傣侗藏農村老人慢病失能現狀及老年康復需求分析

高矗群，李福仙，劉 丹，賈賢杰，張開寧

(1.云南中醫學院，云南 昆明 650500；2.云南大學，云南 昆明 650091；3.云南經濟管理學院，云南 昆明 650106；4.安徽蚌埠醫學院，安徽 蚌埠 233000)

傣侗藏農村老人慢病失能現狀及老年康復需求分析

高矗群1，李福仙2，劉 丹3，賈賢杰4，張開寧3

(1.云南中醫學院，云南 昆明 650500；2.云南大學，云南 昆明 650091；3.云南經濟管理學院，云南 昆明 650106；4.安徽蚌埠醫學院，安徽 蚌埠 233000)

采用立意整群抽樣方法，運用問卷調查和深度訪談方法，基于生命歷程理論視角，對西南少數民族農村地區藏、傣和侗族村民中60歲及以上老人的慢病失能情況進行調查，并與漢族老人進行對照。結果顯示：骨與關節慢性疾患、腦卒中、失明、失智等是導致傣、侗、藏族農村老人失能的主要慢性病；民族農村老人慢性病及失能與其生活環境、生計、生活方式的關系密切。生命歷程方法為老年健康研究提供了新的視角、思路與方法；民族農村地區亟需普及簡單實用的慢病預防知識和技能；應進一步加強民族農村地區社區康復服務體系的建設。

生命歷程；少數民族；慢性病；失能；老年

我國人口老齡化已成為社會各界廣泛關注的重大問題。圍繞著老年慢性病疾病譜與其罹患程度所導致的老年人失能和長期照護，是老齡化社會必須關注的問題之一[1]。本研究通過調查藏族、傣族和侗族3個少數民族農村老人群體罹患慢性疾病的現狀，并采用國際通用的ADL(Activities Daily Living)量表測量老人日常生活活動能力及其失能狀況和程度，且以漢族老人進行對照。同時，基于生命歷程的研究范式對嚴重及中度失能的老人逐一進行深度訪談，聆聽和記錄直接導致老人失能的主要原因，發掘其與慢性病的主要關系[2]，力圖對少數民族老年群體慢性病和失能的預防和康復提供參考和決策依據。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

2015-2016年期間，研究采用立意整群抽樣方法，調研組先后完成了在云南瑞麗市(縣級市)傣族、貴州黎平縣侗族以及云南德欽縣藏族的實地調研。調研組深入3個少數民族聚居的村寨，對藏族、傣族和侗族60歲及以上的常住老人進行了入戶調查。同時，采用平行對照方法，采用與3個少數民族完全一致的方法和測量工具，對安徽省蚌埠市李樓鄉60歲及以上的常住老人進行了調查。3個少數民族實際調查703份，回收677份，共獲得有效問卷665份，有效率為94.59%。安徽省蚌埠市李樓鄉漢族實際調查261人，共獲得有效問卷249份，有效率為95.40%。

1.2 研究方法

本研究運用問卷法、訪談法及參與觀察等方法，將定量研究與定性研究相結合，以“60歲及以上老人”為標準，在調研地走村入戶，對調研點的藏族、傣族和侗族的常住老人及其家屬進行細致、深入的調查。具體調查方法包括慢性病自報告患病率調查、ADL量表測量和生命歷程案例的深度訪談。在3個民族聚居地政府部門和當地醫療衛生機構的全力支持下，課題組根據當地人口詳細信息(包括60歲及以上常住村民名單)，走村入戶，開展了基于醫生診斷結果的自報慢性病患病率調查。

此外，課題組利用國際通用的評價個體失能程度的重要測量工具——ADL量表，測量了老年人日常生活活動能力，并將慢病和失能(ADL)的測量相結合進行分析。較為貼近實際和方便對比的ADL量表是評價老人失能狀況和判斷是否需要長期照護的重要參考依據[3]。本研究采用國際通用的標準化評定量表Barthel指數方法對老人日常生活活動進行了評定。

