變革的問題進行清晰的界定。實踐者需要用標準化醫學術語來界定變革問題,疾病分類系統能夠幫助實踐者科學地定義醫學概念并系統地組織相關信息,如國際疾病分類(ICD)、精神障礙診斷統計手冊(DSM)、護理結局指標分類(NOC)、護理干預措施分類(NIC)等。此外,實踐者尚需要明確與變革問題相關的干預策略,并選擇相關結局指標。對變革問題的清晰界定,有助于實踐者制定科學的檢索策略,開展系統的文獻檢索,以獲取研究證據。

1.3 嚴格評鑒證據 第3步為根據界定的變革問題,確定文獻檢索主題和文獻納入標準,在指南網站、數據庫中系統地檢索相關的指南、系統評價/Meta分析及原始研究,對納入文獻進行嚴謹的質量評鑒,最后對研究結果進行定性/定量的分析及匯總。嚴格評鑒證據的目的是明確當前研究結果所存在的矛盾、當前研究證據與現行實踐的差距以及當前研究證據能否滿足臨床實踐變革的需求。在評估研究證據能否滿足變革需求的同時,實踐者還需要評估證據在當前實踐環境中的可行性和利弊風險。若當前證據的利益大、風險低、足以支持當前的循證實踐變革,則實踐者可以繼續進行下一階段的變革方案設計;當缺乏強有力的證據時,實踐者需要權衡證據在當前實踐環境中的利是否大于弊,決定是否繼續開展證據應用;當現有證據等級較低時,則表明需要更多的臨床研究來幫助實踐者做出決策,目前無法繼續開展證據應用。

1.4 設計變革方案 若證據足以支持當前的循證實踐變革,則進入第4步,即基于研究證據設計變革方案。在這一步,實踐者首先將證據轉化為實踐方案、實踐流程或實踐標準等形式,使證據具有很好的可操作性,然后明確變革所需資源,評估當前實踐環境,最后制定變革方案。設計變革方案時,實踐者應當評估當前實踐環境并持續收集利益相關人員的反饋,以及時調整變革方案的內容;同時,降低變革方案的復雜性能夠增加實踐者的接受度,并且變革方案只能應用于與研究對象相似的人群中。若變革涉及的場所比較大時,應在1個或2個病房開展預試驗。預試驗計劃應包括時間要求、如何獲得管理層的授權和支持、實踐環境的準備及如何進行結果評價。預試驗可以讓實踐者根據當前實踐環境來調整變革實踐過程,通過實踐者主導變革來促進證據更好地融合到當前實踐環境中,即成功的預試驗可以提高組織對變革實踐的適應性。實踐者還可以通過預試驗明確下一階段變革實踐所需的醫療設備、人員配置、文件資料及成本等資源。

1.5 實施和評價變革 第5步主要是實施變革方案,評價變革過程及結果,以決定采納或拒絕變革。一旦變革方案開始實施,協調者應對變革過程進行密切監控,并制定相應干預策略,根據變革過程中出現的問題和實踐者的反饋來及時調整變革實踐過程,以促進變革的順利進展。變革的目的在于促進證據的臨床轉化和應用以優化臨床照護質量和改善成本效益,變革結果不但受到證據質量的影響,還受到其他因素如病人和醫護人員因素、實踐環境因素等的影響。因此,相同的變革方案在不同的實踐對象、實踐者和實踐環境中的變革過程和結果是不同的。實踐者可采用質量改進評估工具來收集病人的滿意度、病人的疾病相關結局及醫護人員的反饋等數據,分析變革前后數據的變化來評價變革在特定實踐環境中的有效性。根據評價結果,綜合考慮變革方案的有效性、可行性及利弊風險,以決定采納或拒絕變革方案。

1.6 整合和維持變革 若決定采納變革方案,則進入第6步,即在臨床實踐中整合和維持變革,研究者應當與利益相關人員共同討論及調整變革內容,將變革方案整合到現行臨床實踐標準中,并持續監控變革的整合和維持過程。在這一階段,研究者應當考慮實踐環境的組織及文化因素,獲得上級管理層的支持并且遵守組織機構現行的工作模式,管理層需要參與變革的應用及傳播過程;與利益相關人員進行持續溝通,鼓勵其參與變革決策的全過程;為醫護人員提供變革所需資源,對實踐者進行持續教育,對變革進行持續監控,以保障變革方案在實踐環境中平穩的整合和長久的維持。

