超聲引導下腰叢阻滯聯合浸潤麻醉用于初次全膝關節置換術后鎮痛的效果

張 潔，肖 莉，董補懷，羅振國

(西安交通大學醫學院附屬紅會醫院麻醉科,西安 710054;*通訊作者,E-mail:icewater511@sina.com)

超聲引導下腰叢阻滯聯合浸潤麻醉用于初次全膝關節置換術后鎮痛的效果

張 潔，肖 莉，董補懷，羅振國*

(西安交通大學醫學院附屬紅會醫院麻醉科,西安 710054;*通訊作者,E-mail:icewater511@sina.com)

目的 評價超聲引導下連續腰叢阻滯聯合浸潤麻醉用于初次全膝關節置換術后鎮痛的臨床效果。 方法 本院回顧性分析2016-09～2017-06行初次膝關節置換患者84例,分為連續腰叢阻滯+浸潤麻醉組(Ⅰ組,42例)和連續股神經阻滯組(Ⅱ組,42例)。兩組患者均在麻醉誘導前用超聲引導聯合刺激儀定位行神經阻滯穿刺,穿刺成功后留置導管,Ⅰ組患者傷口縫合前于股四頭肌肌腱、內外側副韌帶及關節后方注射混合藥物。兩組患者術后行連續神經阻滯術后鎮痛,氟比洛芬酯作為鎮痛補救,維持VAS評分<5分。記錄術后4，8，12，24，48 h靜息VAS評分,記錄術后12，24，48 h動態VAS評分及鎮痛補救情況。評估術后12，24，48 h患肢股四頭肌肌力。觀察并記錄局麻藥中毒及神經損傷等不良反應發生情況。 結果 術后8，12，24 h靜態VAS評分Ⅱ組高于Ⅰ組(P<0.05),術后12 h及24 hⅡ組動態VAS評分高于Ⅰ組(P<0.05),術后12，24 h肌力評分Ⅱ組比Ⅰ組低(P<0.05)。 結論 超聲引導下連續腰叢神經阻滯聯合浸潤麻醉用于老年初次全膝關節置換術后鎮痛效果滿意,安全性高。

超聲; 神經傳導阻滯; 局部麻醉; 術后疼痛; 老年人; 全膝關節置換術

人工全膝關節置換(total knee arthroplasty,TKA)已廣泛用于治療嚴重退行性膝關節病變。TKA術后疼痛劇烈,良好的術后鎮痛管理有利于盡早關節功能訓練[1,2]。連續股神經阻滯(CFNB)在膝關節置換術后鎮痛中的效果已得到肯定[3],但股神經阻滯并不能完全阻滯支配膝關節的所有神

經[4],連續股神經阻滯也有一定的安全隱患。腰叢支配膝關節的前、內外側,浸潤麻醉作為多模式鎮痛方法之一,操作簡便,可有效緩解術后疼痛。本研究通過回顧分析評價超聲引導下連續腰叢阻滯聯合浸潤麻醉用于老年初次全膝關節置換術后鎮痛的臨床效果,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2016-09～2017-06在西安交通大學醫學院附屬紅會醫院行初次單側表面膝置換患者84例,ASA分級Ⅰ-Ⅱ級,年齡60-84歲,體質量48-95 kg,性別不限。其中，連續腰叢阻滯+浸潤麻醉組42例(Ⅰ組)，連續股神經阻滯組42例(Ⅱ組)。納入標準:初次單側表面膝置換;患者同意術后PCA(連續神經阻滯術后鎮痛);本人或委托人簽署知情同意書。排除標準:慢性疼痛史;毒麻藥物依賴;非甾體抗炎鎮痛藥及局麻藥過敏者;神經系統病變者;局部出血傾向、感染者。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉實施 所有患者術前常規禁飲食,無術前用藥。入室后建立外周靜脈通路,監測HR、SPO2、ECG、PETCO2及無創動脈壓。兩組麻醉誘導前分別給予超聲引導聯合刺激儀定位下腰叢阻滯和股神經阻滯。Ⅰ組患者健側臥位,取患側的髂嵴最高點連線與棘突連線交點旁開4-5 cm作為穿刺點,用超聲(sonosite公司)低頻探頭定位,平面內進針(80 mm,19G PlexoLong NanoLINE,PAJUNK,德國)并連接神經刺激儀(起始電流1 mA),進針方向垂直于皮膚,當出現股四頭肌抽搐減弱電流至0.4 mA,同時觀察超聲影像,針尖接近神經回抽無血注入0.5%羅哌卡因20 ml,并向尾端留置導管長約5 cm。Ⅱ組患者取仰臥位,確定腹股溝韌帶處股動脈搏動外1 cm為穿刺點,用超聲(sonosite公司)低頻探頭定位,采用平面內進針(80 mm,19G PlexoLong NanoLINE,PAJUNK,德國)并連接神經刺激儀(起始電流1 mA),進針方向垂直于皮膚,當出現股四頭肌抽搐減弱電流至0.4 mA,進針方向垂直于皮膚,當出現股四頭肌抽搐減弱電流,同時觀察超聲影像,針尖接近神經回抽無血注入0.5%羅哌卡因20 ml,并向尾端留置導管長約5 cm。10 min后測試相應神經支配區域疼痛刺激減弱即認為阻滯有效。Ⅰ組患者傷口縫合前于股四頭肌肌腱、內外側副韌帶及關節后方注射混合藥物(羅哌卡因100 mg+地塞米松5 mg+舒芬太尼50 μg+生理鹽水至50 ml)。