生命歷程的研究范式與方法強調對年齡、時序相關的變量和因變量進行深入考察，已成為社會科學研究中的一種重要方法。該方法著重強調個人生命事件和生命軌跡，將其作為線索與宏觀社會現象及社會規律相聯系[4]。課題組在傣、侗、藏和漢4個民族60歲及以上老人的ADL測量和自報告慢病調查基礎上，聚焦于其中的中度及重度失能者，運用生命歷程理論的研究范式一一進行深度訪談，以期了解民族老人的衰老、患病、失能直至需要他人長期照護的生命軌跡，從中挖掘出民族地區農村老人慢病失能背后的真正影響因素[5]。

2 結果

2.1 3個民族老人慢病現狀及與漢族對比分析

調研表明，3個少數民族農村老人慢性病罹患率都處于較高水平，且各民族之間存在著較大差異，見表1。傣侗藏3個少數民族農村老人的骨與關節疾病患病率都顯著高于漢族老人(Plt;0.05)，3個民族骨與關節的患病率隨著從盆地、丘陵到高寒山區的變化而逐漸增加。這3個民族農村老人的慢性肺部疾病患病率相近，且與漢族無顯著性差異(Pgt;0.05)。侗族和藏族高血壓病與漢族的患病率沒有顯著性差異，但瑞麗傣族的高血壓病患病率在3個民族中最高，達52.9%(Plt;0.05)。黎平侗族和德欽藏族的糖尿病患病率都非常低，而瑞麗傣族的糖尿病患病率特別高，甚至高于安徽漢族(12.9%)，達18.2%(Plt;0.05)。3個民族的心臟病患病率比較：侗族的最低，藏族居中，瑞麗傣族最高，達26.7%(Plt;0.05)，與安徽漢族接近。侗族和藏族的腦血管疾病患病率也比較低，傣族則高達14.4%(Plt;0.05)。瑞麗傣族的腎病患病率高于其他兩個少數民族，同時也高于安徽漢族(Plt;0.05)，這與瑞麗傣族的高血壓病和糖尿病高于其他民族密切相關。糖尿病和高血壓病患病時間長，如未得到及時控制，會累及腎臟，導致腎病。

表1 4個民族農村老人若干慢病的患病率比較 %

2.2 3個民族老人失能現狀分析

3個少數民族農村老人的日常生活活動能力ADL經過統計學處理，差異有統計學意義(Plt;0.05)。瑞麗傣族的日常生活能力損失情況最嚴重；德欽藏族居中，其ADL水平與安徽漢族接近(Pgt;0.05)；黎平侗族農村老人的日常生活能力損失情況是3個少數民族中最低的(Plt;0.01)。

根據現場調研數據計算，3個少數民族農村居民及漢族的中重度失能率如下：黎平侗族10.2%，瑞麗傣族11.23%，德欽藏族11.52%，差異有統計學意義(Plt;0.05)。3個少數民族中，中重度失能率最低的為黎平侗族；瑞麗傣族的中重度失能率(11.23%)居中；德欽藏族在3個少數民族農村老年居民中，中重度失能率最高，達11.52%。

根據現場調研數據計算3個民族中重度失能率的90%置信區間(90%CI)，即以90%的把握度估計各民族中重度失能率所在范圍。結果如下：黎平侗族6.69%～13.46%，德欽藏族8.15%～14.89%，瑞麗傣族7.43%～15.03%。其意義在于：以90%的把握度估計，黎平侗族農村老人中重度失能率不低于6.69%，不高于13.46%；而瑞麗傣族農村老人中重度失能率不低于7.43%，不高于15.03%。這個比較等價于：取α=0.10為顯著性水準，黎平侗族與瑞麗傣族農村老人中重度失能率無顯著差異(Pgt;0.10)。

黎平侗族老人的中度及重度失能者主要是骨與關節疾病、失明等導致。德欽藏族和瑞麗傣族也有部分老人因為嚴重的骨與關節疾病或者失明而導致中度及重度失能。不同的是，在瑞麗傣族中度及重度失能者中，有不可忽視的一部分是高血壓病長期未控制和治療，導致腦卒中(中風)，最后出現偏癱，甚至完全癱瘓，臥床不起，嚴重影響了老人的日常生活。另外，也有部分患糖尿病的老人長期得不到控制，導致糖尿病性視網膜病變，視力損害甚至喪失，最終失明。

