腎移植術后原位腎獲得性腎囊腫相關性腎癌1例并文獻復習

徐世全,連 鑫,張永瑞,周洪瀾,高寶山

(吉林大學第一醫院 泌尿外二科，吉林 長春130021)

腎移植術后原位腎獲得性腎囊腫相關性腎癌1例并文獻復習

徐世全,連 鑫,張永瑞,周洪瀾,高寶山*

(吉林大學第一醫院 泌尿外二科，吉林 長春130021)

獲得性腎囊性疾病(acquired cystic kidney disease，ACKD)為長期透析的尿毒癥患者繼發的腎臟囊性病變，該疾病易進一步繼發腎癌，尤其是行腎移植治療后可能加速惡變進程。我院診治一例獲得性腎囊腫病例在腎移植術后早期繼發相關性腎癌。現結合此病例復習相關文獻并報道如下。

1 臨床資料

男性患者，37歲，因慢性腎功能不全(尿毒癥期)規律血液透析9年，透析前每年規律體檢，未發現腎臟囊性病變。于2016年12月于我院行同種異體腎移植術，術前泌尿系彩超提示雙腎多發囊性病變，移植術后應用他克莫司(FK506)+霉酚酸脂(MMF)+醋酸潑尼松(Pred)三聯免疫抑制治療，血肌酐恢復至70 μmol/L，尿量2000 ml/日。術后2個月，患者出現間歇無痛性全程肉眼血尿，尿常規提示尿紅細胞計數2658.0/μl，443/HPF。泌尿系彩色多普勒超聲提示雙腎體積縮小，腎內結構不清，腎盂腎竇無分離，左側腎區可見一個低回聲團塊，大小57 mm×31 mm，邊界清晰。腎臟多排CT平掃可見雙側原位腎多發囊性病變，左腎下極見囊片狀混雜密度影，邊界較清，大小為51 mm×46 mm，其內可見片絮狀稍高密度影，CT值35-55 Hu(圖1)。診斷為腎移植術后、左側原位腎腫瘤、雙側原位腎獲得性腎囊腫。左側原位腎腫瘤惡性可能性大，臨床分期為T1期。

2 結果

患者行后腹腔鏡下左腎根治性切除術。術中見左腎實質性腫物，大小約40 mm×40 mm，手術順利，術后剖開左側腎臟后可見直徑約40 mm實質性腫瘤，黃色，腫瘤包膜完整。術后病理：左側原位腎獲得性囊性腎病相關性腎細胞癌，伴囊內出血壞死；Fuhrman核分級III級，腫瘤最大徑約40 mm，局限于腎被膜內；脈管及神經未見癌浸潤，輸尿管切緣未見癌浸潤，腎盂及腎竇脂肪組織內未見癌浸潤；其余腎組織腎皮質變薄，腎小球硬化及腎小管萎縮伴多發單純性囊腫；病理分期pTNM：T1a(圖2)。免疫組化：CK-pan(+)，CK7(+)，PAX-2(+)，Vimentin(+)，CD10(+)，CD117(-)，P504S(+)(圖3)。

圖1A：腎臟多排CT平掃可見雙側原位腎多發囊性病變；圖1B、1C：左側原位腎囊實性占位性病變，邊界較清，大小為51 mm×46 mm，其內可見片絮狀稍高密度影。

圖1腎臟CT平掃影像

圖2A：腫瘤細胞巢與周邊腎組織境界清晰，呈乳頭狀生長方式，HE染色，100×；圖2B：腫瘤細胞具有豐富略透明的胞漿，核大，圓形或卵圓形，部分腫瘤細胞核仁明顯，HE染色，400×。

圖2病變組織HE染色

圖3A：CD10(+)；圖3B：CK7(+)；圖3C：CK-pan(+)；圖3D：P504S(+)；圖3E：PAX-2(+)；圖3F：Vimentin(+) 圖3 病變組織免疫組化染色

3 討論

Dunhill等[1]于上世紀70年代首次提出獲得性腎囊性疾病(acquired cystic kidney disease，ACKD)，定義為發生于腎衰竭終末期或透析患者的一種腎臟慢性進行性多發囊性疾病。病因尚未完全闡明，現研究多考慮與腎臟功能衰竭時，因有效腎單位銳減從而促使體內促腎生長因子代償性增加，可促進腎組織的系膜細胞、上皮細胞等代償性增生，間質纖維化從而形成囊[2]。Nouh等[3]認為通常血液透析尚不足以將大部分致囊性病變物質析出，這也是隨著透析時間延長，ACKD發病率逐漸升高的重要原因。與其他類型腎囊腫相比，ACKD患者腰痛、血尿及囊內出血的表現多見。至目前暫未有公認診斷標準，目前公認針對其診斷務必具備以下3點：(1)行長期血液透析的終末期腎病；(2)一側腎囊腫數≥3個，且腎臟病發病前未發現囊腫；(3)無遺傳性囊性病家族史或其他遺傳性囊性病證據[4]。

