流動老人健康差異的實證研究*

陳 寧 石人炳

流動老人健康差異的實證研究*

陳 寧 石人炳

老年健康問題一直是社會學研究中備受關注的主題，但是鮮有研究將之放置在城鎮化背景下加以考察。文章從老年人口流動的視角，利用2015年國家衛生計生委流動人口監測數據，采用有序Logistic回歸分析方法，著重從社會支持和醫療福利角度分析影響流動老人健康差異的因素。研究發現：第一，個體特征方面，性別、年齡、教育程度、健康行為、慢性病史等特征對流動老人健康自評具有顯著影響；第二，社會支持方面，流入地的配偶支持、家庭經濟支持以及朋友數量對流動老人健康自評具有顯著正向影響；第三，醫療福利對健康自評有顯著影響，公平享受流入地公共醫療服務的流動老人健康自評較為積極。建立有效的社區支持和均等化的健康促進體系，成為應對流動老人健康風險的政策選擇。

流動老人 社會支持 醫療福利 健康自評

進入老年期之后，老年人不可避免地面臨身體機能衰退、社會經濟地位受損、退休喪偶等生活變故，從而影響其健康狀況。研究老年人健康現狀，探究其影響因素，從而采取有針對性的措施提高老年人健康水平，對實現“健康老齡化”具有重要意義。在國內社會學、人口學以及經濟學等學科的研究中，老年健康一直是備受關注的主題[1][2][3]4]，但是鮮有研究將這一主題放置在城鎮化的背景下加以考察。

在城鎮化背景下，我國勞動力遷移流動頻繁，流動人口規模持續增大。與此同時，流動模式經歷了由個體勞動力流動到核心家庭流動再向擴展家庭化遷移轉變的過程[5]，由此形成了一個特殊流動群體，即“流動老人”。而流動老年人口因其“年齡”弱勢和“流動”特性使其在健康養老方面處于“雙重弱勢”的境況，亟待得到政府和學界的關注。

首先，流動老人雖不是老年人口的主體，但并不是一個無足輕重的群體。2010年“六普”數據顯示，我國流動老人數量約為1061萬人，占全部流動人口的比例約為4.8%，占全國60歲及以上老年總人口的比例約為5.6%。2015年全國流動人口監測數據顯示，流動老人占流動人口的比例達到7.2%，其規模已經達到近1800萬人。而且，在城鎮化背景下隨著人口快速老齡化、獨生子女家庭增加，可能會有更多的老年人由于孫輩照料、家務協助、自身養老需求等原因加入“流動”的行列。然而，由于老年人流動的初衷和勞動力不同，更多的是“附屬遷移”，往往容易成為被忽視的群體。

其次，流動老人從原本熟悉的“社會場域”遷居到一個相對陌生的“公共空間”，面臨飲食及生活方式變更、原居住地社會網絡萎縮、社會融入困難、家庭養老與扶幼功能沖突等困境，從而使其面臨較高的健康風險；同時，長期以來流動人口公共服務重點是勞動力，服務供給也主要集中于就業、社保等方面，對流動老人的針對性服務不足。而流動老人因其身體的衰退，在醫療服務、健康教育等方面存在剛性需求，更應引起健康公共政策的關注。

一、相關文獻回顧

老年健康是社會科學研究的一個重要領域，老年群體由于生理機能退化、社會經濟地位以及社會角色轉變，往往是一個國家或地區中的“健康脆弱”群體。在人口遷移與老齡化成為當前我國社會發展中兩大最重要的人口問題的情境下，如何提升老年人的健康水平、緩解老齡化帶來的壓力，是我國實現“健康老齡化”面臨的重大挑戰。移民與健康之間的關聯一直是社會學關注的內容。遷移是一個充滿變化的過程，這種變化主要包括生理變化、文化變化以及社會關系的轉變。因此，流動老人的健康很可能受到遷移帶來的一系列變化的影響[6]。同時，在全球化背景下伴隨世界范圍內人口老齡化的加劇和健康再生產理論的興起[7]，老年移民的健康也順理成章地成為健康政策關注的一個重要命題。

