39例腹壁子宮內膜異位癥的MRI表現

謝潔林， 張國福， 田曉梅， 韓志剛， 鐘婷

·腹部影像學·

39例腹壁子宮內膜異位癥的MRI表現

謝潔林， 張國福， 田曉梅， 韓志剛， 鐘婷

目的探討腹壁子宮內膜異位癥的MRI征象及臨床特點，探討MRI的診斷價值。方法本院39例經病理組織學證實的腹壁子宮內膜異位癥患者，經盆腔MRI平掃及增強掃描，回顧性分析其影像表現及臨床病理資料。結果39例腹壁子宮內膜異位癥中，大多數患者有剖宮產手術史，僅1例無腹部手術史。34例(87.2%)病灶邊界模糊。22例(56.4%)病灶呈實性，T1WI呈等信號，T2WI呈混雜信號為主；15例(38.5%)病灶呈囊實性，T2WI呈高低混雜信號，T1WI以等低信號為主，其中抑脂T1WI中有高信號灶為7例；2例(5.1%)病灶呈囊性，T2WI及T1WI均呈高信號。囊性病灶增強掃描后強化不明顯；實性及囊實性病灶增強掃描后病灶均可見持續性強化，病灶顯示更加清晰。結論結合臨床病史及MRI表現特點，能準確診斷腹壁子宮內膜異位癥，MRI能準確顯示病灶位置、邊界、大小及范圍，對于臨床治療方案的制定有很大參考價值。

腹壁子宮內膜異位癥； 磁共振成像； 子宮內膜異位癥

腹壁子宮內膜異位癥(abdominal wall endometriosis，AWE)是指具有生長活性的異位子宮內膜病灶種植于腹壁，是發生在盆腔外的子宮內膜異位癥的特殊類型，通常與腹部手術病史有關，多數繼發于剖宮產術后。近年來，隨著剖宮產率的增加，AWE的發生率也逐漸升高。MRI對于AWE的病灶顯示，尤其一些含有血液成分的病灶，具有一定特異性，目前應用于AWE的診斷中。本文回顧性評價了AWE的MRI表現，旨在指導臨床實踐。

材料與方法

1.一般資料

搜集本院2011年3月-2016年5月行MRI檢查的39例AWE患者的病例資料，患者年齡23～46歲，平均年齡34.7歲。39例AWE患者中有1例無腹部手術史，余38例均有剖宮產手術史，其中3例有兩次剖宮產手術史。剖宮產術后至出現癥狀的間隔時間為1～10年，平均3.6年。首發癥狀為切口附近經期觸痛結節或腫塊27例，周期性脹痛9例，無痛性結節1例，月經不調1例，無明顯癥狀1例，無明顯癥狀者為檢查卵巢畸胎瘤時偶然發現。所有病例均行手術切除病灶并經病理證實，其中9例同時進行了腹壁缺損處補片修補術。

2.檢查方法

使用Siemens Avanto 1.5T磁共振掃描儀及體部線圈。患者適當充盈膀胱，取仰臥位。常規定位掃描與校正掃描后，先行盆腔平掃，采用T1WI、T2WI(4名患者行T2WI橫軸面掃描，之后患者均行抑脂T2WI橫軸面掃描)、抑脂T1WI橫軸面掃描及抑脂T2WI矢狀面、冠狀面掃描，之后靜脈注射對比劑釓噴葡胺(Gd-DTPA，0.1 mmol/kg)行T1WI軸位三期掃描及T1WI矢狀面掃描，三期掃描分別為注射對比劑后10 s，40 s及90 s，之后行T1WI矢狀面掃描。掃描參數：橫軸面T1WI：TR 761 ms，TE 10 ms，矢狀面及冠狀面T2WI：TR 4000 ms，TE 83 ms，橫軸面T2WI：TR 8000 ms，TE 83 ms，橫軸面T1WI增強掃描：TR 4.89 ms，TE 2.38 ms，矢狀面T1WI增強掃描：TR 752 ms，TE 12 ms。掃描層厚4 mm，間隔1.2 mm。

圖1 女，29歲，右側皮下脂肪內AWE(實性)。a) 橫軸面T2WI平掃示右側皮下脂肪內較均勻稍高信號，局部邊緣可見“黑環”顯示(箭)； b) 橫軸面T1WI平掃示病灶呈等信號(箭)； c) 橫軸面T1WI增強掃描示病灶明顯強化，范圍較平掃略增大(箭)。 圖2 女，39歲，左側腹直肌AWE(囊實性)。a) 橫軸面T2WI平掃示左側腹直肌內高低混雜信號(箭)； b) 抑脂橫軸面T1WI平掃示病灶內見斑片狀高信號灶(箭)； c) 橫軸面T1WI增強掃描示病灶明顯強化(箭)，范圍較平掃增大，顯示更加清晰。 圖3 女，38歲，右側腹直肌AWE(囊性)。a) 抑脂橫軸面T2WI平掃示右側腹直肌內高信號(箭)，邊界清晰； b) 橫軸面T1WI平掃示病灶呈高信號(箭)； c) 橫軸面T1WI增強掃描示病灶未見明顯強化(箭)。

