初次復治涂陽肺結核初治失敗原因分析※

王玉紅 董雅坤 王智慧 楊帆 謝蘭品 王秋梅 池躍朋 梁亞充

初次復治涂陽肺結核初治失敗原因分析※

王玉紅 董雅坤 王智慧 楊帆 謝蘭品 王秋梅 池躍朋 梁亞充

目的探討初次復治涂陽肺結核患者初治失敗原因，為提高肺結核的治愈率及結核病的防治管理工作提供依據。方法收集2014年1月至2015年12月河北省胸科醫院收治的第1次復治痰液或支氣管肺泡灌洗液濃縮集菌抗酸染色陽性患者的臨床病歷資料，并對其進行分析。結果共收集病例267例，大部分為農民，123例患者合并其他疾病，其中合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）最常見。53.6%患者有不規律治療史，因主觀因素自行停藥患者占不規律治療患者的71.2%，不能耐受藥物不良反應者占23.2%，醫源性原因占5.6%，藥物不良反應以胃腸道反應、肝功能損傷為主，在結核分枝桿菌培養陽性患者中對抗結核藥物任一耐藥率為45.6%。結論主觀因素、藥物不良反應、醫源性原因、合并基礎疾病、細菌耐藥、診斷錯誤是初次復治涂陰肺結核患者初治失敗的主要原因。

肺結核；初次復治；初治失敗；原因

結核病是嚴重危害人類健康的傳染性疾病，我國是全球第二大結核病高負擔國家，自從我國推行督導短程化療（DOTS）策略以來我國的結核病防治工作取得了很大進步，但仍有部分患者因各種原因導致初治失敗，復治涂陽培陽患者反復出現，使其敏感的藥物很快耐藥，出現耐藥肺結核，甚至耐多藥、廣泛耐藥肺結核。本研究通過分析復治肺結核，特別是初次復治肺結核患者初治失敗原因，旨在提高肺結核的治愈率，為結核病的防治管理工作提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年1月至2015年12月河北省胸科醫院收治的第1次復治痰液或支氣管肺泡灌洗液濃縮集菌抗酸染色陽性患者。復治肺結核[1]指有下列情況之一者：因結核病不合理或不規律使用抗結核藥物治療≥1個月的患者；初治失敗和復發患者。

1.2 研究方法患者入院后由臨床醫師收集病歷資料，包括患者一般情況、病史（包括病程、既往用藥史、過敏史、療程、藥物不良反應、治療效果、停藥原因）、合并癥及細菌學。

1.3 初治肺結核不規律治療判斷以肺結核診斷和治療指南[2]初治菌陰或菌陽肺結核推薦方案和療程為標準，化療方案不合理、療程不足、全療程中累計服藥次數少于應服次數 90%的患者均為初次不規律治療。不規律治療者從主觀因素（包括重視不夠、依從性差、自行停藥等）、不能耐受藥物不良反應、醫源性因素（方案不合理、療程不足）3個方面因素進行分析。

1.4 細菌培養及藥物敏感性試驗培養采用BACTEC MGIT960培養基進行，培養基由試劑廠家提供。進行藥物敏感性試驗的藥物分別為鏈霉素（SM）、異煙肼（INH）、利福平（RFP）、乙胺丁醇（EMB）、力克肺疾（DPC）、左氧氟沙星（LFX）、利福布汀（RFT）、丁胺卡那霉素（AM），每種藥物分為低濃度、高濃度兩種，以每一種藥物的低、高濃度耐藥1+為耐藥。任一藥物任一濃度耐藥即為藥物耐藥，所有藥物兩種濃度均敏感即為藥物敏感。

2 結果

2.1 一般資料共收集病例267例，其中男199例，女68例，年齡11～97歲，平均（46.8±1.5）歲，已婚227例，未婚40例。

2.2 職業分布農民209例，退休人員11例，學生10例，公務員3例，個體戶4例，工人7例，教師及專業技術人員2例，公司職員4例，司機2例，服務人員2例，其他13例。

2.3 地區分布石家莊 105例，保定 49例，邯鄲34例，邢臺44例，衡水22例，滄州8例，承德5例。

2.4 病程6個月以下11例，6個月至1年31例，1～2年54例，2～3年41例，3～9年77例，10～20年18例，20年以上35例。

2.5 合并其他疾病情況其中123例患者合并其他疾病，具體見表1。

表1 123例患者存在合并癥情況[例(%)]

