上海精神衛生服務的現狀與前瞻

謝 斌

上海精神衛生服務的現狀與前瞻

謝 斌

作為中國現代化、國際化程度最高的城市，上海的精神衛生服務從需求到供給和管理，均面臨諸多特殊難題。這些難題的破解也很難簡單照搬或者復制他人經驗。新中國成立以來，經過幾代精神衛生工作者艱苦卓絕的努力，以重性精神病“三級防治”為核心的精神衛生服務“上海模式”[1]已經名揚海內外。進入新千年以來，通過頂層規劃設計，以政策和立法為引領，上海市的精神衛生服務正跨入一個新時代，“2.0版上海模式”的逐步成型已經曙光初顯。本文擬通過現狀分析，聚焦當前存在的幾個主要問題，并提出進一步完善上海精神衛生服務的政策建議。

1 現狀和問題

1.1 上海精神衛生服務的外部環境

從精神衛生服務需要著眼的整體環境特點看，上海處于中國改革開放的最前沿，具有人口多、密度大、國際化程度高、經濟社會發展水平高、醫療資源相對豐富等特點。2016年底，上海市戶籍人口為1,439.5萬，常住人口已達2,419.7萬，每平方公里3,817人，人均GDP已超過1.7萬美元。全市衛生技術人員達89.76人/萬人口（高于全國平均58.25/萬人口的水平），其中執業（助理）醫生6.55萬、注冊護士7.94萬[2]

在政策環境方面，新醫改以及上海科創中心、健康上海的建設，為新時期上海精神衛生事業的推進注入了活力。近年來，精神衛生工作得到社會的廣泛關注和政府高度重視。2013年5月《中華人民共和國精神衛生法》[3]以及2015年3月新修訂的《上海市精神衛生條例》[4]的實施，為上海精神衛生事業的發展帶來了更大的機遇和挑戰。

與此同時，上海也面臨著全球大都市共有的重大戰略性挑戰。包括：①生活節奏快、競爭壓力大等使得孕產期婦女、在校學生、外來務工人員、職場白領等特定人群心理健康問題凸顯。②都市化、老齡化、家庭結構變化、生活方式改變等造成的精神障礙疾病譜變化，焦慮、抑郁、成癮、應激、癡呆等的患病率不斷攀升。③實現人民健康與城市經濟社會協調發展、提升全體市民幸福感、打造卓越的全球城市等重大議題，也對精神衛生領域提出了諸多亟待破解的難題。

隨著社會經濟快速發展，生活節奏加快、競爭加劇等，心理健康問題日益凸顯。2009年流行病學調查結果顯示，上海市民心理行為問題和精神障礙的終身患病率達 18.99%，現患病率為12.19%，其中符合精神疾病診斷標準的有8.37%，重性精神病患病率為 0.49%。焦慮、抑郁、酒依賴等問題呈明顯上升趨勢[5]。

1.2 精神衛生工作的內部基礎條件

上海已經具有國內最豐富的精神專科臨床資源。2015年底，全市衛生計生系統有三級精神衛生專科機構1家，二級精神衛生專科機構17家；市、區兩級共有疾病預防控制精神衛生分中心18家。此外民政系統有二級精神衛生專科醫療機構3家，公安系統有強制醫療所1家。全市精神科核定床位9,263張（實際開放床位14,267張），有精神衛生專業技術人員3,729人，其中精神科醫生1,051人。見表1。

表1 上海市與全國精神衛生服務資源比較（1/105）[6]

此外，本市已經形成由心理咨詢師、心理治療師、社會工作者、公共衛生人員、康復師等組成的多學科團隊，參與到患者的管理服務和康復訓練中。非專科醫療服務也正逐步拓展。全市10家三級綜合性醫院和7家二級綜合性醫院開設有精神科或心理治療門診，通過專業培訓，提高了綜合醫院醫師對焦慮、抑郁等疾病的識別和診治能力。242家社區衛生服務中心均配備了專（兼）職精神衛生工作人員。殘聯、民政等部門組織街道、鄉鎮政府在全市221個社區建立了精神障礙患者康復機構“陽光心園”。全市已有社區精防工作人員共計255人，其中醫生191人[7]。

上海市民的心理健康素養也普遍較高。近年來，通過廣泛的精神衛生宣傳教育，特別是針對青少年、在職人群、社區老年人等不同群體的定向健康教育，取得了良好的成效。2016年市民精神衛生核心知識知曉率達到 75.7%，呈持續提高態勢。

“十二五”期間，政府對精神衛生工作空前重視，通過深化醫藥衛生體制改革、科技創新、制度創新、供給側結構性改革等，創建了有利于精神衛生發展的法律政策環境，并采取了系列保障措施鞏固和完善了三級精神疾病防治網絡，精神衛生服務能力不斷提高，極大地促進了精神衛生事業的快速發展。截至2016年底，全市登記在冊嚴重精神障礙患者 114,962人，報告患病率4.75‰，檢出患者管理率 99.28%，規范管理率97.36%，各項指標在全國名列前茅，嚴重精神障礙患者肇事肇禍率持續維持在歷史低位[7]。

