高膽紅素血癥足月新生兒血清NSE臨床分析

江余明 曾峰 李志鴻★

高膽紅素血癥足月新生兒血清NSE臨床分析

江余明 曾峰 李志鴻★

目的分析不同日齡及不同程度高膽紅素血癥足月新生兒血清神經元特異性烯醇化酶（NSE）水平的變化。方法選擇2015年9月至2016年1月因高膽紅素血癥住院的足月新生兒共192例。入院當天進行第一次采血檢測血清NSE、總膽紅素、間接膽紅素，根據黃疸程度給予光療及益生菌等退黃治療；納入病例在第一次采血72h后進行第二次采血檢測NSE。分別比較分析在相同日齡、不同膽紅素水平以及相同膽紅素水平、不同日齡兩組中各亞組NSE有無差異。結果相同日齡范圍內，血清NSE1水平隨著膽紅素的升高而升高，NSE1在A1與A3、B1與B3、B2與B3之間差異具有統計學意義（P＜0.05），NSE2在兩組中各亞組之間差異均無統計學意義（P＞0.05）。在相同膽紅素水平，NSE1在輕中度膽紅素水平隨日齡增加而降低，在重度膽紅素水平，NSE1隨日齡增加明顯升高，且二者差異具有統計學意義（P＜0.05）；NSE2則隨日齡增加而降低，且在各對應亞組差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論高膽紅素血癥足月新生兒血清NSE水平隨日齡及膽紅素程度存在不同的變化，在早期預測膽紅素腦損傷具有一定的價值。

新生兒高膽紅素血癥 神經元特異性烯醇化酶 腦損傷

目前診斷膽紅素所致腦損傷的標準尚未統一，主要依賴臨床表現及頭顱MRI、BAEP等，但腦損傷通常在出現臨床表現前即已發生，輕微的臨床表現常不易察覺，而出現典型癥狀時說明腦損傷程度重，預后差，故依賴臨床表現有一定的滯后性。神經元特異性烯醇化酶（NSE）作為一種預測腦損傷的生物標志物，具有標本容易獲得、價格低廉、且可進行動態檢查等優點，適合在基層醫院開展。本研究共納入2015年9月至2016年6月收治的高膽紅素血癥新生兒共192例，并對其血清NSE、血清總膽紅素（TSB）進行檢測，探討在不同日齡、不同膽紅素水平新生兒血清NSE的變化及其臨床意義，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究所納入病例均來自2015年9月至2016年1月在本院新生兒科因新生兒高膽紅素血癥住院的新生兒共192例，其中男99例，女93例。按照日齡將192例新生兒分為A組（24～72h）（88例）和B組（73～168h）（104例）。根據TSB水平定義輕度高膽紅素血癥（220.6～257μmol/L），中度高膽紅素血癥（257～342μmol/L）和重度高膽紅素血癥（＞342μmol/L）。根據TSB水平對A組和B兩組進一步分組。A組：A1：220.6μmol/L＜TSB≤257μmol/L（輕度）；A2：257μmol/L＜TSB≤342μmol/L（中度）；A3：TSB＞342μmol/L（重度）。B組：B1：220.6μmol/L＜TSB≤257μmol/L（輕度）；B2：257μmol/L＜TSB≤342μmol/L（中度）；B3：TSB＞342μmol/L（重度）。A組和B組、A組各亞組之間、B組各亞組之間患兒日齡、性別、胎齡、出生體重及分娩方式等方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入標準 足月新生兒：37周≤胎齡＜42周；24h≤日齡≤168h；新生兒高膽紅素血癥診斷標準采用《實用新生兒學》第四版的標準：（1）生后24h內出現黃疸，TSB＞102 μmol/L。（2）足月兒TSB＞220.6 μmol/L。（3）血清直接膽紅素＞26 μmol/L。（4）TSB上升＞85 μmol/（L·d）。

1.3 排除標準 出現明顯驚厥及肌張力改變等神經系統受累癥狀者；存在家族視聽力障礙史者；母孕期存在任何疾病及妊娠合并癥者；圍生期使用耳毒性藥物史；新生兒溶血病者；出生有窒息缺氧史，1min及5min Apgar評分≤7分者；存在顱內出血、缺氧缺血性腦病或顱內感染者；先天性畸形及遺傳代謝性疾病者；有宮內感染TORCH者；嚴重心肺疾病者。

1.4 研究方法 所有納入研究的新生兒在入院當天進行第一次采血檢測NSE（NSE1）、TSB、間接膽紅素，并根據黃疸程度給予光療及益生菌等治療；所有病例在第一次采血72h后進行第二次采血檢測NSE（NSE2）。采用美國RB公司生產的酶聯免疫試劑盒，血清NSE以酶聯免疫吸附法嚴格按照試劑盒說明操作進行檢測。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間均數比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。連續變量三組均數比較采用單因素方差分析，多重比較采用Bonferroni校正法，調整檢驗水準α=0.0167。其他所有檢驗均為雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