2.6 痰培養結果2例為非結核分枝桿菌；237例為人型結核分枝桿菌；28例培養陰性。結核分枝桿菌培養陽性率為89.4%。

2.7 復治類型及藥敏情況265例患者復治類型及藥敏情況見表2。

表2 265例患者復治類型及藥敏情況[例(%)]

2.8 不規律抗結核治療因素分析不規律治療患者共計 142例。因主觀原因（包括自覺癥狀好轉、癥狀加重、癥狀無明顯變化、經濟原因、不能堅持用藥、間斷用藥等）引起的不規律治療共計101例（71.2%），不能耐受藥物不良反應者33例（23.2%），醫源性原因8例（5.6%）。

2.9 藥物不良反應類型藥物不良反應類型見表3。

3 討論

復治肺結核治療效果差，治療費用高，且可導致耐藥肺結核病傳播，因此提高初治肺結核治愈率，越來越得到臨床醫師的重視。本研究通過對267例初次復治肺結核患者的臨床資料分析，認為初治失敗的主要原因有以下幾個方面。

表3 33例藥物不良反應類型[例(%)]

3.1 主觀因素本研究統計不規律治療患者143例，占總人數的53.6%，比尹洪云[3]報道的45.8%略高，且因主觀因素自行停藥患者占不規律治療患者的71.2%，考慮可能與患者大部分為農民有關，其文化水平低，對結核病的認識不夠，對結核病的危害性了解不深，對結核病的治療缺乏基本知識和正確認識，部分患者對就醫有抵觸心理而不去復查等因素有關。不規律治療是產生復治及耐藥的重要原因[3]，所以需加強宣傳教育力度，除對患者進行健康教育外，對家庭人員進行實時教育，并要求家庭成員實施對患者進行監督，監督其按時服藥、定期復查，這對疾病的防治會起到重要作用。

3.2 藥物不良反應抗結核藥物不良反應發生率較高，有報道其不良反應發生率為37.4%[4]。本研究發現因不能耐受藥物不良反應者而導致初治失敗的患者占不規律治療患者的23.2%，因此藥物不良反應也是導致患者初治失敗的重要原因。本研究藥物不良反應以胃腸道反應、肝功能損傷、皮疹、藥物熱為主，其中胃腸道反應最多，與報道[4]相符，這些不良反應導致部分患者不能耐受而停藥，部分患者用藥不規律、非標準化，繼而發展成為復治。降低藥物不良反應發生率，適當給予對癥治療，可提高患者藥物耐受性，從而提高治療率。

3.3 醫源性因素及合并基礎疾病醫源性因素引起初治失敗的主要因素有方案組合不合理、過早停藥、出現耐藥未及時更換方案。在本研究統計的因醫源性原因引起的不規律用藥有8例患者，有6例患者合并其他疾病，其中3例合并糖尿病、1例合并癲癇病、1例合并慢性乙型病毒性肝炎、1例合并血小板減少。近年來，肺結核合并其他疾病越來越多，有些疾病可延長抗結核治療療程，有些疾病會加重抗結核藥物不良反應，這就需要臨床醫師加強專業技術學習，根據患者病情制訂個性化治療方案。舊標準方案治療復發病例也是因為醫源性因素引起的，考慮與舊標準方案治療療程較長有關。本研究發現在復發患者中，46.4%患者合并基礎疾病，特別是患有糖尿病、COPD患者較多，這部分患者免疫功能差，應該是該人群結核復發的重要原因。

3.4 細菌耐藥研究發現，結核菌耐藥也是引起初治失敗的重要原因。我國第五次結核病流行病學調查顯示對檢測的11種抗結核藥物的任一耐藥率為42.1%，初治患者為42.7%，復治患者為38.5%[5]。本研究中培養陽性患者對抗結核藥物任一耐藥率為45.1%，與全國流調結果略高，但發現原發耐藥患者 6例（2.5%），考慮與我國現行初治患者不做藥敏試驗的傳統做法有關，因此建議有條件的初治肺結核患者或高度懷疑存在結核菌耐藥患者均應進行抗結核藥物敏感性試驗。本研究發現，初次復治患者中經標準化方案治療的患者細菌耐藥率較非標準方案及不規律治療的患者細菌耐藥率明顯升高，說明藥物會誘導細菌耐藥，這與繆梓萍等[6]的報道一致。因此應積極行藥敏試驗，及時發現細菌耐藥，選擇合適的治療方案，提高初次治療患者治愈率。