2.3 生命歷程案例及其分析

課題組運用生命歷程的視角和基本理論，在中度及重度失能者的農村老人家庭，通過精心設計的訪談提綱和指南，詢問并聆聽了老人的生命歷程，獲得了老人及其家屬提供的重要信息，特別是個人衰老、患病、失能直至需要他人長期照護的生命過程，形成案例共57個。限于篇幅，本文僅列舉1個案例及其分析如下。

案例：六兄弟姐妹中的老五意外中風后部分癱瘓。

“我們家共有六個兄弟姐妹。老大是大姐，大哥是老二，我是老五，1951年9月生的。大姐是干部，她46歲那年說自己得了高血壓病，就一直吃藥，現在還生活得好好的。2011年3月28日，我和老伴一起去隔壁的寨子做客。在吃飯的時候，我拿在手里的筷子突然掉了，小輩們就趕忙幫我換了筷子，我也沒在意，就接著吃。但是吃著吃著筷子又掉了。我老伴發現我的手不聽使喚了，從口袋里拿檳榔也拿不出來了。我自己感覺吃東西也不利索。后來，老伴突然發現我的嘴怎么就歪了。這個情況用我們這里的話說是得了‘半邊風’。當時，我老伴急急忙忙把我送到了(鄉鎮)衛生院。衛生院幫我檢查以后，說是中風了，他們醫不了。后來又把我送到縣人民醫院，在縣醫院住了12天。這些都是后來我清醒后，老伴和我講的，我當時也弄不清楚。現在我的右手和右腿都不聽使喚了，上下樓根本不行。你知道，我們傣族人家一般是住在二樓，一樓是招待客人的客廳。因為右邊癱瘓了，我根本沒辦法上下樓，所以就住客廳了。我們的女兒是2009年結婚出嫁的，但后來離了婚，我也需要人照顧，她就回來照看我了。現在一想起來我就相當懊悔，我的二哥比我年紀大，他做了干部，還到昆明去學習過，有文化，有見識。他知道我的大姐得了高血壓，醫生說我們全家都要注意，可能得這個病。所以大哥還專門來和我們每個弟妹講過。可惜我沒文化，也沒有知識，完全沒有在意大哥的話，也完全不知道去量量血壓，更不清楚什么時候得的高血壓。我老伴說，還好中風的時候是去做客，那么多人在一起，很快就發現我嘴斜了，手腳也不聽使喚了，就及時送了醫院。要是在夜里中風，誰也不知道，那可能這條命都不保了。”(SXA，傣族，女，1951年生，小學三年級，已婚，一女二子)

案例點評：高血壓病和遺傳密切相關，同時又和個人飲食、勞作/運動/活動有密切關系。從六個兄弟姐妹的真實經歷可以看出，在同一個有高血壓病家族史的大家庭里，沒病防病極其重要。懂得預防的知識和技能，大姐很早就被診斷出高血壓病，幾十年服用藥物控制著血壓，同時注意控制飲食和增加鍛煉，至今為止“生活得很好”。二哥不但自己注意，還提醒弟妹要特別注意量血壓。五妹的年齡比他們都小，但沒有文化和知識，又沒在意大哥的提醒，直到中風送去醫院急救，才知道自己血壓高。她在做客的過程中突然中風，被及時送進醫院，避免了最嚴重后果，這是不幸中的大幸。但也落得了半邊癱，需要女兒長期照護，嚴重影響了自己的生活質量。其中的教訓，值得大家深思。