2 循證實踐變革模式在護理實踐中的應用

Rosswurm和Larrabee循證實踐變革模式已被應用于多個臨床實踐領域,包括腫瘤化療所致惡心嘔吐[4]、腫瘤放療所致皮炎[5]、急性腦卒中[6]、人工膀胱沖洗[7]、膀胱容量監測[8]、心外科術后肺部并發癥[9]、術后切口敷料更換[10]、出院計劃制定[11]、醫院吸煙管理[12]等。這些循證實踐項目表明,循證實踐變革模式作為證據應用的理論框架,在變革實踐過程中能夠有效地指導實踐者通過評估需求以明確變革問題,檢索文獻以獲取證據并對證據進行適應性調整,設計和實施循證實踐變革方案,以促進證據在臨床的轉化和應用。

2.1 循證實踐變革模式可指導實踐現狀的評估和分析,以明確臨床的變革需求 循證實踐變革模式指出,變革源于對現狀的評估,可通過預調查、文獻檢索和相關人員訪談等方式,分析當前實踐現狀與研究證據之間的差距,確定是否需要進行變革。2002年Clair等[10]在術后更換切口敷料使用無菌或清潔手套的循證實踐項目中,經過對當前實踐現狀的調查和文獻檢索,發現當前缺乏充足的證據來支持使用非無菌手套更換術后切口敷料,且當前醫院的操作標準與最新證據是一致的,因此,實踐團隊認為沒有必要開展下一步實踐變革。2014年 Oddie等[5]開展的腫瘤放療所致皮炎的循證實踐中,實踐團隊對腫瘤放療所致皮炎評估和管理的臨床實踐現狀的調查表明,50%左右的護士未對腫瘤放療病人進行皮膚狀況評估,皮膚評估缺乏統一的工具,皮膚管理缺乏統一的標準,多數護士希望加強學科間的合作來提升護理質量。因此,實踐團隊認為開展腫瘤放療所致皮炎評估和管理的循證實踐是非常必要的。2009年Donovan等[4]有關腫瘤化療所致惡心、嘔吐的循證實踐項目中,研究者通過預調查指出,化療所致惡心、嘔吐是腫瘤化療病人首要的護理問題,但醫護人員往往低估了化療所致惡心、嘔吐的發生率及其嚴重程度,且當地醫療機構的護理標準尚不完善,各個醫療機構的評估和記錄工具也不統一。基于以上評估,醫院腫瘤護理專委會認為有必要開展相關循證實踐項目,修訂化療所致惡心、嘔吐的護理實踐標準,并制定相應的評估和記錄工具以改善臨床護理質量和病人結局。以上循證實踐項目表明,對實踐現狀的分析有助于明確利益相關人員的需求,不但有助于確定后續的實踐變革,而且提高了管理者和實踐者對變革的接受性。

2.2 循證實踐變革模式可指導研究證據的適應性調整,以提高證據的臨床適用性 循證實踐變革模式指出,對證據的質量、臨床可行性、益處及風險的評估是開展后續變革實踐的基礎,只有當證據的等級較高、循證實踐的利大于弊，且證據在當前實踐環境中可行性較好時,才能開展下一階段的循證實踐變革。同時,研究者還需根據特定的實踐環境和實踐者的反饋來調整變革內容,以進一步提高證據的臨床適用性。2004年Maramba等[11]出院計劃制定的循證實踐中,檢索文獻后共納入12篇文獻,匯總了4個主題的證據:病人及照護者的滿意度、出院計劃的內容、出院計劃的制定者和出院計劃的實施過程。但文獻評價的結果表明,當前研究的樣本量較小且多為老年人群,且有關護士在出院計劃制定過程中角色和作用的研究不足,因此,目前尚無充足的證據支持開展循證實踐變革,需要更多高質量的原始研究來提供更高等級的證據。2004年Fanning[9]在預防心外科術后肺部并發癥的循證實踐中,經過文獻檢索納入10篇文獻,對文獻進行嚴謹的質量評價后,實踐團隊匯總了如何進行早期活動以降低術后肺部并發癥的證據:深呼吸式咳嗽、早期從臥位轉化為坐位、床上勤翻身、早期床旁活動,并明確了單獨開展早期活動與結合肺功能鍛煉相比,兩者降低肺部并發癥的概率差異不大,因此術后早期活動無須結合肺功能鍛煉。然后通過利益相關人員的團體會議、訪談等,對證據的可行性及利弊風險進行評估,在此基礎上設計變革方案,并通過評估管理層、實踐者及病人對證據內容的了解度、支持度及接受度,根據具體的實踐環境再次調整變革方案,以促進變革方案順利整合到臨床實踐中。因此,系統的文獻檢索、嚴謹的文獻質量評價是開展循證實踐變革的基礎,若缺乏強有力的證據,則無法開展后續變革實踐。若證據的等級較高,則需要評價證據在實踐環境中的可行性和利弊風險,再根據利益相關人員的反饋對證據進行進一步適應性調整,才能促進后續循證實踐變革的成功實施和維持。

