得寶松甲根部注射治療難治性非真菌性甲營養不良20例臨床研究

王 鵬 柴 寶 金 麗 周英梅 陳麗君

得寶松甲根部注射治療難治性非真菌性甲營養不良20例臨床研究

王 鵬 柴 寶 金 麗 周英梅 陳麗君

非真菌性甲營養不良(Non-fungus Onychodystrophy，NFO)是指非真菌感染而是由于其他原因所致的指(趾)甲形態及結構異常[1,2]。NFO病因復雜，某些物理化學因素如咬甲、習慣性摩擦甲根部、長期接觸化學物品，許多疾病如銀屑病、扁平苔蘚、濕疹等均可引起甲病變，部分患者病因不明。因病因復雜，NFO治療困難，許多患者對多種治療無效。我科于2014年1月至2017年1月對治療意愿強烈、已經多種治療方法無效的難治性非真菌性甲營養不良患者試用得寶松甲根部注射治療，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 入選標準：治療意愿強烈且反復甲真菌學檢查陰性及對各種抗真菌藥物及其它多種藥物治療無效的手指甲NFO患者，若患者同時合并有其它可導致指甲損害的皮膚病如銀屑病、扁平苔蘚、濕疹、連續性肢端皮炎等，需符合相應疾病診斷標準，并可建立其與指甲損害的相關性。排除標準：1.年齡lt;10歲或gt;55歲的患者；2.診斷存疑，不能完全除外感染性甲病的患者；3.一過性因素引起的可自愈的甲病變如手足口病甲損害、單一的Beau線；4.全部10個指甲均受累者；5.某些難以改變的習慣引起的甲病變如咬甲癖等及無法避免的工作及生活中的化學物品接觸者；6.患者有系統性疾病不能耐受糖皮質激素治療；7.對疼痛耐受性差，對甲根部注射治療有恐懼者。

20例非真菌性甲營養不良患者均為我科門診病人，男5例，女15例，年齡10～51歲。病程2月～3年。患者均為部分手指甲受累(最多者8個指甲受累)，其中原因不明者(指當時無法找到原因，不排除其為濕疹、銀屑病或扁平苔蘚等疾病甲損害)6例(圖1、2)，濕疹8例(圖3、4)，連續性肢端皮炎甲損害2例(圖5)，慢性甲溝炎所致甲營養不良2例，甲正中營養不良2例(圖6)。大部分患者已在外院及我科嘗試過多種治療方案，包括斯皮仁諾膠囊、復方甘草酸苷片、復方氨基酸膠囊等口服及聯苯芐唑軟膏、阿莫羅芬擦劑、夫西地酸軟膏、地奈德軟膏等外用治療，均無任何效果。

1.2 治療方法 0.5%安多福(聚維酮碘溶液)消毒，得寶松≤0.1 mL甲根部上方甲皺褶皮下均勻注射，1次/月，總治療次數不超過4次。

圖1 a雙手數個指甲變白、凹凸不平，箭頭示不同指甲由近端至遠端不同時期不斷形成的Beau線，右手第5指甲可見多條Beau線；b治療4次后病甲恢復正常，9個月無明顯復發圖2 a右手指甲變黃、增厚，甲近端凹陷；b治療1次后有正常新甲生長，原病變增厚甲板亦變薄

圖3 a右手1～4指甲變穢黃、白，表面粗糙、凹凸不平；b治療3次后正常新甲長出，箭頭示注射時導致的甲下出血，隨新甲長出而向甲遠端移行

1.3 療效評定 臨床標準:治愈為新甲長出后與病甲對比，恢復正常≥95%；顯效為新甲恢復正常60%～95%；好轉為新甲恢復正常20%～60%；無效為新甲長出后與病甲對比，恢復lt;20%。有效率=治愈率+顯效率。

2 結果

20例非真菌性甲營養不良患者中，6例原因不明者，治愈4例，顯效2例，有效率100%，隨訪至1年后有1例輕度復發；8例濕疹者，治愈5例，顯效2例，好轉1例，有效率87.5%，隨訪至1年后有2例輕度復發；2例連續性肢端皮炎甲損害，治愈2例，有效率100%，隨訪至1年有1例輕度復發；2例慢性甲溝炎所致甲營養不良，顯效1例，好轉1例，有效率50%；2例甲正中營養不良，治愈2例，有效率100%。隨訪至1年，未見復發。得寶松甲根部注射治療非真菌性甲營養不良總有效率90%。其主要不良反應為甲下出血及注射區域皮膚萎縮 (圖7)，未觀察到全身副作用。詳見表1及圖1～6。

表1 得寶松甲根部注射治療難治性非真菌性甲營養不良療效

圖4 a甲近端變白、凹凸不平、脫屑，甲板中段Beau線(箭頭示)，遠端甲板增厚、變黃，表面粗糙；b甲周及指腹紅斑、脫屑、皸裂；c治療1次后甲周及指腹皮膚恢復正常，新甲生長正常，Beau線已移行至甲遠端(箭頭示)圖5 a左拇指甲破壞、甲下積膿；b甲周、指腹化膿、糜爛；c治療3次后指甲及甲周、指腹皮膚恢復正常