根據課題組成員的觀察，高血壓病和心腦血管病是導致3個民族老年村民失能的重要影響因素。同時，3個民族具體的患病率及生活方式等相關因素又表現出明顯的民族差異性。例如，瑞麗傣族老人生活在亞熱帶氣候環境中，物產豐富，老人們的飲食比較豐盛，同時，傣族居住地的地形為盆地(“壩子”)，地勢平坦，交通方便，很多時候都是坐在奘房聽經、誦經，能量消耗較少。按照傣族的傳統，50歲左右，傣族人的生活基本上就進入了“安享晚年”的狀態，尤其是兒女成家，有了孫輩后。此時，老人通常會生活得很愜意，也很少勞動。此外，親戚、朋友之間的來往和應酬頻繁，村民之間的請客也非常多，這些在不知不覺中也增加了高蛋白、高鹽、高脂肪食物的攝入量。本課題的流行病學調查結果顯示，傣族老人的高血壓病和心腦血管病的患病率明顯高于侗族和藏族，和漢族接近。

自報告患病率及真實案例均表明，3個民族社區中，高血壓病和心腦血管病是導致老人失能的重要原因，急需有相關的康復醫學指導。如果老年高血壓病人的血壓長期處于居高不下的情況，會導致心腦血管疾病，最終發生腦卒中(中風)。這使很多民族老人喪失了預防和醫療的良機，留下嚴重并發癥，導致殘疾。

3 討論與建議

3.1 民族農村地區急需普及最簡單實用的慢病預防實用知識和技能

眾所周知，慢性疾病的預防包括：針對病因和危險因素采取的預防對策和措施，如還未發生高血壓病的時候能夠有醫學方面的指導，有針對飲食、適量活動等的指導，預防高血壓的發生；早期發現、早期診斷和早期治療疾病，如糖尿病，已經發生并確診，但還尚未發生糖尿病型視網膜病變及下肢病變，也未發生銅中毒，此時應當防治并發癥的發生，防止病情的加重；對已確診的患者，以各種措施和對策延緩致殘的過程，減少威脅生命的并發癥。疾病已經發生了明顯危害，就要積極采取措施預防這種危害的再次發生[6]。例如，已經發生了中風，要阻止再次中風，防止腦梗。

3個少數民族中度及重度失能者的生命歷程及個人體驗提示，少數民族農村地區目前缺乏慢性疾病預防所需的實用知識。例如，高血壓病患病率高，與不了解知識、不監測血壓、不堅持治療有重要關系。高血壓的早期發現、早期診斷、早期治療的相關知識至關重要。其次，少數民族農村地區缺乏慢性病預防的實用的技能。如，部分老人長期從事過重的體力勞動，卻沒有保護自己脊柱和膝關節的意識和知識，同時也沒有脊柱和膝關節保護的簡單和基本技能，最終發生了脊柱和膝關節損傷，導致失能，嚴重影響生活質量，這樣的案例不在少數。生命歷程案例表明：若干少數民族老人都是由于中風最后導致失能，嚴重影響生命質量。因此，在鄉村培訓快速判斷中風的適宜技能十分有必要：一是“語言測試”，即請患者復述一句完整的話，是否出現說話不清或無法說話；二是“微笑測試”，即請患者“露齒”或微笑，是否出現一側面部表情不正常；三是“舉手測試”，即請患者閉眼，雙臂平舉10秒鐘，是否一個手臂無法維持。[7]這樣的技能看似簡單，卻非常實用。這些技能的普及屬基本的公共衛生服務范圍，雖然已經列入國家的規劃，但按照常規路徑，需從大城市開始普及至中小城市，最后才能推廣到邊遠的少數民族農村地區。本研究發現，在少數民族邊遠農村地區，若干的慢性病由于缺乏最基本的預防和康復醫學指導及服務，最終嚴重危害群眾的健康乃至生命質量。實際上，這些問題并不需要昂貴投入，也不難解決，完全可以通過簡易的健康教育和健康促進，使群眾掌握常見病最基本的預防知識和技能，就能夠處理一些突發性的健康問題，并及時就醫。根據世界衛生組織社區預防和康復醫學理論，以及在發展中國家簡便易行的實用技術，可在少數民族農村地區開展對鄉鎮衛生院以及養老機構的醫護和照護人員等的培訓，使老人及家屬掌握基本的知識和技能，使更多民族老人避免失能的悲劇。3個民族的群眾對社區預防和康復有巨大需求。未來在3個少數民族地區如何更好的發揮預防醫學投入低、產出高的特點和優勢，結合民族傳統文化挖掘當地傳統醫學的資源，應當是大有作為的[8]。