2.3 循證實踐變革模式可指導變革方案的設計和實施,促進證據的轉化和應用 循證實踐變革模式指出,變革方案的設計應基于對具體實踐環境的評估,并且方案的設計和實施應獲得管理層的支持,鼓勵利益相關人員全程參與,對實踐者進行持續教育,對變革過程進行持續監控,才能促進變革方案在臨床實踐中的應用和維持。2009年Donovan等[4]在腫瘤化療所致惡心、嘔吐的循證實踐項目中,研究者評估了該項目開展的促進和障礙因素,促進因素包括管理層的支持、醫護人員的積極態度等;障礙因素包括護理人員缺乏決策權、資源缺乏及工作時間限制等。在以上評估的基礎上,實踐團隊制定了相應的變革方案,鼓勵病房護士全程參與,及時收集護士的問題并給予反饋,每周開展小組會議,公布變革進展情況并討論后續計劃,提高病房醫護人員對變革的熱情和責任感。2004年Fanning[9]在預防心外科術后肺部并發癥的循證實踐中,實踐團隊根據檢索的最佳證據,制定了心外科病人術后早期活動的標準方案,并開展了預試驗。預試驗結果表明,病房護士對變革內容的適應性和依從性較好,病人疾病相關結局均好轉。之后實踐團隊將變革方案整合入臨床實踐,鼓勵心外科病人術后早期活動,并將結果反饋給實踐者,增強其對變革的信心和興趣,管理者也將相關變革內容納入對新職工的培訓中,促進變革在臨床的維持。由此可見,循證實踐變革應根據具體的實踐環境制定變革方案,獲得管理層的支持,鼓勵利益相關人員全程參與,增強護理人員的決策權,以促進變革內容整合到護理實踐中及變革在臨床的維持。

3 建議

3.1 循證實踐變革模式為實踐者提供了一個清晰、流暢的指導性框架 循證實踐變革模式將循證的理念融入變革中,按照變革的流程將證據應用分為6個步驟,引導實踐者評估現狀、明確問題,獲取、評價證據,設計、調整變革方案,以推動變革實施和維持變革效果,為實踐者開展臨床證據轉化和應用提供一個清晰、流暢的指導性框架。該模式闡述了每個步驟需關注的重點,列出了每個步驟需完成的若干任務,并指出循證變革的前三步是后三步開展的基礎和前提。該模式認為變革需求評估、界定變革問題和評鑒匯總證據(前三步)是一個循環、互動的過程,當現有的證據不足以支持實踐變革時,則終止證據轉化,重新評估現狀,尋找新的問題。只有當證據質量較高,且證據對當前實踐環境具有較好的適用性時才開展后續的實踐變革[13]。此外,該模式還指出,實踐方案的設計和實施也是一個雙向的過程,研究者應當根據變革過程中出現的問題不斷調整變革方案,以進一步提高實踐者對變革方案的接受度。因此,循證實踐變革模式為實踐者提供了具體的、可操作性強的循證實踐步驟,實踐者可以按照這6個步驟循序漸進地完成對變革需求的評估、對證據的評價和匯總、根據實踐環境對變革內容的調整、變革方案在臨床的整合和維持。

3.2 循證實踐變革模式為實踐者確定變革問題和設計變革方案提供了方法指導 明確臨床實踐中存在的問題是開展循證實踐變革的開端,也是最具有挑戰性的部分。Rosswurm和Larrabee在循證實踐變革模式中指出,可通過對利益相關人員(包括實踐者、管理者、病人及照護者)開展預調查以明確變革問題,研究者可通過訪談、問卷調查及現場觀察等,了解當前臨床實踐標準、護士及病人滿意度、病人相關結局等,然后結合團隊的專業判斷及病人的需求提出臨床亟須解決的問題,再通過檢索文獻以匯總當前新的研究證據,與當前實踐現狀進行對比,明確當前實踐標準與新的研究證據之間是否存在差異,最終確定循證實踐變革所關注的問題[2]。這種基于臨床實踐的預調查和文獻檢索來明確臨床問題的方式,使得該問題有足夠的證據支持一場變革,并確保該變革受到利益相關人群的關注和支持[14]。變革問題明確后,如何促進變革方案被利益相關人群順利接納并實施,是變革者面臨的又一挑戰。循證實踐變革模式指出,實踐團隊可通過預試驗來明確變革方案的臨床可行性和利弊風險,即選取部分護士和病人開展小規模的證據應用,評價護士及病人對變革方案的接受度和依從性、病人的疾病相關結局指標等。當預試驗顯示當前變革方案能夠改善病人疾病結局,并且護士及病人的接受度和依從性較好時,變革者才能將變革內容整合到臨床實踐標準中[13]。