圖6 a甲正中線狀凹陷；b治療3次后正常甲長出近2/3，但甲根部皮膚出現輕度萎縮、發白；c 1年后甲根部皮膚萎縮已緩解

圖7 a甲下出血;b局部皮膚萎縮

3 討論

甲營養不良是指各種原因造成的指(趾)甲形態及結構異常[2]。隨著人民群眾生活質量的提高，越來越多的人關注自己的外觀形象，因甲病以求美心態來就診的患者逐年增多。真菌感染是引起甲營養不良的常見原因，但也有很多是非真菌感染所致，即所謂的非真菌性甲營養不良。我們在臨床工作中，經常會遇到一些特殊的“甲真菌病”患者，單從臨床表現來看非常像甲真菌感染，但反復真菌學檢查均陰性，給予經驗性抗真菌治療效果不佳。這部分患者中，有些通過特征性甲損害的識別及詳細病史詢問、細致體檢而被確診為“銀屑病”、“扁平苔蘚”或“濕疹”等疾病甲損害或某些不良生活習慣如咬甲、扣甲及長期慢性化學物質的接觸、刺激引起的甲損害；有些患者僅有甲損害，并無任何皮膚、黏膜病變，也無任何不良嗜好及化學物質接觸，原因不明，給診斷帶來困難。如經反復多次真菌學檢查不能明確真菌感染，或予系統抗真菌藥物治療后甲病變無明顯改善，也要考慮NFO的可能。因病因復雜，多數NFO治療困難，很多患者為此到處求醫，非常痛苦。糖皮質激素因其強大的抗炎、免疫抑制作用，Peachey等[3]早于1976年就試用曲安奈德甲襞注射治療銀屑病甲營養不良，取得了較好的效果。Berker等[4]進一步細化了該治療方案。Grover等[5]將曲安奈德局部注射治療從銀屑病甲營養不良擴大到了扁平苔蘚甲營養不良，也取得了良好的效果。得寶松(diprospan)混懸液為新型糖皮質激素，是由兩種倍他米松酯類構成的復合劑。注射后，可溶性倍他米松磷酸酯鈉能被很快吸收起效，而微溶性的二丙酸倍他米松被緩慢吸收，維持療效。得寶松甲根部注射用于非真菌性甲營養不良(包括銀屑病及扁平苔蘚甲營養不良)治療，國內外文獻均少有報道。我們選擇小劑量得寶松甲根部注射治療難治性非全部手指甲受累的NFO患者，可以相對較小的有效劑量直接作用于甲母生發層，避免了系統糖皮質激素治療可能引起的全身副反應。我們在“原因不明甲損害”、“濕疹甲損害”及“連續性肢端皮炎甲損害”、“甲正中營養不良”患者中均取得了較好的療效，總有效率達90%。但因部分患者原發疾病即為慢性復發性疾病，故長期隨訪仍有少數復發病例。本治療方法對慢性甲溝炎所致甲營養不良療效較差，可能因該疾病多為長期慢性刺激所致，更加難治。得寶松甲根部注射主要副作用為注射時疼痛、注射部位萎縮、甲下出血。為減輕注射時疼痛可選擇細針注射，如30G注射針頭；為減少甲下出血的發生，注射位點不要太靠近甲皺褶邊緣；為避免或減輕注射部位皮膚萎縮，注射時將甲根部皮膚捏起，保證注射于皮下而非皮內，治療間隔不短于1次/月，每次注射時每個甲根劑量不超過0.1 mL，并盡量均勻注射，總治療次數不要超過4次，若發現有輕度甲根部萎縮即停止甲根部注射治療，可根據病情需要改為肌肉注射。其它措施包括盡可能改掉一些不良的生活習慣，減少各種理化因素的刺激等。

得寶松甲根部注射為治療意愿強烈的難治性非真菌性甲營養不良患者提供了一個簡單、有效的治療方法，值得嘗試，但應注意避免其引起的甲根部皮膚萎縮、甲下出血等不良反應發生。

[1] 劉斌，齊顯龍.易與甲真菌病混淆的甲病-非真菌性甲營養不良[J].中國真菌學雜志，2011，6(1)：48-50.

[2] Oppel T, Korting HC. Onychodystrophy and its management[J]. Ger Med Sci, 2003,1:2.

[3] Peachey RD, Pye RJ, Harman RR. The treatment of psoriatic nail dystrophy with intradermal steroid injections[J]. Br J Dermatol,1976,95(1):75-78.

[4] Berker DA, Lawrence CM. A simplified protocol of steroid injection for psoriatic nail dystrophy[J]. Br J Dermatol,1998,138(1):90-95.

[5] Grover C, Bansal S, Nanda S, et al. Efficacy of triamcinolone acetonide in various acquired nail dystrophies[J]. J Dermatol,2005,32(12):963-968.

(收稿：2017-03-25 修回：2017-04-13)

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