髓母細胞瘤術后放療的臨床療效分析

韋軍葆+萬信標+陸鋒

摘要：目的 分析髓母細胞瘤放療療效及預后影響因素，觀察最常見的放療副反應。方法 回顧性分析2004年1月～2014年12月在本院接受治療的髓母細胞瘤患者32例。術前中樞神經系統(tǒng)MRI檢查無蛛網膜下腔播散跡象。所有患者均接受全腦全脊髓放射治療，照射源為6MV-X線，6MV-X線或60Coγ射線，部分患者全脊髓照射采用電子線。全腦照射21.2～36 Gy，單次劑量1.6～2.0 Gy，后顱窩瘤床部位縮野補量照射17.5～48.6 Gy，單次劑量1.6～2.5 Gy，全脊髓髓腔照射劑量21.2～36 Gy，單次劑量1.6～2.0 Gy。采用Kaplan-Meier法進行無進展生存率及總生存率分析，生存率的差別顯著性檢驗采用Log-rank法。結果 32例髓母細胞瘤患者的5年無進展生存率及總生存率分別為40.50%和52.30%。單因素分析表明腫瘤長徑、手術是否切除徹底是影響髓母細胞瘤預后的因素，腫瘤最大徑<4 cm和≥4 cm，其5年總生存率分別為68.60%、31.30%（χ2=14.189，P=0.000），5年無進展生存率分別為79.10%、0%（χ2=15.672，P=0.000）。手術完全切除腫瘤的患者和手術不能完全切除腫瘤的患者，其5年總生存率分別為68.50%、0（χ2=25.456，P=0.000），5年無進展生存率分別為53.60% 、0（χ2=18.569，P=0.000）。而性別、發(fā)病年齡、放療前患者KPS評分、腫瘤部位以及手術與放療間隔時間等因素對預后沒有影響。結論 髓母細胞瘤術后全腦全脊髓放射治療的主要不良反應時骨髓抑制，單因素分析顯示腫瘤長徑、手術是否切除徹底是影響髓母細胞瘤預后的因素。手術切除不徹底提示預后不良，手術聯合術后輔助放射治療腦膠質瘤是一種比較合理的治療模式，可以提高髓母細胞瘤的遠期生存率。腫瘤長徑<4 cm的患者的后要明顯好于長徑≥4 cm的患者，能否直接使用腫瘤長徑作為判斷預后的標準甚至腫瘤分期的標準，值得進一步研究。

關鍵詞：髓母細胞瘤；放射治療；預后；放療副反應

中圖分類號：R739.4 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）24-0034-04

Clinical Analysis of Postoperative Radiotherapy for Medulloblastoma

WEI Jun-bao，WAN Xin-biao，LU Feng

（Department of Radiation Oncology，Cancer Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning 530021，Guangxi，China）

Abstract：Objective To analyze the radiotherapy efficacy and prognostic factors of medulloblastoma，and to observe the most common side effects of radiotherapy.Methods 32 cases of medulloblastoma treated in our hospital from January 2004 to December 2014 were retrospectively analyzed.Preoperative central nervous system MRI examination showed no signs of subarachnoid space.All patients received whole brain full spinal cord radiation therapy，irradiation source for the 6MV-X line，6MV-X or 60Coγ-ray，some patients with full spinal cord irradiation with electronic lines. Whole body irradiation 21.2～36 Gy，single dose 1.6～2.0 Gy，posterior fossa bed site contraction field irradiation 17.5～48.6 Gy，single dose 1.6～2.5 Gy， total spinal cord cavity dose 21.2～36Gy，A single dose of 1.6～2.0 Gy.Kaplan-Meier method was used to analyze the progression-free survival rate and overall survival rate，difference significant test survival rate by Log-rank method.Results 32 cases of medulloblastoma patients 5 year progression free survival and overall survival rates were 40.50% and 52.30%.Single factor analysis showed that tumor size，surgical resection is whether factors affecting the prognosis of medulloblastoma，tumor maximum diameter <4 cm and ≥4 cm，the 5 year survival rates were 68.60%，31.30%（χ2=14.189，P=0.000），the 5 year progression free survival rates were 79.10%，0%（χ2=15.672，P=0.000）.The tumor completely resected patients and tumor operation cannot complete surgical resection of the patients，the 5 year overall survival rate respectively 68.50%，0（χ2=25.456，P=0.000），the 5 year progression free survival rates were 53.60%，0（χ2=18.569，P=0.000）.The gender，age of onset，the KPS scores of the patients before radiotherapy，tumor location and the interval between surgery and radiotherapy and other factors have no effect on the prognosis.Conclusion Myelosuppression of primary brain full radiotherapy after total neonatal spinal cord surgery，single factor analysis showed that the length of the tumor，whether the removal of surgery is completely affect the prognosis of medullary cell tumor factors.Surgical resection is not completely suggestive of poor prognosis，surgery combined with postoperative adjuvant radiotherapy of glioma is a more reasonable treatment model，can improve the long-term survival of medulloblastoma. Tumor long diameter<4 cm after the patients were significantly better than those with long diameter≥4 cm，whether the direct use of tumor length as a prognostic standard or even tumor staging criteria，worthy of further study.endprint

