全麻下不同通氣模式在支撐喉鏡手術中的效果比較

田德明

(長春市中心醫院 麻醉科，吉林 長春130051)

全麻下不同通氣模式在支撐喉鏡手術中的效果比較

田德明

(長春市中心醫院 麻醉科，吉林 長春130051)

目的比較全麻下不同通氣模式在支撐喉鏡手術中的通氣效果。方法將擇期行支撐喉鏡手術的ASAⅠ-Ⅱ級患者120例按就診時間隨機分為3組，每組40例，A組給予常頻噴射通氣、B組給予快慢交替高頻噴射通氣、C組給予間歇正壓通氣，3組均以芬太尼+丙泊酚+琥珀膽堿行麻醉誘導，術中間斷追加丙泊酚+琥珀膽堿維持麻醉，記錄麻醉前(T0)、氣管插管(T1)、放置支撐喉鏡(T2)、通氣10 min(T3)、拔管即刻(T4)、拔管后10 min(T5)血壓及動脈血氣分析結果。結果3組T2時HR均顯著低于T1時，MAP則顯著高于T1時(Plt;0.05)；T4時HR、MAP均高于T3時(Plt;0.05)。C組T4時MAP顯著高于其他二組(Plt;0.05)。3組T3、T5時PaO2、PaCO2均高于T0時，pH值均低于T0時(Plt;0.05)；A組T3時PaCO2、pH的改變幅度大于其他兩組(Plt;0.05)；C組T3、T5時PaO2高于其他兩組(Plt;0.05)。C組拔管時躁動發生率高于其他兩組(Plt;0.05)；A組CO2蓄積發生率高于其他兩組(Plt;0.05)。結論高頻噴射通氣與快換交替高頻噴射通氣為支撐喉鏡手術患者提供的氧供相當，但快換交替高頻噴射通氣更有利于CO2排出；與高頻噴射通氣相比，間歇正壓通氣的氧供較好，且CO2蓄積發生率較低，但其引發的應激反應及氣道高反應較大。臨床應根據實際情況選擇適宜的通氣模式。

支撐喉鏡；間歇正壓通氣；高頻噴射通氣；快慢交替

(ChinJLabDiagn,2017,21:1936)

支撐喉鏡手術是喉部良性病變治療的首選術式。但支撐喉鏡手術要求全麻肌松，患者無自主呼吸，且麻醉與支撐喉鏡置入共用氣道，呼吸管理困難。高頻噴射通氣(High-frequency jet ventilation，HFJV)是支撐喉鏡手術常用的通氣方式，可提供充足氧供。但近年研究報道，60次/min的高頻噴射通氣在術中易產生高碳酸血癥，導致血壓升高、心率加快[1]。有研究報道，60次/min與110次/min快慢交替高頻噴射通氣可有效減少CO2蓄積[2]。此外，多數學者對于間歇正壓通氣(Intermittent positive pressure ventilation，IPPV)用于支撐喉鏡手術的通氣效果評價良好[3,4]，但其是否存在CO2蓄積未見報道。本研究對120例支撐喉鏡手術患者全麻下實施3種不同通氣方式，探尋支撐喉鏡手術有效的麻醉通氣模式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月至2017年6月在本院擇期行支撐喉鏡手術的患者120例作為研究對象。納入標準：①符合《耳鼻喉科疾病診療常規》中喉部良性病變診斷標準及支撐喉鏡手術指征[5]；②ASAⅠ-Ⅱ級；③支撐喉鏡手術切除物包括聲帶、會厭、喉、聲門下新生物。排除標準：①合并心肺功能異常者；②有全身麻醉禁忌癥者；③麻醉前已有氣壓傷、氣管撕裂、張力性氣胸及其他氣道通氣并發癥者；④對本研究所使用藥物有過敏史者。本研究經本院倫理委員會批準通過，患者均簽署知情同意書。將120例患者按就診時間順序隨機分為3組，每組40例，3組一般資料比較差異無統計學意義(Pgt;0.05)，具有可比性(表1)。

表1 3組一般資料比較

1.2麻醉方法

3組均行全麻，入室后行足背動脈穿刺，置入G22套針，用于血氣分析采樣及血壓監測。麻醉誘導：3組O2去氮3 min后，給予芬太尼3.0-4.0 μg/kg+丙泊酚2.5-3.0 mg/kg+琥珀膽堿1.5-2.0 mg/kg靜脈注入進行麻醉誘導。待患者意識消失、肌松滿意后，A組給予60次/min常頻噴射通氣，B組給予60次/min頻率噴射通氣3 min與110次/min 頻率通氣1 min快慢交替高頻噴射通氣。A、B組經鼻插入噴射管至咽喉部(吸痰管規格12F，將近端側孔堵住)，采用插管鉗將導管送入聲門下7.5 cm左右處，與ICR-Ⅲ(Mc)型高頻噴射呼吸機(江西南昌凱馬有限公司生產)連接，噴射壓力2.0-2.5 kPa/kg，吸：呼時間比1∶2。C組給予間歇正壓通氣，經口明視下插入直徑為5.5-6.0 mm的小口徑氣管導管，連接Drger Fabius 型麻醉機(德國生產)。3組均給予丙泊酚+琥珀膽堿按需間斷追加進行麻醉維持。