1.2.2 麻醉管理 麻醉誘導:咪達唑侖0.05 mg/kg,舒芬太尼0.1-0.5 μg/kg,丙泊酚1.5 mg/kg,順阿曲庫銨0.2 mg/kg,置入喉罩,氧流量1.5-2.0 L/min,潮氣量8-10 ml/kg,RR 10-12次/min,維持PETCO235-45 mmHg。麻醉維持:吸入七氟醚1.5%,靜脈輸注丙泊酚4-6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1-0.5 μg/(kg·min),切皮前靜脈注射舒芬太尼10 μg,術中間斷追加順阿曲庫銨。術畢所有患者送術后恢復室。術后所有患者鎮痛泵行連續神經阻滯術后止痛,背景劑量0.2%羅哌卡因5 ml/h,PCA劑量1.5 ml,鎖定時間15 min,持續鎮痛48 h。若VAS評分>4分,按壓鎮痛泵3次無效,則氟比洛芬酯50 mg靜脈注射作為鎮痛補救。

1.3 觀察指標 記錄術后4,8,12,24,48 h靜息VAS評分及術后12,24,48 h動態VAS(功能鍛煉時)評分,記錄術后48 h內氟比洛芬酯用量。評估術后12,24,48 h患肢股四頭肌肌力:0分，完全癱瘓；1分，可看見或觸及肌肉收縮；2分，肢體可水平移動,但不能抵抗重力；3分，不能抵抗外界阻力；4分，可抵抗弱外界阻力；5分，完全正常。記錄術后傷口引流、切口感染、有無局麻藥中毒、有無神經損傷等情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 一般情況

兩組患者年齡、體質量、性別構成及ASA構成比較差異無統計學意義(P>0.05,見表1)。

表1兩組患者一般情況比較(n=42)

Table1Comparisonofgeneralclinicaldatabetweentwogroups(n=42)

組別年齡(歲)體質量(kg)性別(例)ASA構成男女Ⅰ級Ⅱ級Ⅰ組73±974±1218241032Ⅱ組75±871±1016261527

2.2 肌力和疼痛評分

術后4 h及48 h兩組患者靜態VAS評分及動態VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。Ⅰ組患者術后8,12，24 h靜態VAS評分和術后12，24 h動態VAS評分明顯低于Ⅱ組(P<0.05,見表2,3)。術后12，24 hⅠ組患者股四頭肌肌力評分顯著高于Ⅱ組患者(P<0.05),術后48 h兩組患者股四頭肌肌力比較差異無統計學意義(P>0.05,見表4)。

表2兩組患者不同時點靜態VAS評分比較(n=42)

Table2ComparisonofVASscoresforpainatrestbetweentwogroups(n=42)

組別術后4h術后8h 術后12h 術后24h 術后48h Ⅰ組23±0529±08?35±08?44±08?46±10Ⅱ組24±0738±0844±0849±0850±11

