糖尿病胃輕癱患者核醫(yī)學(xué)胃排空半流質(zhì)顯像分析

王淵愷 朱匯慶 劉從進(jìn) 孫 昱

糖尿病胃輕癱患者核醫(yī)學(xué)胃排空半流質(zhì)顯像分析

王淵愷 朱匯慶 劉從進(jìn) 孫 昱

目的胃排空核素顯像是胃排空測定的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床上常用于固體食物研究胃半排時間，本研究探尋糖尿病患者胃排空半流質(zhì)顯像所用食物與胃半排時間的關(guān)系，以便將來更好地開展胃排空半流質(zhì)顯像。方法回顧性分析 2015年10月至2016年8月間，8例糖尿病5年以上患者胃排空患者資料。分析核素胃排空操作步驟對患者與醫(yī)技工作者的影響，運用質(zhì)量改進(jìn)計劃（PDCA）手段，逐步優(yōu)化單光子發(fā)射計算機顯像（SPECT）方法，最后使用一階導(dǎo)數(shù)來推測胃排空時間。結(jié)果研究使用兩種半流質(zhì)食物，其中服用酸奶混合餐的患者可以在1 min內(nèi)進(jìn)食完，服用蛋白粉混合餐的患者可以在3 min內(nèi)進(jìn)食完。經(jīng)設(shè)備內(nèi)置公式計算7例服用酸奶混合餐的患者與1例服用蛋白粉混合餐的患者均順利完成檢查。糖尿病患者胃排空情況顯示，半流質(zhì)餐平均半排時間為42.125 min。結(jié)論糖尿病患者胃排空半流質(zhì)顯像成功，有助于臨床工作中對半流質(zhì)飲食的相關(guān)研究。針對胃輕癱半流質(zhì)餐進(jìn)行平均半排時間測定，有助于臨床和營養(yǎng)學(xué)的研究。

胃排空；糖尿??；單光子發(fā)射計算機顯像；胃輕癱；迷你臨床演練

糖尿病會引起胃腸道的自主神經(jīng)紊亂，繼而引發(fā)胃輕癱，所以關(guān)注糖尿病患者胃排空情況尤為重要[1-3]。胃的排空取決于幽門兩側(cè)的壓力差（直接動力），胃運動產(chǎn)生的胃內(nèi)壓增高是胃排空的動力（原始動力）[4]。胃排空核素顯像是胃排空測定的金標(biāo)準(zhǔn)[5-7]。糖尿病患者由于自身條件受限，傳統(tǒng)胃排空核素顯像方法中的一些手段會導(dǎo)致患者無法耐受。臨床對于糖尿病患者就診時，有必要適度改進(jìn)傳統(tǒng)方法，對核醫(yī)學(xué)科醫(yī)技工作者而言，面對特殊患者就診就必須做好預(yù)案[8]。本研究探尋糖尿病患者胃排空方法，以便用于將來補充并修改胃排空測定標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（Standard Operating Procedure,SOP）。運用質(zhì)量改進(jìn)計劃（PDCA）手段，對糖尿病患者的核素胃排空顯像的方法進(jìn)行分析，并逐步進(jìn)行改善，直到程序完善。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集自2015年10月至2016年8月來上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科做胃排空顯像數(shù)據(jù)。收錄糖尿病5年以上患者，共8例數(shù)據(jù)，男1例，女7例。

1.2 使用設(shè)備及檢測方法使用德國西門子公司的SymbiaT16SPECT/CT設(shè)備。運用 Mini-CEX（迷你臨床演練）評估 SPECT/CT顯像。檢查使用藥物為99Tcm-DPTA 2 mCi～3 mCi，其中7例混勻在500 ml酸奶中，1例混勻在300 g蛋白粉+300 ml水的混合物中?；颊吒粢菇常晨刻筋^，坐位進(jìn)行連續(xù)動態(tài)采集，圖像包含口腔至胃幽門段，如圖1。先啟動采集，口服混合藥物的半流質(zhì)食物后，立即飲用300～500 ml水，達(dá)到胃容量充盈的三分之二。勾畫胃輪廓感興趣區(qū)，并使用一階導(dǎo)數(shù)來推測胃排空時間，如圖2。