通過對文獻進一步整理顯示，老年人健康受到各種因素的影響，大體上可以分為四類：第一類是人口學特征的影響，包括性別、年齡、婚姻等。George、Nathanson等人的研究指出，年齡對老年健康有顯著影響，年齡越大，健康狀況逐漸變差；女性老人雖然死亡概率低于男性，但健康質量明顯低于男性[8][9]；國內研究也表明高齡老人比低齡老人、女性老人比男性的自評健康更趨于消極；婚姻正向影響自評健康[10][11][12]；第二類是社會經濟地位的影響，如受教育程度、收入等因素。研究表明社會經濟地位越高，個人自評健康水平也較高，社會經濟地位對老年健康具有正向影響[13][14]。還有研究發現社會經濟地位對個體健康的影響具有“累積效應”，個體健康差異隨年齡增長不斷擴大，因為社會經濟地位較高的老人一般也有著更好的生活質量和更多的社會支持[15]；第三類是社會支持具有健康效應，并且社會支持的不同維度對老年人的影響有所不同。李春華、劉西國論證了家庭結構、居住安排、子女情感支持對老年健康的影響機理[16][17]。向運華等研究發現經濟和醫療方面的實質性支持通過影響老人日常生活質量影響其健康狀況[18]；第四類是社會參與對健康的影響。張沖、位秀平等發現適度的社會參與可以顯著改善老人健康[19][20]。此外，就老年移民的健康狀況而言，國外研究表明社會經濟地位對老年移民的健康同樣有著顯著影響；在社會支持方面，移民在遷入地面對著社會、文化和溝通障礙，老年移民更是面臨歧視以及社區健康服務缺失風險，從而對其健康狀況有著消極影響[21]；同時，遷入地的醫療服務對老年移民身體健康的影響也是眾多研究關注的焦點，享受醫療服務的水平對老年移民身體健康有顯著影響[22]。國內也有學者關注到了我國流動老人的健康問題。如王世斌通過描述發現流動老人自評健康的比例高于本地老人[23]；韋曉丹分析了季節性候鳥老人的自評健康，發現個體特征、客觀病史以及來自流入地的社會支持對候鳥老人自評健康存在顯著影響[24]。

縱觀已有研究可以發現，老年健康問題已然成為國內外關注熱點。但是總體來看，國內對該問題的研究仍然存在以下不足：一是以往研究主要集中于普通老人健康自評的影響因素，而對流動老年健康狀況的研究則比較缺乏；二是已有文獻對影響老年人健康的影響因素基本取得共識，然而，一個不可忽略的事實是，流動老人由于身體機能的退化、新的生活環境以及較差的自我調適能力[25]，使得他們在流入地會面臨社會支持網絡斷裂、公共醫療福利缺位等問題，從而使其面臨的健康風險放大，這些因素恰恰是以往研究中所沒有關注的。因此，本文擬從流動視角出發，重點關注流入地的社會支持狀況和醫療福利可得因素對流動老人健康自評的影響，從而為一步推進流動老人的健康研究和政策干預提供經驗證據。

二、數據、變量與方法

現具體分析如下。

（一）數據來源

數據來源于2015年國家衛生計生委流動人口動態監測數據。此次調查采用分層、多階段、與規模成比例的PPS抽樣，分別在全國31個省（自治區、直轄市）進行調查，涉及106個城市。調查對象是在本地居住1個月以上、非本區（縣、市）戶口年齡在15歲以上的流入人口。該數據首次、專門調查了流動老人健康與醫療服務狀況。本文將選取60歲及以上的流動老人為研究對象，重點關注其健康狀況、社會支持、公共服務等主題。根據問卷設計以及研究需求，經過篩選，剔除所選分析變量中有缺失值的樣本最終得到有效樣本量9242個。其中，男性樣本為5130個，女性樣本為4112個。

（二）變量設置及釋義

1.因變量。健康自評是本文的被解釋變量。Ellen Idler認為,健康自評是死亡率的有效預測指標，能夠較好地反映其疾病、生理、心理或身體功能的健康狀況[26]，這就為我們用其評價流動老人的健康狀況提供了依據。在問卷中，選取“您的身體健康狀況”來定義老年健康，對該問題的回答有四類：健康、基本健康、不健康但能夠自理、不能自理。本文將生活不能自理賦值為1，表示很不健康；不健康但生活能自理賦值為2，表示不健康；基本健康賦值為3，表示一般；健康賦值為4，表示好。總之數值越大，表明流動老人健康狀況越好。