與Ⅱ組比較,*P<0.05

表3兩組患者不同時點動態VAS評分比較(n=42)

Table3ComparisonofVASscoresforpaininmovementbetweentwogroups(n=42)

組別術后12h 術后24h 術后48hⅠ組44±08?47±07?50±09Ⅱ組49±0850±0752±11

與Ⅱ組比較,*P<0.05

表4兩組患者不同時點股四頭肌肌力評分比較(n=42)

Table4Comparisonofquadricepsstrengthatdifferenttimebetweentwogroups(n=42)

組別術后12h 術后24h 術后48hⅠ組26±09?37±06?46±05Ⅱ組22±0732±0842±07

與Ⅱ組比較,*P<0.05

2.3 鎮痛補救及術后不良反應

術后0-24 hⅠ組有2例患者追加氟比洛芬酯各1次,Ⅱ組有4例患者追加氟比洛芬酯各1次;術后24-48 hⅠ組有3例患者追加氟比洛芬酯各2次,Ⅱ組有5例患者追加氟比洛芬酯各2次。兩組患者均無切口感染、局麻藥中毒,神經損傷等不良反應發生。兩組患者術后傷口引流未見明顯差異。

3 討論

人工全膝關節置換廣泛用于治療嚴重退行性膝關節病變,術后患者早期會經歷劇烈疼痛。術后完善的鎮痛有利于患者盡早行功能訓練,從而防止術后粘連,縮短術后恢復時間,減少術后并發癥。目前,外周神經阻滯已經用于TKA術后鎮痛,效果顯著,其中以股神經阻滯最為常見[5]。研究發現股神經阻滯主要抑制膝關節前方的傷害性刺激傳導,這是因為膝關節內側及后側分別接受閉孔神經和坐骨神經的支配。本研究應用連續腰叢阻滯聯合膝關節周圍局部浸潤麻醉用于TKA患者術后鎮痛,結果與連續股神經阻滯鎮痛相比連續腰叢阻滯聯合局部浸潤麻醉組患者術后8,12,24 h靜態VAS評分和術后12,24 h動態VAS評分明顯降低。腰叢神經由部分T12、L1-4神經纖維組成,支配范圍覆蓋了膝關節的內外側和正前方,與股神經阻滯相比腰叢神經阻滯對閉孔神經作用相對完善[6]。腰叢阻滯不能完善阻滯坐骨神經,可引起關節后方疼痛,本研究在腰叢阻滯的基礎上增加膝關節周圍局部浸潤麻醉,既往研究證實關節腔局部注射混合藥物可有效緩解關節置換術后疼痛[7-9]。綜上所述,連續腰叢阻滯聯合膝關節周圍局部浸潤麻醉用于TKA患者術后鎮痛,阻滯更全面,鎮痛更完善。

兩組患者術后4 h VAS評分比較差異無統計學意義,這可能是由于術后患者體內舒芬太尼及瑞芬太尼尚未完全代謝,由于阿片類藥物鎮痛作用的參與導致術后短時間內兩組患者疼痛評分無明顯差異。兩組患者術后48 h VAS評分比較差異也無統計學意義,這是由于術后48 h患者體內神經周圍局麻藥物已經代謝完全,連續股神經阻滯、連續腰叢阻滯及局部浸潤麻醉都已失效,造成兩組患者疼痛評分無明顯差異,有研究表明連續神經阻滯有效時間約為24 h。除此之外,我們發現隨著時間的推移,兩組患者術后VAS評分都有升高趨勢,這也可能是由于體內神經周圍局麻藥物被逐漸吸收,容量降低造成的。