1.3觀察指標

記錄氣管插管(T1)、放置支撐喉鏡(T2)、通氣10min(T3)、拔管即刻(T4)時段的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)，記錄麻醉前(T0)、T3、拔管后10min(T5)時段的動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、pH值。記錄患者拔管時聲帶振動、躁動、CO2蓄積發生情況。

1.4統計學方法

2 結果

2.1血流動力學變化

3組T2時HR均顯著低于T1時，MAP則顯著高于T1時，差異有統計學意義(Plt;0.05)；T4時HR、MAP均高于T3時，差異有統計學意義(Plt;0.05)。3組T1、T2、T3時MAP、HR比較差異無統計學意義(Pgt;0.05)，但C組T4時MAP顯著高于其他兩組，差異有統計學意義(Plt;0.05)，見表2。

表2 3組麻醉前、后血流動力學變化

注：組內T1與T2比較*Plt;0.05，組內T3與T4比較#Plt;0.05，組間同時段比較▲Plt;0.05

2.2動脈血氣指標變化

3組T3、T5時PaO2、PaCO2均高于T0時，pH值均低于T0時，差異有統計學意義(Plt;0.05)；A組T3時PaCO2、pH的改變幅度大于其他兩組，差異有統計學意義(Plt;0.05)；C組T3、T5時PaO2高于其他兩組，差異有統計學意義(Plt;0.05)，見表3。

表3 3組麻醉前、后動脈血氣指標變化

注：組內與T0比較*Plt;0.05，組間同時段比較▲Plt;0.05

2.3不良反應發生情況

3組聲帶振動發生率比較差異無統計學意義(Pgt;0.05)；C組拔管時躁動發生率高于其他兩組，差異有統計學意義(Plt;0.05)；A組CO2蓄積發生率高于其他兩組，差異有統計學意義(Plt;0.05)，見表4。

表4 3組麻醉不良反應發生率

3 討論

高頻噴射通氣因其具有潮氣量小，氣道壓低及對循環干擾小等優點而在各類手術麻醉中廣泛使用。在支撐喉鏡手術中，高頻噴射通氣置入噴射管僅占聲門1/7左右的面積[6]，幾乎不影響手術操作，為手術的順利完成奠定基礎。臨床手術中采用頻率為60次/min的高頻噴射通氣一般不會引起CO2蓄積，但在支撐喉鏡手術中，支撐架支撐后限制了胸廓的運動，影響氣體的對流及擴散，容易導致CO2排出困難而引起其蓄積。陳娟等[7]研究報道，支撐喉鏡手術中常頻噴射通氣CO2蓄積發生率高達40.6%。本研究中，A組CO2蓄積發生率為32.50%，術中PaCO2顯著升高，pH則顯著降低，部分患者甚至發生高碳酸血癥。國外研究發現，在支撐喉鏡手術中將高頻噴射通氣的頻率提高到110次/min時，PaCO2與麻醉前比較差異無統計學意義(Pgt;0.05)，且隨著手術時間的推移PaCO2有所下降[8]。由此可知，提高通氣頻率也會導致過度通氣。為了改善噴射通氣效果，本研究對B組術中給予快慢交替高頻噴射通氣，通過提高頻率產生的過度通氣來改善60次/min通氣所致的CO2蓄積。我們發現B組CO2蓄積發生率低于A組(Plt;0.05)，術中PaCO2、pH改變較A組平緩(Plt;0.05)。而兩組術中各時間點PaO2較麻醉前均有所提高，說明60次/min的高頻噴射通氣與60次/min與110次/min 快慢交替高頻噴射通氣都能滿足機體對供氧的需求，而快慢交替高頻噴射通氣可促進CO2排出，減少通氣所致的高碳酸血癥。60次/min的噴射通氣以加強對流為主，而100次/min以上的噴射通氣則以增強彌散為主快慢交替噴射通氣可將氣體對流與彌散效應相得益彰，既能保證氧供，也能促進CO2的排出。