在相同日齡范圍內，血清NSE1水平隨著TSB的升高而升高，NSE1在A1與A3、B1與B3、B2與B3之間差異具有統計學意義（P＜0.05），NSE2在兩組中各亞組之間差異均無統計學意義（P＞0.05）。在相同TSB水平，NSE1在輕中度膽紅素水平隨日齡增加而降低，在重度膽紅素水平，NSE1隨日齡增加明顯升高，且二者差異具有統計學意義（P＜0.05）；NSE2則隨日齡增加而降低，且在各對應亞組間差異具有統計學意義（P=0.000）。見表1、2。

表1 各組間NSE1的比較[ng/ml，（±s）]

表1 各組間NSE1的比較[ng/ml，（±s）]

注：與輕度組比較，*P＜0.05；與中度組比較，#P＜0.05

組別n輕度中度重度FP值A組8829.30±8.50 34.65±8.3139.96±9.24*11.3500.000 B組10423.65±9.65 25.26±9.06 48.59±10.21*#67.2130.000 t值2.3704.4593.433 P值0.0210.0000.001

表2 各組間NSE2的比較[ng/ml，（±s）]

表2 各組間NSE2的比較[ng/ml，（±s）]

組別n輕度中度重度FP值A組8822.19±4.52 22.65±5.90 23.98±4.850.9920.375 B組10416.29±4.56 17.32±5.21 19.12±4.892.4640.090 t值4.9464.0593.865 P值0.0000.0000.000

3 討論

動物實驗表明，高膽紅素血癥腦病模型腦脊液中NSE水平較正常高30 倍，同時血清中NSE較正常高3～4倍，可以將NSE作為膽紅素腦損傷的潛在生物標志物[1]。本組資料顯示在相同日齡范圍內，A組及B組內各亞組血清 NSE1水平均隨著TSB水平的增加而升高，應用單因素方差分析，NSE1在A組和B組中各亞組之間差異均有統計學意義（P＜0.05），但多重比較結果顯示A1-NSE1與A2-NSE1、B1-NSE1與B2-NSE1差異不具有統計學意義（P＞0.05），TSB≤342μmol/L時NSE水平的這種變化，提示在此水平的TSB發生膽紅素腦損傷的機會較小；A1-NSE1與A3-NSE1、B1-NSE1與B3-NSE1差異具有統計學意義（P＜0.05），提示隨著膽紅素水平的增高，TSB＞342 μmol/L時發生膽紅素腦損傷的機會將會增加。NSE是神經元損傷的特異性標志物，血液中 NSE的變化能夠靈敏的反映中樞神經損傷，故在本研究中NSE水平隨TSB水平的增加而升高，膽紅素水平越高發生腦損傷的幾率越大。但TSB達到何種水平可以引起腦損傷至今尚無定論，中等程度的高膽紅素血癥已經足夠引起神經功能障礙，姜舟等[2]研究指出血清TSB ≥221 μmol/L時，腦干聽覺誘發電位（BAEP）就已經發現了聽力損害，且黃疸程度越重，BAEP 異常發生率越高，聽力損害也越重，而在膽紅素水平＞500 μmol/L 時，部分患兒并未發生膽紅素腦病，血清TSB高低不是決定膽紅素腦病發生的唯一條件，即可以將TSB作為診斷新生兒高膽紅素血癥的標準，但不是診斷膽紅素腦損傷的標準，而NSE是神經元損傷的標志物，在排除缺氧、窒息等其他原因引起的腦損傷時，高膽紅素血癥新生兒出現NSE水平異常升高，就可考慮是否存在膽紅素所致的腦損傷，已有研究指出NSE水平和頭顱MRI陽性檢出率呈正相關[3]，且在研究新生兒缺氧缺血性腦損傷時，有作者指出NSE的異常可能早于MRI及軀體感覺誘發電位發現腦損傷[4]，即NSE可以在大腦出現不可逆損傷前被檢測到，故相對于TSB，NSE作為神經特異性蛋白在預測膽紅素腦損傷時是具有優勢的。