2.自變量。本文核心解釋變量是社會支持和醫療福利狀況。參考以往的研究結果，同時結合流動老人的特殊性，著重考察社會支持能力和醫療福利可得狀況對其健康自評的影響。社會支持能力主要用配偶支持、家庭經濟支持以及本地朋友數量進行測量。其中，本地朋友數量越多表示老年人可以獲得的社會支持越多。流入地朋友數量的多寡一定程度上反應老人在流入地主觀感受到的社會支持。社會支持理論認為良好的社會支持對個人心理健康具有正向促進作用，不同來源的社會支持對老年人的心理健康有不同的影響，其中配偶影響最大，其次是朋友，最后是子女[27]；醫療福利可得主要從是否有醫療保險、是否獲得社區免費體檢服務、面對小病是看醫生還是自我治療進行測量。

3.控制變量。為盡量消除變量遺漏帶來的估計偏差，也考慮到流動老人較強的異質性,在遵循文獻傳統的前提下，引入相關變量作為控制變量，如年齡、性別、戶籍、教育程度等人口屬性，以及是否鍛煉身體、是否有慢性病等健康特征。上述變量基本統計量如表1所示。

（三）方法與模型

本文使用序次Logit回歸分析方法。構建模型如下所示：

其中，y代表流動老人對健康狀況的評價，y（j=1,2...,n），n 是對健康評價的個數；xi指影響流動老人健康自評的第i個因素（i=1,2...,m），m是影響因素個數。建立累計模型:

對式(15)中的T矩陣進行降維處理，將矩陣T的條件數由1021級別降低至103級別，從而降低矩陣T對測量誤差的敏感性。經過降維處理得到的式(17)中的誤差項可全部辨識，在MATLAB中使用矩陣M左除矩陣T″，或式(17)兩側乘以矩陣(T″)T將系數矩陣變為非奇異矩陣后求逆求解δ，由本章(1)可知，x2～x5可測量間接計算出，則x22,x24,x30,x36可求。至此，辨識出了并聯調姿托架的所有結構誤差。

Pj是對健康評價屬于某一程度的概率。Pj=P(y=j)，j=1,2,3；（χ1,χ2,...,χTm）表示自變量；αj是截距；β是回歸系數。通過參數估計后，某種情況發生概率可以通過以下公式得到：

此外，描述分析部分使用卡方檢驗方法，對流動老人的健康自評狀況進行差異性檢驗。

表1 變量的定義

三、實證結果與分析

（一）流動老年人口的基本情況

總體來看，本次調查的流動老人整體健康狀況較好，自評為不健康的流動老人僅占比為10.68%，自評為一般健康的占比42.5%，自評為健康的比例達到46.82%。就年齡而言，流動老人年齡相對較輕，平均年齡66.8歲，其中低齡老人占比較高，高齡老人占比較小；就城鄉結構而言，鄉城流動老人是流動老人的主體，占比達到66.5%，城城流動老人約占流動老人的1/3；流動老人受教育程度普遍不高，初中及以下學歷的流動老人占72.75%；無配偶、患慢性病的流動老人占比相對較低；此外，就流動原因而言，因家庭原因而流動的老人占比較高，約34%的流動老人因照顧子女和孫子女而流動，約1/3的老人因為養老需求而流動，值得注意的是仍有約1/4的老人因務工經商而流動（見表2）。

表2 調查對象的基本情況（%）

（二）不同特征流動老人健康狀況的單因素分析

通過單因素分析發現，不同特征的流動老人群體之間，其健康狀況存在較大差異（見表3）。

第一，不同個體特征流動老人健康自評差異。從性別特征來看，流動老人健康狀況存在性別差異，男性健康狀況好于女性，男性自評為健康的比例比女性高4個百分點；從年齡層面來看，流動老人健康狀況存在年齡分層，年齡層次越高健康狀況越差，低齡、中齡和高齡老人自評為不健康的比例分別為7.8%、18.44%和31.5%；鄉城流動老人健康自評狀況劣于城城流動老人；受教育程度高的流動老人健康自評狀況更好，高中及以上程度自評為健康的比例分別比初中和小學及以下的流動老人高出4個百分點和6個百分點；就健康行為而言，參加體育鍛煉的老人自評健康較好；患慢性病的老人自評健康狀況劣于未患慢性病老人。