1.3 當前存在的主要問題

雖然上海市的精神衛生工作已經走在全國前列，但精神衛生領域全國普遍存在的共性問題在上海也仍存在。從現狀來看，上海更顯突出或具有緊迫性的問題主要表現在以下方面。

1.3.1 管理和服務體系有待進一步完善

現有管理體制機制的主要構架是建立在嚴重精神障礙三級防治網絡基礎之上的。圍繞社會經濟發展以及全民心理健康需求，上海的精神衛生統籌規劃還有進一步完善的空間。比如，領導和協調機制需要適應心理健康促進、精神障礙預防等領域的工作；醫療資源配置要在更加合理和高效的專科服務基礎上，進一步滿足輕型精神障礙診療、各類重點人群心理健康服務等需求；各級各類服務機構之間功能定位有待進一步明晰、服務銜接應當更加密切。同時，與老齡化、城市流動人口增加等問題配套的精神衛生服務如老年和慢性患者養護服務、心理急救（危機干預）服務等，目前尚存在盲區。

1.3.2 服務模式仍顯陳舊

精神衛生的管理理念和服務觀念尚未根本轉變。現有醫療服務仍以專科醫院為主，主要針對嚴重精神障礙患者，以門診和封閉式、長期住院為主，僅 1家三級綜合醫院有精神科病房。社區服務也主要針對嚴重患者，以危險性管控、精神殘疾康復為主。由于“供給側”問題沒有解決，精神衛生服務的求助行為也就難以改變。調查顯示，上海市民因情緒或精神健康等問題尋求心理健康或精神衛生專業服務的比例僅6.9%；即使是目前正患有精神疾病，近1年內也僅4.1%的人去專業機構求助、3.0%的人求助于非精神專業人員[5]。

1.3.3 人力資源和服務質量與社會經濟的發展不協調

從絕對數看，上海精神衛生醫療資源已經遠高于國內平均水平，與多數較發達國家相近。但從表1看，相對于服務需求以及硬件條件（如醫療機構數和開放床位數），專業人員數量還有差距，甚至尚未達到全國平均水平，難以滿足工作需要。此外，現有人員結構仍不合理，心理治療師、社工、康復治療師等專業系列尚未充分發育完成，且管理存在漏洞。預防、康復等工作獲得資源較少且質量參差不齊。精神衛生的公共衛生職能體現不足，社區服務短板明顯。市民較高層次的心理健康需求仍難滿足。社區特定人群如空巢老人、失學失管青少年、無業人員、流動人口、重返社區的違法犯罪人員等的精神健康問題因專業人員短缺而難以得到充分關注。

2 可采取的主要措施

在基本滿足嚴重精神障礙患者醫療需要的基礎上，上海已經具備供需雙方條件，從更高、更廣角度關注全市性的管理與服務體系完善。主要思路應當體現三個轉變：從疾病導向向健康導向轉變、從多頭管理向統籌協調轉變、從單一渠道向多渠道提供服務轉變。

2.1 完善人力資源，提升服務效率與質量

服務模式調整和創新，應當聚焦于大力發展多學科團隊，對服務進行結構調整與資源整合，改變碎片式服務，從而改善和提高服務的效率與質量。當前急需發展的是從事精神衛生工作的公共衛生醫師、心理治療師、康復師、社會工作者等專業人員。結合國內外經驗，可以通過將精神科醫師等納入區域緊缺衛生人才培養系列，加大人才引進和培養力度來逐步實現。為此還需要制定配套的優惠政策，解決職稱、待遇等困難。結合深化人事薪酬制度改革，應當研究制定精神衛生體系中各類專職人員的薪酬待遇和績效考核辦法，體現精神衛生工作的真實勞務價值。從長遠看，教育部門還應加強精神醫學、應用心理學、社會工作學等精神衛生相關專業的人才培養工作。

2.2 完善保障措施，優化管理與服務體系

與人力的補充同步，精神衛生服務體系還需要持續完善和優化。由于上海已在國內率先開展并修訂完成精神衛生立法，政策具有延續性并得到法律保障。因此要更加注重服務的可及性、便利性、公平性、規范性問題。目標是建成結構合理、分工明確、信息互通、資源共享、協調互動的精神衛生服務體系，基本滿足市民精神健康需求，保障經濟社會發展。

在深化醫改大背景下，可以探索建立市、區精神衛生機構一體化管理機制，統籌、優化、整合專科醫療機構資源配置，促進精神疾病預防管理與臨床診療服務的全面融合。在此基礎上真正落實分級分類管理要求，提升服務能級和效率。作為專科服務的補充，還應繼續推進二級以上綜合性醫療機構設置精神科或心理治療科，在各臨床科室診療服務中普及心理咨詢和心理治療技術的應用。還要大力推進精神障礙康復與養護機構建設，或者鼓勵通過政府購買服務等形式提供精神障礙患者養護服務。