Key words：Medulloblastoma；Radiotherapy；Prognosis；Radiotherapy side effects

髓母細胞瘤是后顱窩常見的惡性腫瘤，手術加術后全腦全脊髓放療是主要的治療方法， 目前手術、放療和化療的5年總生存率可達50%～70%[1-3]左右[1-3]。我院2000年1月～2010年12月在本院接受治療的髓母細胞瘤患者共32例，現在分析討論其預后特點。

1資料與方法

1.1一般資料

32例患者均在本院或外院接受手術治療，術后病理診斷證實為髓母細胞瘤。其中男性20例，女性12例，年齡5～35歲，平均年齡（14.6±8.0）歲；病變部位第四腦室4例，小腦蚓部10例，小腦半球18例；23例肉眼完全切除，9例腫瘤有殘留；手術至放療開始的時間為13～124 d，中位時間為42 d。所有的患者在放療前均進行全面的體格檢查，中樞神經系統(tǒng)MRI檢查無蛛網膜下腔播散跡象，放療前常規(guī)進行血常規(guī)、生化以及胸片、腹部B超、心電圖等檢查。本研究所有程序均經過醫(yī)院倫理委員會審核，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2放射治療

所有患者均接受全腦全脊髓放射治療，照射源為6MV-X線，6MV-X線或60Coγ射線，部分患者全脊髓照射采用電子線。全腦照射平均劑量30.7 Gy（21.2～36 Gy），單次劑量1.6～2.0 Gy，后顱窩瘤床部位縮野平均補量照射29.6 Gy（17.5～48.6 Gy），單次劑量（1.6～2.5 Gy），瘤床部位總的劑量平均為55.3 Gy（47.5～61.2 Gy），全脊髓髓腔平均照射劑量30.7 Gy（21.2～36 Gy），單次劑量1.6～2.0 Gy。照射野之間的銜接點每周移動一次。

1.3統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計軟件為SPSS13.0軟件包，采用Kaplan-Meier法進行無進展生存率及總生存率分析，差別顯著性檢驗采用Log-rank法。對性別、發(fā)病年齡、放射治療前患者的KPS評分、腫瘤長徑、手術后腫瘤是否殘留、手術到放療的間隔時間和腫瘤部位等潛在的預后因素進行單因素分析，P<0.05認為有統(tǒng)計學差異。

2結果

2.1隨訪

采用門診復查、信訪或者電話隨訪的方式進行，中位隨訪65個月（范圍11～108個月）后，8例患者腫瘤原位復發(fā)，3例患者腫瘤發(fā)生中樞神經系統(tǒng)內轉移，5例患者失訪，失訪病例于失訪之日按死亡計算。32例患者的5年無進展生存率及總生存率分別為40.50%和52.30%。

2.2單因素分析

腫瘤最大徑以及手術是否完全切除腫瘤對5年總生存率以及5年無進展生存率均有顯著影響，腫瘤最大徑<4 cm以及手術能夠完全切除腫瘤的患者5年生存率及5年無進展生存率高。單因素分析，見表1。

2.3放療副反應

放療中最常見的副反應為血液系統(tǒng)毒性，尤其是白細胞下降，發(fā)生率為86.20%，57.40%的病例出現了2～3級的血液系統(tǒng)毒性，見圖1～4。

3討論

髓母細胞瘤是起源于小腦外顆粒層的原始神經上皮細胞，其與中樞型原始神經外胚葉瘤的細胞構成大致相同，好發(fā)于兒童，85%發(fā)生于15歲以下，高峰發(fā)病年齡為5～9歲，第二個發(fā)病次高峰在20～30歲，男女比約為3∶1，腫瘤細胞分化程度低，惡性程度高，呈浸潤性生長，易于侵犯小腦半球、第四腦室并沿蛛網膜下腔播散，手術難以徹底切除， 所以該病單純手術后多在手術后6個月內死亡，在進行術后放射治療后，療效得到顯著提高[4]。髓母細胞瘤術后放療一般采用全腦全脊髓照射30～36 Gy，然后對后顱窩瘤床處進行加量治療使得局部照射劑量達到54～56 Gy。本組32例患者中，全腦和全脊髓照射平均劑量30.7 Gy，瘤床部位總的劑量平均為55.3 Gy，5年無進展生存率及總生存率分別為40.50%和52.30%。