3.5 診斷錯誤在267例診斷為肺結核患者中，2例患者痰培養結果為非結核分枝桿菌感染，此患者初治失敗考慮與診斷錯誤有關，非結核分枝桿菌肺病與肺結核在臨床表現、影像學表現均有相似之處，且痰或灌洗液抗酸染色只能區分是否有抗酸陽性菌，不能區分結核與非結核分枝桿菌。非結核分枝桿菌病的檢出率逐年升高，2010年流行病學調查結果顯示，非結核分枝桿菌占分枝桿菌的22.9%[5]。由于對非結核分枝桿菌的認識不足及實驗室菌種鑒定水平不高，使得近 25%的非結核分枝桿菌病誤診為結核病[7]。因此，在合并COPD、支氣管擴張等肺病疾病時，需要排除非結核分枝桿菌感染。

綜上所述，主觀因素、藥物不良反應、醫源性原因、合并基礎疾病、細菌耐藥、診斷錯誤是初次復治涂陽肺結核患者初治失敗的主要原因。

[1] 中華人民共和國衛生部疾病預防控制局,衛生部醫政司,中國疾病預防控制中心.中國結核病防治規劃實施工作指南[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2008:52-53.

[2] 中華醫學會結核病學分會.肺結核診斷和治療指南[J].中國實用鄉村醫生雜志,2013,20(2):7-11.

[3] 尹洪云,肖和平,劉一典.首次復治肺結核病例分布特征及原因分析[J].中國防癆雜志,2008,30(1):85-87.

[4] 熊姿,白麗瓊,王孝君.115例初治涂陽肺結核患者抗結核藥物不良反應發生率和影響因素研究[J].實用預防醫學,2015,22(5):537-540.

[5] 王黎霞,成詩明,陳明亭,等.2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告[J].中國防癆雜志,2012,34(8):485-508.

[6] 繆梓萍,鄭錦雷,柳正衛,等.復治肺結核耐藥性與用藥史關系研究[J].中國防癆雜志,2008,30(4):304-307.

[7] 肖和平.關注非結核分枝桿菌感染的危害性[J].中華結核和呼吸雜志,2012,35(8):563.

Factors influencing the failure of initial treatment of smear-positive pulmonary tuberculosis with first retreatmen

Wang Yuhong Dong Yakun Wang Zhihui Yang Fan Xie Lanpin Wang Qiumei Chi Yuepeng Liang Yachong

ObjectiveTo investigate factors influencing the failure of initial treatment of smear-positive pulmonary tuberculosis with first retreatmen,and to increase cure rate of retreatment pulmonary tuberculosis patients,and to provide evidence for strengthen management work of prevention and treatment.Methods We collected and analysed clinical information of smear-positive pulmonary tuberculosis with first retreatmen in Hebei Chest Hospital from January 2014 to December 2015.ResultsWe collected 267 first retreatment pulmonary tuberculosis patients,most of them were farmers.123 patients had complications and the most common complications were diabetes and COPD.53.6% of the patients had irregular antituberculosis treatment history,there were 71.2% patients had irregular antituberculosis treatment because of subjective factors,there were 23.2% because of drug-related adverse effects,there were 5.6% because of iatrogenic etiology.The major drug-related adverse effects were gastrointestinal reactions and liver damage.In Mycobacterium tuberculosis culture positive patients,the any drug resistance rate was 45.6%.Conclusions Subjective factors,drug-related adverse effects,iatrogenic etiology,complications,bacterial resis- tance and error of diagnosis are the factors influencing the failure of initial treatment of smear-positive pulmonary tuberculosis with first retreatmen.

Pulmonary tuberculosis;First retreatmen;Initial treatment failure;Factor

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.11.037

河北省胸科醫院，河北石家莊 050041

河北省科技計劃項目（編號：132777249）

王玉紅（1982.12-），碩士學位，主治醫師。研究方向：肺結核

謝蘭品（1963.4-），本科學歷，主任醫師，教授。研究方向：肺結核。E-mail：392512868@qq.com