1.3 觀察指標(biāo)運用PDCA手段，每做完一個檢查，對檢查的方法與結(jié)果進(jìn)行分析，直到程序完善。因考慮患者的耐受性與檢測胃排空數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性，前6例患者采集時間為30 min，后2例患者采集時間為40 min。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，方差分析比較酸奶混合物、蛋白粉混合物兩種不同的半流質(zhì)餐和胃排空數(shù)據(jù)的結(jié)果。

圖1 胃排空顯像1 min內(nèi)口腔、食道、胃局部顯影

圖2 胃排空顯像胃正常顯影及感興趣區(qū)勾畫

2 結(jié)果

服用酸奶混合餐的患者7例可以在1 min內(nèi)進(jìn)食完，服用蛋白粉混合餐的患者1例可以在3 min內(nèi)進(jìn)食完。經(jīng)設(shè)備內(nèi)置公式計算，8例患者信息及胃排空半排時間見表1。糖尿病患者胃排空情況顯示，半流質(zhì)餐平均半排時間為45.125 min。對服用兩種不同半流質(zhì)餐患者的平均半排時間進(jìn)行方差分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.704，P=508）。

表1 8例患者信息及胃排空半排時間

3 討論

胃排空試驗有固體餐、液體餐、固液混合餐之分。傳統(tǒng)胃排空顯像方法為固體餐使用99Tcm-DPTA加入雞蛋中攪拌，在油中煎炒至固體狀，夾入面包中備用；液體餐使用99Tcm-DPTA加入300 ml 5%葡萄糖（或0.9%氯化鈉注射液）中混勻備用；半固體食物餐使用99Tcm-TETA樹脂混合麥片粥。餐后5 min、10 min、15 min、20 min、35 min、50 min、65 min、80 min、95 min、110 min、125 min采集，若放射性計數(shù)未下降，可適當(dāng)延長觀察時間，每次采集時間為1 min。在臨床工作中，使用固體餐會延長整個核素檢查的時間，有文獻(xiàn)[6-8]記載進(jìn)行4 h的顯像或者通過騎車運動來加速消化。而本研究中采用固液混合餐，有效縮短了顯像時間。

人體的胃排空功能經(jīng)大量臨床試驗表明[1,2,5,7,8]，固體餐的胃半排時間大于固液混合餐，固液混合餐的胃半排時間大于液體餐；而且制備含有放射性的雞蛋蛋黃操作比較復(fù)雜，糖尿病患者進(jìn)食時還需要考慮其血糖情況，當(dāng)然血糖本身也是引起胃動力變化的因素之一[9-10]。

糖尿病患者空腹坐位檢查時間的長達(dá)40 min，背靠探頭可以使患者身體得到支撐，但是理論上脊柱會遮擋部分計數(shù)。如果面對探頭，進(jìn)食時有污染探頭的風(fēng)險或者部分掃描范圍不能有效納入掃描范圍。坐位顯像符合了人體胃排空的生理趨勢，相對于站立顯像避免了晃動與摔倒的風(fēng)險，但是 SPECT的弧形床設(shè)計，使坐位顯像時坐姿略向前傾，必要時可以調(diào)整探頭角度，以便更好地獲得顯像體位。40 min動態(tài)顯像避免了多次延遲顯像體位改變導(dǎo)致的誤差，也有利于安排檢查時間。胃排空速度與幽門兩側(cè)壓力差相關(guān)，依靠有效的40 min數(shù)據(jù)，一階導(dǎo)數(shù)就能推測胃半排時間。