表3 影響流動老人健康自評因素的交互分類

第二，不同社會支持特征流動老人健康自評差異。有配偶和無配偶的流動老人之間自評健康存在一定的差異，有配偶支持的流動老人自評健康相對較好。在流入地沒有朋友的流動老人健康自評狀況普遍較差，而在流入地可以得到的社會支持能力較強，朋友較多的流動老人健康自評狀況則相對較好。

第三，不同醫療福利獲得特征的流動老人健康自評差異。有醫療保險的流動老人自評健康相對好于沒有醫療保險的流動老人；能夠享受到社區免費體檢服務的流動老人自評健康狀況更好；生小病時選擇看醫生和自我治療的流動老人自評健康狀況沒有明顯差異。

（三）影響流動老人健康差異的回歸分析結果

為進一步分析影響流動老人自評健康的影響因素，并驗證回歸結果的穩健性，本文采用逐步回歸的方法來控制自變量的作用范圍（見表4）。

表4 流動老人自評健康影響因素的有序logistic回歸分析

模型2納入流動老人的社會支持狀況。結果顯示，婚姻對流動老人健康狀況具有顯著影響，有配偶的流動老人自評為健康的可能性是無配偶的1.14倍；就經濟支持而言，流動老人的家庭月均收入對其健康自評有顯著正向影響，即家庭月均收入越高，其自評健康狀況越好。可見，收入增加代表家庭共同財富處于增多狀態，可以改善家庭成員生活質量，老人享受的福利隨之增加，健康自評則會更好。在當地結交了更多朋友的流動老人，相比在流入地沒有朋友的老人有著更加積極的健康自評。在流入地分別有1-5個朋友、5-10個朋友以及10個以上朋友的流動老人自評為健康的可能性分別是沒有朋友的1.2倍、1.4倍和1.7倍。當流動老人進入流入地后脫離了原來的社會網絡，必須與當地人重新構建新的社會關系。而在流入地的朋友數量能夠很好地體現流動老人進入流入地之后的家庭之外的社會支持能力。朋友數量越多，意味著其重建的社會網絡系統越為完善，能夠提供功能性和情感性支持的能力越強，越能滿足流動老人在流入地多方面的需求，從而使其擁有更積極的自評健康狀況。

此外，在控制了社會支持因素后，流動老人年齡的發生比系數變小了，這說明不同年齡層次的老人社會交往能力存在差異。年齡越大身體機能弱化程度越大，那么在和他人交往中所面臨的障礙則可能愈多，從而對其社會融入產生一定的消極影響。

模型3加入醫療福利因素后，顯示醫療福利中的是否參加醫療保險、是否獲得社區免費體檢對流動老人健康自評有著顯著影響。回歸結果表明，流動老人是否擁有醫療保險對其自評健康有著正向作用，但是結果僅在10%的水平上顯著。醫療保險對于分散老人的疾病風險、減輕家庭負擔、提升健康水平具有重要意義，但是回歸結果中顯著性水平卻較低。可能的原因是針對流動老人的醫療保障在流入地的統籌難度較大，跨地域報銷存在較大困難，抑制了流入老人在戶籍地所享有的醫療保險對其身體健康的促進作用。社區免費體檢是衡量國家為公民提供的公共醫療服務的重要體現，結果顯示享受免費體檢的流動老人自評健康顯著好于沒有獲得免費體檢的老人，免費體檢服務對提升流動老人健康狀況具有明顯的正向推動作用。此外，流動老人面對小病風險時，選擇看醫生的流動老人比選擇自我治療的老人有著相對更好的健康自評，這表明良好的健康意識有助于提升老年人自評健康水平。

四、結論與討論

以上的分析可以得到如下的結論并指明進一步討論的方向。

（一）結論

第一，流動老人的個體特征對其健康自評有著顯著影響。男性自評健康優于女性；年齡越大，越可能報告消極的健康自評；受教育程度越高，自評健康狀況越好；患有慢性病會顯著降低流動老人的健康自評；參與體育鍛煉對健康自評具有顯著的正向影響。

第二，社會支持是影響流動老人健康的重要因素，這也是其不同于原住地老人，而必須要重新構建的情感和心理支持載體。配偶支持對流動老人健康自評有著顯著正向影響；在流入地家庭收入越高，健康自評越好。流動在外，家庭在風險分散、福利供給方面的作用更強，家庭收入越多，流動老人可能獲得的健康福利也就越多；在流入地能夠實現有效的社會融入，構建良好的、廣泛的社會關系網絡，對自評健康狀況有顯著的正向影響。