3.2 生命歷程研究方法的運用及其意義

生命歷程方法已經成為我國社會科學研究中一種新的理論和方法，成果正不斷出現。該方法延伸了生命跨度理論，社會關系，生命周期等社會科學研究視角，以及對年齡、時序相關的變量和因變量進行深入考察。累積、轉折點、生命事件和生命軌跡等是這種方法的關鍵概念[9]。近年，我國研究者已將生命歷程用于人口學、社會學等方面的研究，特別是新生代農民工逆城市化流動等社會熱點問題，借助生命歷程理論中轉變軌跡、時序等概念和原理，分析了新生代農民工返鄉、逆城市化流動的動因轉變的發生等。然而，至今為止，尚未見將生命歷程方法應用于與老人失能、疾病發生等相關的社會現象研究中。本課題組的探索表明，將該方法應用于醫學與社會的相關研究，具有廣闊前景。該方法特別適用于基于定量資料，借助規范的研究范式，深入分析數據背后各種社會現象之間的聯系甚至因果關系，揭示復雜的醫學與社會規律，值得廣大同行關注。

本課題組在少數民族農村地區，用生命歷程的理論視角和方法，對傣、侗、藏族中度及重度失能者進行了深度訪談。結合老年保健流行病學以及老年失能研究方法，在少數民族農村失能老人的家庭，通過精心設計的訪談提綱和指南，獲得了中度及重度失能者及其家屬提供的重要信息。案例分析結果表明，嚴重影響傣、侗、藏3個民族失能的主要慢性病包括腦卒中(中風)、老年性骨質疏松、骨折、脊柱損傷、膝關節嚴重損傷、股骨頸骨折、失明(包括老年性白內障、老年性黃斑病變等)、老年性失智(包括老年性癡呆)、老年性精神病等。

對3個少數民族中度及重度失能者及其家屬的深度訪談，所采用的是追朔性生命歷程的研究，內容包括生活方式和重大人生事件。結果表明，這些民族老人呈現出若干具有共性的生命軌跡，例如，與衰老相互交織，慢性疾病逐漸發生，癥狀逐漸明顯，多種慢性病的同時出現，以及突發腦卒中等重大事件。最典型的是，有的老人正在勞動或者親友聚會中就突發臉、嘴扭斜、流口水、口齒不清等現象。由于未能及時就醫，或者到了鄉鎮級衛生院未能得到及時正確診斷和溶栓，失去寶貴的救治機會，導致出現癱瘓，以致失能，最終不能正常行走和上、下樓，甚至飲食和大小便都完全需要他人照料。

從方法學的角度看，生命歷程為本課題提供了獨特的有用理論、視角和工具，使研究者能夠基于慢性病患病率、日常生活活動能力(ADL)和失能的定量資料，深入分析數據背后各種變量之間的聯系。借助生命歷程的研究范式，勾畫出甚至呈現出一些社會現象的輪廓和軌跡，例如云南藏族、傣族和貴州侗族農村老人逐漸衰老以及慢性病的發生、發展、轉歸等生命軌跡。以老人個體生命歷程的重大事件，解釋嚴重危害3個民族老人自理能力是否損失的相關因素，呈現出衰老、慢病相互交替和交織作用，直至老人部分失能，最終完全失能的背后規律。

3.3 加強民族農村地區社區康復服務體系的建設

康復醫學(Rehabilitation Medicine)是正在興起的一門重要醫學分支，致力于人體功能障礙或缺失的預防、診斷、治療、訓練等，用多種手段使病傷殘者的功能盡可能恢復，特別注重生活自理、勞動和工作的能力。康復醫學已經成為各國政府建設國家健康服務體系的戰略任務之一[10]。面對老齡群體的高失能率，我國政府部門極其重視預防、治療、康復三者的結合，已將建設康復服務體系納入養老的民生規劃及國家健康發展戰略。康復醫學服務包括康復指導和康復支持，低投入高產出，特別適合在邊遠地區推廣。世界衛生組織(WHO)指出，社區和基層的康復卻具有投入低、產出高、醫療技術并不復雜等特點[11]。