在整個就餐過程中，放射性核素逐步引入患者體內(nèi)，飲食時間減慢會導(dǎo)致胃部放射性峰值獲取困難或失??；而飲食速度太快會給患者帶來困難。而中國人群中乳糖不耐癥較高[11]，使用牛奶會導(dǎo)致部分患者存在不適，使用固液混合餐比液體餐能更好地反映成年人的正常飲食，所以最終選擇了固液混合餐。雖然，蛋白粉混合餐更符合半流質(zhì)飲食情況，但是酸奶混合餐制備方便，患者食用方便，在胃排空圖像上更容易測定胃排空峰值，因此建議使用常溫酸奶混合物作為臨床工作中的核醫(yī)學(xué)胃排空半流質(zhì)測定。本研究還發(fā)現(xiàn)，口服混合藥物的半流質(zhì)食物后，立即飲用水的量可以減少，因為快速進(jìn)食會對患者帶來不適。6號病例半排時間較短，可以考慮如下干擾因素：藥物攪拌不均勻、該數(shù)據(jù)符合正常人的半流質(zhì)胃半排時間。

特別需要指出，操作者與患者的準(zhǔn)備工作、患者的狀態(tài)均會影響胃排空試驗的進(jìn)行[12-14]。特別是患者空腹的程度，與試驗餐進(jìn)食的速度與總量均會影響胃半排時間。一些關(guān)于核素測量胃排空試驗中，采用多次靜態(tài)測量的方法、水平仰臥位測量來計算胃半排時間[15-17]。相對于本研究中的連續(xù)動態(tài)掃描，患者體位的變化、運動、胃腸反射刺激等，多因素會干擾胃半排時間的計算，而多因素分析，往往就不是一階導(dǎo)數(shù)能夠推測胃半排時間。所以本研究采用動態(tài)測量連續(xù)觀測的方法。

除了核素方法外，超聲法、呼氣試驗法、內(nèi)窺鏡法、鋇餐測量法等均能測定胃排空時間[18-21]。核素方法有著重復(fù)性好，準(zhǔn)確性高，受干擾較低的優(yōu)點；超聲法沒有輻射，價格低廉，但是重復(fù)性差，受操作者的主觀性強；使用13C呼氣試驗法沒有輻射，操作簡便，但價格昂貴，使用藥物尚不具備中國國家藥品批準(zhǔn)文號，因此目前僅用于科研。

為了測定更加精確的定量/半定量分析結(jié)果，需要對放射性滿針、空針、餐盒、餐具等相關(guān)可能有放射性殘留的物品進(jìn)行劑量測定，這樣可以對胃底、胃體、胃竇三部分分別測定半排時間，計算放射性分布，以便將來進(jìn)一步研究。另外，還需要約束酸奶的成分或者品牌。

總的來說，糖尿病胃排空顯像成功，有助于臨床工作的開展。探索研究糖尿病患者胃排空情況顯示，半流質(zhì)餐平均半排時間為42.125 min。

[1] Kuwata H,Iwasaki M,Shimizu S,et al.Meal sequence and glucose excursion, gastric emptying and incretin secretion in type 2 diabetes:a randomised,controlled crossover,exploratory trial[J].Diabetologia, 2016,59(3):453-461.

[2] Alskar O,Bagger JI,Roge RM,et al.Semimechanistic model describing gastric emptying and glucose absorption in healthy subjects and patients with type 2 diabetes[J].J Clin Pharmacol,2016,56(3):340-348.

[3] Vigneshwaran B,Wahal A,Aggarwal S,et al.Impact of Sleeve Gastrectomy on Type 2 Diabetes Mellitus,Gastric Emptying Time,Glucagon-Like Peptide 1 (GLP-1),Ghrelin and Leptin in Non-morbidly Obese Subjects with BMI 30-35.0 kg/m:a Prospective Study[J].Obes Surg,2016,26(12):2817-2823.

[4] 韓建平.糖尿病胃癱30例臨床分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2015,15(19):58.

[5] Henrichon S,Seltzer M,Siegel A.Use of SPECT/CT to confirm inconclusive gastric emptying scintigraphy results[J].Clin Nucl Med,2015,40(6):e341-e342.

[6] 朱玫,王榮福.放射性核素胃排空顯像[J].國外醫(yī)學(xué)(放射醫(yī)學(xué)核醫(yī)學(xué)分冊),2000,24(4):152-154.

[7] 朱朝暉,陳黎波,李方,等.核素胃排空顯像分析方法初探[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,1998,6(2):52-54.

[8] Norcini JJ,Blank LL,Arnold GK,et al.The Mini-CEX (Clinical Evaluation Exercise):A Preliminary Investigation[J].Ann Intern Med,1995,123(10):795-799.