與體系建設相配套，還需要加強精神衛生相關的科學研究，提升信息化管理水平，推動疾病的監測、預防、診療、康復等業務信息綜合管理和利用，實現基于互聯網的分級診療和醫療服務整合。

隨著服務體系逐步健全、服務能力不斷提升，尤其是《關于加強心理健康服務的指導意見》[8]等政策出臺，上海對于精神衛生領域潛在的一些變革也需提前加以籌劃和準備，如：多元化投入、多專業參與、分層次、個性化的服務；以功能康復為目標的患者援助項目；以減輕疾病負擔為目標的社會支持項目；以心理健康教育、心理咨詢、心理治療、心理危機干預等為主的“心理健康服務”等[9]。

2.3 關注全民心理，加強重點人群心理健康服務

根據上海地方特點，應重點加強兒童青少年、婦女、老年人、職業人群、殘疾人、外來流動人員、社區矯正人員等人群的心理健康服務，并大力推進心理援助和心理危機干預等工作。

在兒童青少年心理健康方面，要發揮各級各類學校心理健康教育機構以及心理咨詢教師的作用，通過建立學生心理健康檔案、心理健康篩查評估制度、鞏固完善“醫教結合”工作機制等，強化學生心理健康監測、心理健康教育與健康促進、心理咨詢和心理康復服務，并為有嚴重心理行為問題或處于心理危機狀態的學生提供專業評估、轉介、干預、治療等服務。

在婦女心理健康方面，重點要強化對不同生理階段女性的心理健康服務。婦幼保健機構、助產醫療機構及其他相關醫療機構是開展這些工作的最重要場所。

在老年人心理健康領域，主要應依托社區、基層醫療機構、老年協會、托養機構等服務平臺，廣泛開展老年心理健康教育，豐富老年人精神文化生活，為空巢、失能、失智等老年人群提供心理輔導、情緒疏解、悲傷撫慰、家庭關系調適等心理健康服務。同時開展老年期癡呆、抑郁等的預防、早期識別與干預。

針對職業人群，用人單位可以通過單位文化建設創新，創造有益于職工身心健康的工作環境，開展心理健康教育和培訓、心理評估、心理咨詢與疏導、轉診轉介等服務，改善員工的心理健康。

針對殘疾人和其他特殊人群心理健康問題，相關部門應根據其身心特點，加強心理疏導和危機干預，提高承受挫折、適應環境的能力，消除歧視，幫助其融入社會。要鼓勵專業社會工作者、志愿者等參與特殊人群的心理健康服務。

[1]Chang D F, Xu Y, Kleinman A, et al. Rehabilitation of schizophrenia patients in China//Cohn A. World mental health casebook[M]. Geneva, World Health Organization, 2002:27-50.

[2]上海市人民政府. 2016年上海市國民經濟和社會發展統計公[EB/OL]. (2017-03-02). [2017-09-30].http://www. shanghai.gov.cn/nw2/nw2314/nw2318/nw 26434/u21aw1210720.html.

[3]中華人民共和國精神衛生法[EB/OL]. (2012-10-26).[2017-09-30]. http://www.gov.cn/flfg/2012-10/26/con tent_ 2253975.htm.

[4]上海市精神衛生條例[EB/OL]. (2015-01-09). [2017-09-30]. http://www.wsjsw.gov.cn/wsj/n2373/n2374/n2378/u1ai135116.html.

[5]上海市衛生局. 居民心身健康調查[EB/OL]. (2010-10-09). [2017-09-30]. http://xwwb.eastday.com/x/2010 1009/u1a809249.html.

[6]中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會. 2016中國衛生計劃生育統計年鑒[M]. 北京: 中國協和醫科大學出版社, 2016.

[7]上海市衛生和計劃生育委員會. 上海公共衛生年報[R]. 上海, 上海市衛生和計劃生育委員會, 2017.

[8]中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會, 中共中央宣傳部, 中央社會治安綜合治理委員會辦公室, 等.關于加強心理健康服務的指導意見[EB/OL]. (2017-01-19). [2017-09-30]. http://www.nhfpc.gov.cn/ jkj/s5888/201701/6a5193c6a8c544e59735389f31c971d5.sh tml.

[9]Xie B. Strategic mental health planning and its practice in China: retrospect and prospect[J]. Shanghai Arch Psychiatry, 2017, 29(2):115-119.

上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心，上海，200030。

謝斌（1964—），男，教授，主任醫師，主要從事司法精神病學、精神衛生立法與政策等研究，xiebin@smhc.org.cn。

2017-10-09。

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201705003