傣、侗、藏3個民族老人現場調研的數據，作為流行病學的證據說明了民族老人緊迫的康復服務需求。本次調研表明，傣、侗、藏3個民族地區老年人骨與關節慢性疾患的患病率高，且后果嚴重。當地特別缺少老年慢性病相關的預防、醫療、康復的指導和服務，在少數民族地區進行老年康復服務體系的建設勢在必行。

[1]彭 晨，吳 明.我國老年人失能失智及長期照護的現狀[J].解放軍預防醫學雜志，2016，34(3)：382-384.

[2]RUSS S A，LARSON K，TULLIS E，et al.A Life Course Approach to HealthDevelopment：Implications for the Maternal and Child Health Research Agenda[J].Maternal and Child Health Journal，2014，18(2)：497-510.

[3]張文娟，魏 蒙.中國老年人的失能水平和時間估計——基于合并數據的分析[J].人口研究，2015，39(5)：3-14.

[4]KUH D.A Life Course Approach to Physical Capability：Findings from the Halcyon Research programme[J].BMC Proceedings，2013，7(4)：S4.

[5]HANSON M A，COOPER C，SAYER A A，et al.Developmental Aspects of a Life Course Approach to Healthy Ageing[J].Journal of Physiology，2015，594(8)：2147-2147.

[6]施侶元，李立明.現代流行病學詞典[M].北京：人民衛生出版社，2010.

[7]杜 江.3個簡單方法早點發現中風[J].家庭健康：醫學科普，2016，(1)：34-34.

[8]陳 旭，陳 進.新疆哈薩克族傳統養老文化的現代傳承和調適[J].西南民族大學學報(人文社科版)，2016，299(7)：31-34.

[9]李 強，鄧建偉，曉 箏.社會變遷與個人發展：生命歷程研究的范式與方法[J].社會學研究，1999，(6)：1-18.

[10]陳立典，勵建安.發展中的中國康復醫學[J].康復學報，2015，(1)：2-5.

[11]世界衛生組織，聯合國教科文組織，國際勞工組織，等.社區康復指南——以社區為基礎的康復(導論篇)[M].日內瓦：世界衛生組織，2010.

本文編輯：鄒楊)

AnalysisonthesituationofchronicdiseasesdisabilityruralelderlyandelderlyrehabilitationneedsoftheDai，Dong，andZangethnicnationalities

GAO Chu-qun1，LI Fu-xian2，LIU Dan3，JIA Xian-jie4，ZHANG Kai-ning3

(1.YunnanUniversityofTCM，KunmingYunnan650500，China；2.YunnanCollege，KunmingYunnan650091，China；3.YunnanCollegeOfBusinessManagement，KunmingYunnan650106，China；4.BenbuMedicalCollege，BenbuAnhui233000，China)

It used cluster sampling，questionnaire and depth interview methods，investigated the situation of chronic diseases disability above 60 years old rural elderly of Dai，Dong，and Zang ethnic nationalities in Southwest ethnic rural areas based on perspective of life course theory.It compared with elderly of the Han nationality.The results showed that major chronic diseases lead to disability were bone and joint chronic diseases，stroke，blindness，and dementia.It had closely associated with chronic illness and disability of rural elderly villagers and their living environment，livelihood and daily life.Life course method provide perspective，thought and method for elderly health study.It needs to popularized simple and practical chronic diseases prevention knowledge and skills in ethnic rural areas.It should further strengthen the construction of community rehabilitation system in ethnic rural areas.

life course，ethnic minority groups(EMG)，chronic diseases，disability，elderly

2017- 09- 21

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.11.006

國家社會科學基金項目：西南少數民族地區農村居民機構養老的需求與供給研究(15BRK029)

高矗群(1985-)，男，湖南益陽人，碩士，講師，主要從事健康老齡化方面的研究。

張開寧(1949-)，男，湖南長沙人，碩士，教授，主要從事老年健康方面的研究。

C913.6；R212.7；R592

A

1003-2800(2017)11-0022-05