近年來,連續股神經阻滯患者發生跌倒的安全隱患應得到重視。有學者[10]統計發現,行股神經阻滯的膝關節置換患者術后早期跌倒率高達1.6%,Pelt等[11]的數據更是高達2.7%,國內金姬延等[12]報道在1 483例患者中有6例(0.4%)跌倒。術后跌倒可致韌帶斷裂、傷口裂開,延長住院天數等。股神經阻滯術后跌倒的主要原因是,股四頭肌力量減弱,使得自身感受器及平衡性障礙,降低了患肢的穩定性。相關研究表明0.2%的羅哌卡因用于連續神經阻滯能顯著減輕疼痛而不抑制運動纖維[13],因此本研究中選擇0.2%的羅哌卡因作為局麻藥進行神經阻滯,減輕腰叢阻滯及股神經阻滯對股四頭肌運動的抑制。研究結果顯示術后12,24 h腰叢阻滯聯合局部浸潤麻醉組患者股四頭肌肌力強于股神經阻滯組,原因可能在與股神經阻滯相比腰叢阻滯局麻藥物向周圍組織擴散快,藥物容量下降快,對神經的抑制作用減輕,造成股四頭肌力量恢復較快。術后48 h兩組患者股四頭肌肌力比較差異無統計學意義,這是因為術后48 h患者體內神經周圍局麻藥物已經完全擴散,股四頭肌力量基本恢復,這進一步說明了腰叢阻滯局麻藥物擴散快,容量下降快,對神經的抑制作用減輕,是造成股四頭肌力量恢復較快的主要原因。

如上所述,與股神經阻滯相比腰叢阻滯局麻藥物向周圍組織擴散快,藥物容量下降快,對神經的抑制作用減輕,會造成對患者疼痛抑制作用減輕,而本研究發現,與股神經阻滯相比腰叢阻滯聯合局部浸潤麻醉明顯減輕了TKA患者術后疼痛。這是因為本研究采用了由長效羅哌卡因、長效阿片類藥物舒芬太尼及具有抗炎作用的地塞米松進行局部浸潤麻醉,協同腰叢麻醉增強了鎮痛效果。

本研究不足之處在于缺乏對股四頭肌肌力測量的客觀方法和標準。

綜上所述,腰叢阻滯聯合局部浸潤對膝關節置換患者術后鎮痛效果滿意,肌力影響小,安全性高。

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Efficacyofultrasound-guidedcontinuouslumbarplexusblockcombinedwithinfiltrationanesthesiainpatientsundergoingprimarytotalkneearthroplasty

ZHANG Jie,XIAO Li,DONG Buhuai,LUO Zhenguo*

(DepartmentofAnesthesiology,HonghuiHospitalAffiliatedtoXi’anJiaotongUniversityMedicalCollege,Xi’an710054,China;*Correspondingauthor,E-mail:icewater511@sina.com)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of ultrasound-guided continuous lumbar plexus block combined with infiltration anesthesia in patients undergoing primary total knee arthroplasty.MethodsFrom September 2016 to June 2017, 84 patients with primary total knee arthroplasty were enrolled in this retrospective study. The patients were divided into two groups: continuous lumbar plexus block with infiltration anesthesia group(group Ⅰ,n=42) and continuous femoral nerve block group(groupⅡ,n=42). The nerve block catheters were inserted by ultrasound-guide combined with stimulator before induction of general anesthesia in the two groups. In group Ⅰ, 50 ml mixture was injected around the quadriceps femoris tendon, the collateral ligaments, the posterior part of the joint capsule before closed. All patients

patient-controlled analgesia(PCA) after the surgery with 0.2% ropivacaine background infusion at a rate of 5 ml/h for 48 h. Flurbiprofen axetil was used as a rescue analgesic to maintain the VAS score<5.VAS scores for pain at rest and in movement were recorded at 4,8,12,24, 48 h after surgery. The quadriceps strength was measured at 12, 24, 48 h after surgery. The toxic reaction and adverse effects were recorded.ResultsCompared with group Ⅰ,VAS score at rest increased at 8,12,24 h after surgery in proup Ⅱ(P<0.05), VAS score in movement also increased at 12,24 h after surgery(P<0.05), and the score of muscle strength decreased at 12,24 h after surgery(P<0.05).ConclusionFor the patients with primary total knee arthroplasty, the ultrasound-guided continuous lumbar plexus block with infiltration anesthesia can provide sufficient analgesia with high safety.

ultrasound; nerve block; local anesthesia; postoperative pain; aged; total knee arthroplasty

張潔,女,1979-08生,學士,主治醫師,E-mail:524280404@qq.com

2017-07-06

R614

A

1007-6611(2017)11-1191-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.11.022