3.3 循證實踐變革模式為實踐者實施和維持實踐變革提供了方向 證據在臨床的轉化及整合是一個復雜且具有挑戰性的過程,不但需要組織層面的管理支持,而且需要個體層面的行為改變[15]。Rosswurm和Larrabee在其循證實踐變革模式中指出,當個體能夠參與到變革的決策過程中時,對變革的接受度和依從性更高。因此,鼓勵利益相關人員全程參與變革決策過程以提升其對變革的興趣和責任感,對推動變革的實施和維持至關重要[13]。循證護理實踐中的利益相關人員主要包括病人及其照護者、護理管理者、病房護士及其他相關學科醫療工作者。既往研究表明,多數護士對所在病房中開展的實踐變革并不了解,護士沒有機會參與變革的計劃和決策過程,而只是機械性地實施管理層的決策,導致其對參與實踐變革的熱情不高[16]。而病房護士是保證循證實踐順利開展的重要角色,不僅能夠敏銳地識別臨床實踐中需要解決的問題,并能夠對變革方案的臨床適用性提出建設性意見[10]。當護士能夠參與到循證實踐的決策中時,其積極性會顯著提高[17-18]。因此,護理管理者應當適當放寬權限,讓病房護士甚至病人及其家屬參與到變革的設計、整合和維持等過程中。

3.4 克服循證實踐變革模式的缺陷,促進循證實踐科學開展 Rosswurm和Larrabee的循證實踐變革模式為實踐者開展循證變革提供了清晰的指導性框架,但該模式仍存在一些缺陷,如未清晰闡述實踐環境中的促進和障礙因素、未描述如何選擇恰當的結局指標來評價變革結果、未敘述如何保障變革方案在實踐環境中長久的維持等[19]。此外,該模式最大的缺陷在于過分強調實踐者的角色,忽視了研究者與實踐者的合作。既往的證據轉化項目表明,臨床護理人員開展循證實踐的能力仍然有較大的不足,集中表現在證據獲取環節能力不足,如文獻檢索的不全面、文獻質量評價不規范、沒有形成明確地推薦意見等,容易導致循證實踐的重大缺陷甚至錯誤[20]。解決該問題的關鍵在于加強研究者和實踐者的密切合作,促進研究機構“上游”證據輸出和實踐者“下游”證據應用的有效銜接,以推動循證實踐科學、規范地開展。

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2017-02-22;

2017-09-10)

(本文編輯 孫玉梅)

RosswurmandLarrabee’smodelforevidence-basedpracticechangeanditsapplicationinnursingpractice

ZhongJie,ZhouYingfeng

(School of Nursing,Fudan University,Shanghai 200300 China)

This article expounded systematically six steps of Rosswurm and Larrabee’s model for to evidence-based practice change and its application in nursing practice.This model assessed the status quo and demand to identify change issues,retrieved literatures to obtain evidences,and designed change programs based on specific practices to promote practical change and sustain the continued application of evidences.This model provided a clear and smooth guiding framework for practitioners to carry out evidence-based practice change,and guided practitioners to identify problems,obtain evidences and promote the transformation and application of evidence to practice.

model for evidence-based practice change;obtan to evidences;change program;evidence application;evidence-based practice

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.34.002

1009-6493(2017)34-4319-05

上海市衛生和計劃生育委員會2016年科研課題項目,編號:201640324;復旦大學2015年校級護理科研項目,編號:FNF201502。

鐘婕,碩士研究生在讀,單位:200300,復旦大學護理學院;周英鳳(通訊作者)單位:200300，復旦大學JBI循證護理合作中心。

信息鐘婕,周英鳳.Rosswurm和Larrabee循證實踐變革模式及其在護理實踐中的應用[J].護理研究，2017，31(34)：4319-4323.