間歇正壓通氣與高頻噴射通氣是兩種機制截然不同的通氣方式，其近年也普遍應用于支撐喉鏡手術中。Best 等[9]研究發現，在支撐喉鏡手術中，患者胸肺順應性及氣道阻力會發生改變，間歇正壓通氣預定呼吸頻率及恒定的通氣量，可保證氧供。本研究中，C組T3、T5時PaO2高于其他兩組(Plt;0.05)，這與Best等[9]報道基本相符，說明高頻噴射通氣效果不如緊閉式的間歇正壓通氣。但由于手術中支撐導管較細，即時是間歇正壓通氣，氣道阻力增加時，CO2排出也會受到一定的限制。本研究中，C組在結束通氣前，PaCO2較術前有所升高，但尚在正常范圍。由此可知，與60次/min的高頻噴射通氣與60次/min與110次/min 快慢交替高頻噴射通氣相比，間歇正壓通氣的通氣效果較好，且CO2蓄積發生率也較低。

支撐喉鏡置入時的強烈刺激可引發迷走神經反射及心血管反應。本研究中，3組T2時HR均顯著低于T1時，MAP則顯著高于T1時(Plt;0.05)，T4時HR、MAP均高于T3時(Plt;0.05)，說明3組患者在放置支撐喉鏡及拔管時患者均產生不同程度的應激反應。但在T4時C組MAP顯著高于其他兩組(Plt;0.05)，且C組拔管時躁動發生率也高于其他兩組(Plt;0.05)，這與溫米琴等[10]報道基本相符。筆者認為，這可能與間歇正壓通氣在氣管導管插管及拔管時的機械刺激所引發的應激反應及氣道高反應大于經鼻插入噴射管大等有關。A組、B組采用直徑僅為3 mm的噴射管做氣管插管，插管及拔管對患者影響較小，心血管及氣道反應較小，MAP、HR波動較小。

綜上所述，高頻噴射通氣與快換交替高頻噴射通氣為支撐喉鏡手術患者提供的氧供相當，但快換交替高頻噴射通氣更有利于CO2排出；與高頻噴射通氣相比，間歇正壓通氣的氧供較好，且CO2蓄積發生率較低，但其引發的應激反應及氣道高反應較大。臨床應根據實際情況選擇適宜的通氣模式。

[1]王 燕,吳裕超,孔繁麗,等.壓力控制通氣與高頻噴射通氣在小兒氣道異物取出術中通氣效果的比較[J].臨床急診雜志,2014,15(2):108.

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[7]陳 娟,李瓊燦.高頻噴射通氣在支撐喉鏡聲帶息肉摘除術中的應用[J].中國現代醫生,2013,51(19):85.

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[9]Best SR,Kobler JB,Friedman AD,et al.Effect of mandibular tori on glottic exposure during simulated suspension microlaryngoscopy[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,2014,123(3):188.

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Comparisonofdifferentventilationmodesingeneralanesthesiainsupportlaryngoscopy

TIANDe-ming.

(DepartmentofAnesthesiology,ChangchunCentralHospital,Changchun130051,China)

ObjectiveTo compare the ventilation effect of different ventilation modes in support laryngoscopy under general anesthesia.Methods120 patients with ASAⅠ-Ⅱ patients undergoing elective laryngoscopy were randomly divided into three groups，40 patients in each group,Group A was given constant frequency jet ventilation,group B was given alternating high frequency jet ventilation,group C was given intermittent positive pressure ventilation,Three groups were induced by fentanyl + propofol + succinylcholine anesthesia,intermittent addition of propofol + succinylcholine to maintain anesthesia,blood pressure and arterial blood gas analysis results were detected before anesthesia (T0),tracheal intubation (T1),placement of laryngoscopy (T2),ventilation 10 min (T3),extubation immediately (T4),extubation 10 min (T5).ResultsMAP was significantly lower than that in T1 (Plt;0.05).HR and MAP were higher than those in T3 (Plt;0.05).The MAP of group C was significantly higher than that of the other two groups (Plt;0.05).The changes of PaCO2and pH in group A were higher than those in the other two groups (Plt;0.05),while the levels of PaO2and Pa2 were higher than those of T0 T3,T5 PaO2higher than the other two groups (Plt;0.05).The incidence of restenosis was higher in the C group than in the other two groups (Plt;0.05).The incidence of CO2accumulation in group A was higher than that in the other two groups (Plt;0.05).ConclusionHigh-frequency jet ventilation and alternating high-frequency jet ventilation provide the oxygen supply for patients who support laryngoscopic surgery.However,alternating high-frequency jet ventilation is more favorable for CO2emission.Compared with high-frequency jet ventilation,Ventilation of oxygen is better,and the incidence of CO2accumulation is low,but the stress response and airway reaction caused by a larger.Clinical should be based on the actual situation to choose the appropriate ventilation mode.

Support laryngoscopy;Intermittent positive pressure ventilation;High frequency jet ventilation;Speed alternately

2017-02-07)

1007-4287(2017)11-1936-04

R768

A