在相同膽紅素水平，隨著日齡的增加，輕中度膽紅素水平的NSE1隨著日齡的增加而降低，但降低的幅度隨著膽紅素水平的升高而減少，NSE1在A1和B1之間差異具有統計學意義（P＜0.05），而NSE1在A2和B2之間差異則無統計學意義（P＞0.05）；NSE2在輕、中、重度膽紅素水平均隨著日齡的增加而降低，且在對應各亞組之間差異具有統計學意義（P＜0.05），這也提示無腦損傷的新生兒娩出后NSE水平處于高水平狀態，隨后若無腦損傷發生，NSE水平會隨日齡增加逐漸降低。NSE生后出現高峰原因可能有：（1）腦組織中NSE的含量是反映中樞神經分化成熟的有用指標[5]，成人腦組織發育成熟，NSE水平處于相對的穩定狀態，而新生兒中樞神經仍處于發育階段，腦組織合成NSE是增加的，腦組織中的NSE處于高水平狀態，故腦脊液中NSE的生理濃度理論上高于成人。（2）腦脊液內的NSE是通過血腦屏障進入血液，故血腦屏障的功能狀態及完整性同樣可以決定血液中NSE水平，而新生兒血腦屏障發育不成熟，其通透性較成人高，NSE容易通過不成熟的血腦屏障進入血液中。（3）NSE在神經細胞中的活性最高，但一些非神經組如紅細胞、肝臟、平滑肌細胞、淋巴細胞、血小板等也含有NSE[6]；新生兒在宮內處于相對缺氧狀態，紅細胞數量處于高水平狀態，出生后有大量紅細胞破壞，這樣紅細胞內的NSE會釋放出來，引起血清中NSE水平升高。但上述這種新生兒血清NSE水平隨日齡的增加而降低的現象，會因膽紅素水平的增加而不明顯，在重度膽紅素水平，B3-NSE1高于A3-NSE1，且差異具有統計學意義（P＜0.05），說明重度膽紅素水平需警惕膽紅素腦病的發生；而B3-NSE2小于A3-NSE2，說明經過光療干預，隨著膽紅素水平的降低，NSE水平明顯降低，并趨向正常。這是因為NSE半衰期約為24h，若無腦損傷，NSE在短期內會迅速降低，而NSE在短期內的動態升高，則提示腦損傷的可能性更大，故短期內動態監測NSE水平將更有利于早期發現膽紅素腦損傷。

[1] Bortolussi G,Codarin E,Antoniali G,et al．Impairment of enzymatic antioxidant defenses is associated with bilirubin-induced neuronal cell death in the cerebellum of Ugt1 KO mice．Cell Death amp;Disease,2015,6(5):e1739．

[2] 姜舟,宋葳,胡文廣,等．新生兒黃疸38例聽力閾值及BAEP分析．癲癇與神經電生理學雜志,2010,19(2):125-126．

[3] 陳凌,蘇曉娟,陳煜,等．血清NSE水平聯合頭顱MRI檢查在新生兒高膽紅素血癥腦損傷評價中的價值．白求恩醫學雜志,2013,13(5):491-492．

[4] Cronberg T,Rundgren M,Westhall E,et al．Neuron-specific enolase correlates with other prognostic markers after cardiac arrest．Neurology,2011,77(7):623-630．

[5] Sarnat HB．Clinical neuropathology practice guide 5-2013:markers of neuronal maturation．Clin Neuropathol ,2013,32(5):340-369．

[6] Lvab HY,Wanga QL,Wuab SJ,et al．Neonatal hypoxic ischemic encephalopathy-related biomarkers in serum and cerebrospinal fluid．Clin Chim Acta,2015,450:282-297．

ObjectiveTo analyze the change in serum NSE of full-term neonates with hyperbilirubinemia in varying degrees and different ages.MethodsA total of 192 full-term neonates hospitalized for hyperbilirubinemia between September 2015 and January 2016 were selected. The blood serum NSE，total bilirubin，indirect bilirubin were measured for the first time on the day of admission according to the degree of jaundice phototherapy and given probiotics treatment；blood samples were collected to detect NSE in the first 72h after blood sampling. The differences of NSE were compared between the two groups at the same age，different bilirubin levels，the same bilirubin level and different age.ResultsThe same age range，the serum level of NSE1 increased with the increase of bilirubin，NSE1 had a statistically significant difference between A1 and A3，B1 and B3，B2 and B3（P＜0.05），NSE2 in the two groups between sub groups showed no significant difference（P＞0.05）. In the same level of bilirubin，NSE1 in mild to moderate levels of bilirubin decreased with the increase of age，the severe level of bilirubin. NSE1 increased significantly with the increase of age，and there was a significant difference between the two NSE2（P＜0.05）；with the increase of age decreased，and there was statistical significance in each corresponding subgroup differences（P＜0.05）.ConclusionThe level of serum NSE of full-term neonates with hyperbilirubinemia varies with the age in days and the degree of bilirubin，which is of a certain significance to the early prediction of bilirubin cerebral injury.

Newborn hyperbilirubinemia NSE Cerebral injury

314000 浙江省嘉興市婦幼保健院新生兒科（江余明） 242000 安徽省宣城市中心醫院新生兒科（曾峰） 241000 皖南醫學院第一附屬醫院弋磯山醫院（李志鴻）

*通信作者