3.圖像分析

所有MR圖像均由兩名高年資放射科醫師閱片，主要觀察病灶部位、大小、邊界、信號特征和強化情況等。

結果

1.MRI表現

39例AWE中，病灶最大徑約為1.1～7.4 cm，平均3.2 cm。其中單發病灶38例(97.4%)，多發病灶1例(2.6%)。病灶深度位于皮下脂肪層13例(33.3%)，累及前鞘肌肉20例(51.3%)，累及腹膜6例(15.4%)，其中2例病灶與盆腔臟器(腸管)粘連。病灶的邊界清晰5例(12.8%)，邊界模糊34例(87.2%)。

22例(56.4%)病灶呈實性(圖1)，T1WI呈等信號，T2WI呈較均勻稍高信號(6例)或混雜信號(16例)；15例(38.5%)病灶呈囊實性(圖2)，T2WI呈高低混雜信號，T1WI以等低信號為主，其中抑脂T1WI中有高信號灶為7例；2例(5.1%)病灶呈囊性(圖3)，T2WI及T1WI均呈高信號。39例中有11例(28.2%)病灶在T2WI上局部邊緣可見“黑環”顯示(圖1)。囊性病灶增強掃描后強化不明顯；實性及囊實性病灶增強掃描后病灶均可見持續性強化，所見病灶范圍較平掃略增大，病灶顯示更加清晰。

19例(48.7%)患者伴發其他疾病，其中9例合并剖宮產切口憩室，4例合并子宮肌瘤，3例合并子宮腺肌癥，1例合并卵巢畸胎瘤，1例合并卵巢漿液性囊腺瘤，1例合并卵巢內膜樣囊腫。

討論

1.AWE的發病機制及臨床特點

AWE好發于育齡期婦女，發病機制仍未明確，其中大部分研究者認同的是種植學說，推測在盆腔手術中，子宮或腹腔內游離的內膜碎片直接種植于腹壁手術切口處，屬于醫源性種植，而內膜細胞在體內激素的影響下增殖，促使周圍筋膜組織化生[1-2]。但AWE的發病率與剖宮產切口污染率并不一致，因此，種植學說并不能完全解釋AWE的發病機制，其發生可能與內膜細胞的遺傳特質、生物學活性及局部或全身因素有關[3-4]。AWE多數繼發于剖宮產術后，也可發生于子宮切除術、異位妊娠及腹腔鏡檢查術后等，但有極少數無腹部手術史的原發性病例，形成機制可能為罕見的良性淋巴種植或體腔上皮化生[5]，本組病例中有1例無腹部手術史的原發性病例，發現有右側腹股溝區腫塊，經期腫塊增大伴疼痛，其余38例病例均有剖宮產手術史。

AWE典型的病史為既往有下腹部手術史，尤其是剖宮產手術史；典型臨床表現為在切口瘢痕或附近出現逐漸增大的觸痛結節或包塊；或隨著月經周期變化的周期性脹痛，在經前或經期加重，月經干凈后緩解[6-7]。目前對于AWE的術前診斷主要依靠臨床表現、既往病史及相關輔助檢查，本組病例中27例有切口附近的觸痛結節或包塊，9例有周期性脹痛，總共36例(92.3%)有典型的臨床表現，但并不是所有患者均有典型臨床癥狀和體征，尤其沒有明顯可捫及的腫塊時更容易造成誤診，嚴重影響婦女健康及生活質量，因此需要借助輔助檢查的幫助。同時，文獻報道既往手術距AWE的癥狀出現時間間隔長短不一[8]，本組病例中間隔時間為1～10年，時間差異較大，提示在較長時間內，AWE都應作為剖宮產術后腹壁腫塊的鑒別診斷之一。