ACKD患者腎癌發病率顯著高于散發性腎癌。Manns等[5]研究顯示，一般人群中腎癌的發病率約為0.34%，Srasin等[6]報道終末期腎病長期透析患者腎惡性腫瘤發病率為正常人群7倍，ACKD惡性腫瘤發病率不低于35%。而ACKD癌變機制考慮可能與一些能夠通過破壞DNA而抑制細胞復制的物質存在于ACKD囊液中，長期損傷DNA及DNA自身修復的過程中發生錯誤修復，因而導致基因突變有關[7]。ACKD相關性腎癌臨床表現同散發性腎癌相比血尿相對多見，鏡下血尿、無痛性肉眼血尿均可見，部分患者伴有腰疼或囊腫破裂、出血及感染，但大多數患者起病隱匿，多是由體檢或其他原因檢查偶然發現。因此目前認為終末期腎病患者血液透析治療超過3年，應定期行泌尿系超聲檢查，由于超聲對于lt;0.5cm囊腫診斷精確性較差，因此必要時應行腎臟多排CT平掃，由于尿毒癥患者并不適合行增強CT檢查，因此若高度懷疑腫瘤，特別是囊壁增厚、有明顯分隔、鈣化及軟組織或血塊密度影，應盡快行臨床腫瘤TNM分期，治療方案應同散發性腎癌一致，在適應癥內應限期行根治性原位腎切除術。考慮大部分患者處于尿毒癥或腎移植狀態，若進一步行放化療治療，應根據臨床情況調整用藥。此外ACKD相關性腎癌惡性程度相對較低，但行根治手術后5年生存率與普通腎癌相比無明顯差異，因尿毒癥患者多伴有心血管并發癥、糖尿病及高血壓等基礎疾病，可一定程度影響患者生存時間，因此基礎疾病治療亦應引起重視[8]。

該患者腎移植術前已存在雙側原位腎獲得性腎囊腫，術后使用抗人胸腺細胞兔免疫球蛋白誘導治療5日，后規律聯合應用免疫抑制藥物，因出現肉眼血尿，行泌尿系檢查可見左側原位腎低回聲團塊，腎臟多排CT平掃可見雙側原位腎多發囊性病變，左腎實質性腫物。Heinz[9]報道的腎移植患者中自體腎腎細胞癌發生率1.6%。Pope等[10]學者的研究表明：腎移植患者免疫抑制治療可以加速業已存在的腫瘤的進展。患者腎移植術后經歷免疫誘導治療，術后時間短，抗排斥藥物使用劑量總體相對較高，免疫狀態低下，對自身免疫監視功能亦下降，可增加正常組織癌變風險。中國地區腎移植后惡性腫瘤以泌尿系腫瘤最為常見。該患者既往ACKD病史，具有繼發惡性腫瘤高危因素，腎移植術后長期免疫抑制治療，在一定程度上提高ACKD相關性腎癌發病率及發病速度。因此終末期腎病長期透析患者，應定期復查泌尿系統超聲，若提示原位腎可見新發生囊性病變，應警惕ACKD可能，若行同種異體腎移植術治療，應慎重考慮，同時術后應嚴密復查，警惕惡性腫瘤的發生。該患者已行左腎根治性切除術，對于右側原位腎臟ACKD，應嚴密復查尿常規、泌尿系統超聲，必要時腎臟多排CT平掃。此外終末期腎病長期透析患者伴有各種原因所致免疫功能低下者，亦應定期復查。

[1]Dunnill MS,Millard PR,Oliver D.Acquired cystic disease of the kidneys:a hazard of long-term intermittent maintenance haemodialysis[J].Journal of Clinical Pathology,1977,30(30):868.

[2]施 珍,金領微,高依依,等.血液透析患者獲得性腎囊腫的臨床回顧分析[J].中國中西醫結合腎病雜志,2014,15(1):46.

[3]Nouh MA,Nyamashita K.Renal cell carcinoma in patients with end-stage renal disease:relationship between histological type and duration of dialysis[J].Bju International,2010, 105(5):620.

[4]Fleming S.Renal cell carcinoma in acquired cystic kidney disease[J].Histopathology,2010, 56(3):395.

[5]Manns RA,Burrows FG,Adu D,et al.Acquired cystic disease of the kidney:ultrasound as the primary screening procedure[J].Clinical Radiology,1990,41(4):248.

[6]Sarasin FP,Wong JB,Levey AS,et al.Screening for acquired cystic kidney disease:a decision analytic perspective[J].Kidney International,1995,48(48):207.

[7]黃曉波,朱積川,王曉峰,等.獲得性腎囊腫的囊內液體對細胞增殖的抑制作用[J].中華泌尿外科雜志,2000,21(5):274.

[8]楊建勛,付啟忠,董圣芳,等.獲得性腎囊性疾病合并腎癌11例臨床分析[J].中華泌尿外科雜志,2011,32(2):805.

[9]Heinz-Peer G,Schoder M,Rand T,et al.Prevalence of acquired cystic kidney disease and tumors in native kidneys of renal transplant recipients:a prospective US study[J].Radiology, 1995,195(3):667.

[10]Pope JC,Koch MO,Bluth RE.Renal cell carcinoma in patients with end-stage renal disease:a comparison of clinical significance in patients receiving hemodialysis and those with renal transplants[J].Urology,1994,44(44):497.

吉林省科技發展計劃項目(20160101100JC);吉林省衛生計生青年項目(2015Q004)

*通訊作者

1007-4287(2017)11-2011-03

徐世全，男，26歲，碩士研究生，研究方向：泌尿系腫瘤及腎移植。

2017-03-14)