[9] 劉芳.胰腺癌合并糖尿病患者術(shù)后胃排空延遲的觀察與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2015,30(1):58-59.

[10] 姜薇,馬秀萍,張芬茹,等.胃排空與糖尿病胃癱[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,1997,26(6):366-367.

[11] 徐瑩,烏雪巖,魯永強,等.乳糖不耐癥的調(diào)查分析[J].農(nóng)產(chǎn)品加工(學(xué)刊),2008(11):89-91.

[12] 劉世雄,周蕓,陳明,等.年齡增加對胃排空和胃內(nèi)食物分布的影響[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2015,37(17):1771-1775.

[13] 陳琳,喻明,顧新剛.2型糖尿病患者胃排空影響因素分析[J].實用預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,18(10):1930-1932.

[14] 侯曉華,高再榮,李裕明.糖尿病病人胃排空及小腸運動時間變化的研究[J].中國實用內(nèi)科雜志,2004,24(4):211-212.

[15] 張悅,張遵城,董萍,等.核素胃排空檢查在功能性消化不良患者中的臨床應(yīng)用[J].世界華人消化雜志,2014,24(5):674-678.

[16] 牛彤.核素胃排空法測定中老年2型糖尿病患者胃運動功能的變化[J].中國老年學(xué)雜志,2014,34(12):3482-3483.

[17] 杜平,李選舉.糖尿病胃排空數(shù)學(xué)模型[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志,1999,12(4):291.

[18] 何云,廖新紅,劉雪玲,等.三維超聲檢測糖尿病胃輕癱患者胃排空功能的研究[J].內(nèi)科,2009,4(2):205-206.

[19] 莫永珍,卞茸文,婁青林,等.13C-辛酸呼氣試驗與超聲法診斷糖尿病性胃排空障礙的比較研究[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版),2005,25(11):819-823.

[20] 魏立民,李香,劉雪平,等.13C辛酸呼氣試驗對老年2型糖尿病患者胃排空功能的檢測[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2003,22(9):567.

[21] 馮波,Ziegler Dan.13C-辛酸呼吸試驗測定糖尿病胃固體排空功能的重復(fù)性研究[J].中華核醫(yī)學(xué)雜志,2001,21(2):107-108.

An Semi-liquid Imaging Analysis of SPECT Gastric Emptying n Adult Diabetics Gastro paresis syndrome

Wang Yuankai Zhu Huiqing Liu Congjin Sun Yu

ObjectiveDiabetes can cause autonomic disorders of the gastrointestinal tract and gastroparesis,so it is of great important to pay more attention to gastric emptying in diabetic patients.Gastric emptying scintigraphy is the gold standard for measuring gastric emptying.This research user Mini-Clinical Evaluation Exercise teaching evaluation method was to explore the relationship between food and half-time gastric emptying with the method of semi-liquid imaging study.Methods A retrospective analysis was carried on eight diabetic patients with delayed gastric emptying from October 2015 to August 2016,had a history of diabetes over five years.Summed up the method of lung emptying lung cancer patients and medical workers,the use of PDCA means to gradually optimize the imaging method,Use First Derivative to speculate gastric emptying time.ResultsPatients taking yogurt mixed meal finished in 1 minute,and patient taking protein mixed meal finished in three minutes.Seven patients taking a mixed meal of yoghurt and one patient taking a mixture of protein meals completed their exams.Gastric emptying imaging in patients with diabetic showed that the average half-time of semi-liquid meal was 42.125 min.ConclusionIn the evaluation of diabetic emptying imaging is helpful for the clinical work.

Gastric Emptying;Diabetes;SPECT;Gastro Paresis Syndrome;Mini-CEX

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.11.038

上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，上海 200040

王淵愷（1985-），本科學(xué)歷，主管技師。研究方向：核醫(yī)學(xué)技術(shù)與相關(guān)政策研究。E-mail：wyk377013@gmail.com；朱匯慶（1971-），博士，副教授。研究方向：疼痛、內(nèi)分泌、腫瘤。E-mail：qingzh215@163.com