2.AWE的MRI表現與臨床分析

MRI具有良好的軟組織分辨力，而且無創、無電離輻射，對于較小的病灶，尤其是含有血液成分的病灶有較好的分辨力。在本組病例中，AWE多為單發病灶(97.4%)，MRI表現分為實性、囊實性及囊性三類，其中實性及囊實性多見，僅5.1%的病例表現為囊性。AWE術后病理在鏡下可發現子宮內膜腺體細胞、子宮內膜基質細胞、含鐵血黃素巨噬細胞，病理特點為異位子宮內膜的反復出血及周圍組織增生[9]。因此，AWE的MRI表現多為信號復雜，其中抑脂T1WI中出現高信號，代表有出血灶，本組病例中7例囊實性及2例囊性病灶(共23.1%)中出現抑脂T1WI高信號，是較為特征的表現，有利于正確診斷。同時，由于不同時期的出血造成信號不一樣，T2WI上病灶多表現為高低混雜信號，本組病例中16例實性及15例囊實性病灶(共79.5%)表現為T2WI混雜信號，部分可有病灶內斑點狀極低信號，以及11例(28.2%)病灶在T2WI上局部邊緣可見“黑環”顯示，考慮為含鐵血黃素沉積導致，這對于診斷AWE也有很高的價值。AWE病灶可侵犯皮膚、皮下組織、肌肉或腹膜，多表現為邊界不清晰的腫塊，本組病例中34例(87.2%)病灶邊界模糊，增強掃描后除囊性病灶外均有強化，能更加清晰顯示病灶范圍，以上這些MRI表現特點與文獻報道[10-11]相似。本組病例中，患者行MRI檢查時間均為子宮內膜增生期或分泌期，病灶信號與子宮內膜信號并不相似，考慮由于異位至腹壁的子宮內膜碎片血供較差，同時由于反復出血及周圍組織增生，導致AWE的病灶信號混雜，與子宮正常內膜信號不同。同一患者均只行一次MRI檢查，因此病灶信號是否會隨月經周期的變化而發生改變，尤其是月經期病灶信號改變是否有特征，文獻也未見報道，有待以后進一步的研究。

藥物治療可以緩解AWE的癥狀，但手術切除是AWE的確實有效的治療方法，可以消除患者的癥狀，同時減少復發，目前普遍認同AWE首選手術治療[12-13]。由于病灶常侵犯肌層，與腹直肌筋膜、肌層或腹膜有緊密廣泛粘連，而且病灶較大、位置較深的AWE由于病灶不易被切除干凈，容易復發。本組病例中病灶累及前鞘肌肉20例(51.3%)，累及腹膜6例(15.4%)，因此進行MRI檢查不但能明確診斷，而且有利于術前評估，對于病史較長，病變范圍較大的患者，術前運用MRI進行評估，可避免術中損傷盆腔內臟器，對腹壁缺損后行補片或皮瓣治療可以提前準備。MRI還能在一次檢查中同時顯示盆腔內其他臟器情況，因此可發現盆腔內的其他伴發疾病，本組病例中19例(48.7%)患者有伴發疾病，而且以剖宮產切口憩室為主，與患者大多數行剖宮產手術有關。進行MRI檢查不容易漏診盆腔內疾病，并可在一次手術中同時處理發現的疾病。

MRI能準確診斷AWE，并且能清晰顯示病灶的數目、大小、邊界和累及范圍，是AWE術前診斷及術后隨訪的重要檢查方法，對于臨床手術治療方案的制定有重要的指導意義。

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MRIappearancesof39caseswithabdominalwallendometriosis

XIE Jie-lin，ZHANG Guo-fu，TIAN Xiao-mei，et al.

Department of Radiology，Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University，Shanghai 200011，China

Objective：To study the MRI appearances and clinical features of abdominal wall endometriosis,and to evaluate the diagnostic value of MRI.MethodsTotally there were 39 cases with pathology proven abdominal wall endometriosis,plain and contrast-enhanced MR scanning were performed and the MR images and clinical features were retrospectively analyzed.ResultsOf the 39 cases with abdominal wall endometriosis,38 cases had a history of cesarean section,only one without.34 cases (87.2%) had lesion with ill-defined margin,22 cases (56.4%) had solid lesion showing iso-intensity on T1WI and heterogeneous intensity on T2WI,15 cases (38.5%) had cystic-solid lesion showing mixed intensity on T2WI and mainly hypo-intensity on T1WI,whereas among them,7 cases had hyper-intensity area on fat suppression T1WI,2 cases (5.1%) had cystic component showing hyper-intensity on T1WI as well as T2WI.No enhancement was assessed in cystic lesions after contrast administration,while the solid and cystic-solid cases were found to be enhanced remarkably and consistently after injection of contrast medium.ConclusionAbdominal wall endometriosis could be precisely diagnosed by MRI in combination with clinical features.MRI can provide accurate information of the location,margin,size and extension of lesions,which is valuable for treatment planning in clinical practice.

Abdominal wall endometriosis; Magnetic resonance imaging; Endometriosis

200011 上海，復旦大學附屬婦產科醫院

謝潔林(1983-)，女，湖南寧鄉人，碩士，主治醫師，主要從事婦產科影像研究工作。

張國福，E-mail：guofuzh@msn.com

R445.2； R711.71

A

1000-0313(2017)11-1161-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.11.013

2016-12-04)