關于髓母細胞瘤相對比較明確的不良預后因素有：①發(fā)病年齡偏小；②術后局部殘存；③腫瘤侵犯脊髓、軟腦膜、腦干等部位或小腦內播散；④術后腦脊液細胞學檢查陽性等[5]。本文中因病例數太少，僅能進行單因素分析，亦未能對其預后因素進行較為準確的分析。 在本組資料中，患者的性別、年齡、放療前的KPS評分均未對預后產生明顯影響。一般認為髓母細胞瘤具有隨著發(fā)病年齡增高，危險性逐漸降低的趨勢[6]。在本組資料中，發(fā)病年齡5～35歲，單因素分析顯示發(fā)病年齡對無進展生存率和總生存率均無影響，筆者認為這和本組患者<10歲的患者僅8例，成年患者所占比例較高有關。王孝深等[6]的研究提示放療前患者的KPS平分明顯影響患者的預后，建議手術后最好等到患者一般狀態(tài)改善后（KPS≥80）給予放療。本組資料將患者同樣分為放療前KPS<80組和KPS≥80組，單因素分析并沒有提示這兩組患者之間的預后差異有統(tǒng)計學意義。考慮到在本組KPS<80的患者中，KPS為60的只有1例，而其他患者KPS均為70，兩組患者放療前的一般狀態(tài)實際上相差不大，也就沒有在生存率上拉開距離。

腫瘤的體積是影響治療效果的一個重要預后指標，Behling等[7]探討了腫瘤體積與預后的關系，指出在手術前腫瘤體積>22.8 cm3的患者，預后明顯不良（RR=1.76， P=0.02）。而在RECIST標準中強調以CT、MRI等檢查手段測量的腫瘤單徑為治療療效評價的依據。在本組資料中，單因素分析顯示腫瘤長徑是影響髓母細胞瘤預后的一個因素，腫瘤長徑<4 cm的患者的后要明顯好于長徑≥4 cm的患者。

顱內原發(fā)腫瘤是否被完全切除被認為是非常重要的預后因素[8]。本組32例患者中，有23例手術完全切除腫瘤，9例手術未能完全切除腫瘤，兩組的5年總生存率分別為68.50% 、0（？字2=25.456，P=0.000），5年無進展生存率分別為53.60%、0（？字2=18.569，P=0.000），這與上述文獻報道的結果是一致的。手術與放療間隔的長短是否影響腫瘤治療的預后，目前的文獻報道結論不一。Hanprasertpong等[9]認為手術與放療間隔時間超過4 w會顯著影響治療效果；但是Kim等[10]認為手術與放療的間隔時間不影響腫瘤的生存率，而在王孝深[6]、劉巧丹等[11]的研究結果中均未發(fā)現術后放療的間隔時間影響生存率。本組資料中的結果也顯示，手術與放療間隔超過6 w與6 w以內者的總生存率及無進展生存率均無明顯區(qū)別，顯示術后放療的時間間隔并不影響生存率。endprint

需要指出的是，放射治療雖然可以提高髓母細胞瘤的生存率，但由于較高劑量的全腦全脊髓照射有可能產生較長期的副作用，影響患兒的生長發(fā)育和智力，且第二原發(fā)腫瘤的發(fā)生幾率也明顯增加，鑒于髓母細胞瘤對化療較敏感，近年來輔助化療是髓母細胞瘤治療的重要進展。在本組病例中，未有患者進行術后輔助化療，這是本研究的一個不足之處。

綜上所述，單因素分析顯示腫瘤長徑、手術是否切除徹底是影響髓母細胞瘤預后的因素。手術切除不徹底提示預后不良，手術聯合術后輔助放射治療腦膠質瘤是一種比較合理的治療模式，可以提高髓母細胞瘤的遠期生存率。腫瘤長徑<4 cm的患者的后要明顯好于長徑≥4 cm的患者，能否直接使用腫瘤長徑作為判斷預后的標準甚至腫瘤分期的標準，值得進一步研究。

參考文獻：

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[7]Behling F，Kaltenstadler M，Noell S，et al.The prognostic impact of ventricular opening in glioblastoma surgery：a retrospective single center analysis[J].World Neurosurg，2017，106（10）：615-624.

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[9]Hanprasertpong J，Jiamset I，Geater A，et al.Impact of time interval between radical hysterectomy with pelvic node dissection and initial adjuvant therapy on oncological outcomes of early stage cervical cancer[J].Journal of Gynecologic Oncology，2017，28（4）：e42.

[10]Kim YJ，Kim JH，Yu CS，et al.Effect of time interval between capecitabine intake and radiotherapy on local recurrence-free survival in preoperative chemoradiation for locally advanced rectal cancer[J].Radiat Oncol J，2017，35（2）：129-136.

[11]劉巧丹，張龍麗，丁秋娥，等.放療在髓母細胞瘤治療中的作用[J].中國神經腫瘤雜志，2012，10（2）：96-102.endprint