第三，公平獲得流入地公共醫療服務顯著影響流動老人的健康自評狀況。享受流入地的醫療保障和免費體檢等健康公共服務對于分散流動老人健康風險、減輕醫療支出具有積極作用。但是在中國公共服務屬地管理格局下，公共醫療服務存在的地區分割可能一定程度上抑制了流動老人在戶籍地所擁有的醫療保障對其健康狀況的促進作用。

（二）進一步討論

由于數據限制，本文沒有比較原住地非流動老人與流動老人的健康狀況，但是結合以往研究發現，流動老人健康自評狀況優于原住地老人。數據顯示，流動老人自評為健康的比例達到約90%，明顯高于一般老人的自評健康水平[28]。可能的解釋是：其一，流動老人的年齡結構相對年輕，從健康的年齡分層來講，老年人生理機能必然隨著年齡的不斷增加而逐漸退化，若年輕老人在老人中比重較高，則整體健康狀況會較好；其二，老人流動同樣具有“健康選擇”效應，即流動這一動態行為本身就對流動者的健康狀況有著選擇性偏好，選擇流動的老年人的身體狀況往往能夠滿足流動對于健康的需求。然而，流動老人雖然具有較高的“健康存量”，但是卻因“年齡”和“流動”雙重弱勢疊加下具有健康脆弱性風險。筆者認為流動老人的大規模出現是我國今后無法回避的社會問題，而他們的健康問題不能簡單轉換為個人的問題，而是與一定的社會結構相關聯，這意味著流動老人健康風險的應對不僅是個人的問題，更需要社會政策層面的回應。故在“健康中國”建設的背景下加強流動老人的健康干預是有必要的。同時本研究結論對健康公共政策干預具有一定的啟示意義。

第一，充分發揮社區作用，將流動老人納入社區服務范疇，促進流動老人的社會支持能力提升和社區融入。通過開設流動老人服務窗口，提供信息咨詢服務，為其融入流入地生活創造條件。組織志愿活動，幫助疏導流動老人因遷移后的不適應所帶來的心理壓力。搭建流動老人之間、流動老人與原住地老人之間互動交流平臺，幫助流動老人構建社會支持網絡。

第二，深化公共服務改革，推進健康服務供給與“戶口”脫鉤，保障流動老人享有平等的健康福利。衛計部門要重視對流動老人的健康教育和均等化服務，重點針對流動老人開展形式多樣、通俗易懂的健康宣傳活動，確保他們能夠享受慢性病防治、免費體檢等服務。

第三，著力破除醫療保險關系的區域壁壘，推動實現醫療保險的異地轉接、跨省轉接。探索將流動老人納入流入地的醫療服務體系，紓解醫療保險跨地區報銷面臨的體制機制障礙，使得流動老人充分地、公平地享受到流入地良好的公共醫療資源。

需要指出的是由于數據限制，本文也存在一定的局限。首先，我們沒有非流動老人的常模來進行比照，以判斷影響流動老人和非流動老人健康差異的影響機制；其次，本文是基于一個時點的橫截面數據，不支持更為深入的分析，從而去了解流入時間的不同而可能引發的自評健康的動態變化。因此，對照研究和縱向追蹤研究將是我們下一步努力的方向。

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（責任編輯：張曉月）

Empirical Research on Health Disparity of the Floating Old People

Cheng Ning Shi Renbing

The health of the old people is one of the research foci in the area of sociology for a long period.However,few studies have investigated the topic on account of urbanization.This paper utilizes the dynamic monitoring data of floating population from National Health and Family Planning Commission in 2015,and employs the method of orderly logistic regression analysis to explore the factors influencing the health disparity of the floating old people.The results are as follows.First,personal characteristics such as gender,age,education level,healthy behavior and chronic illness exert a significant influence on their health self-evaluation.Second,the family income per month and marriage and number of friends have a positive influence on the old people’s own health evaluation.Third,public health care or rather equal health care also promotes the result of their self-evaluation.Therefore,the establishment of effective community support and equal health promoting system is a key way to cope with the health risk of the floating old people.

floating old people,social support,public health care,self-evaluatd health

華中科技大學社會學院 湖北武漢 430074

國家社會科學基金項目“流動人口市民化的風險評估與對策研究”（批準號：16BRK030）。