腸套疊缺血再灌注損傷的可行性研究

張冬+黃永

摘要：目的 探討腸套疊缺血再灌注損傷的誤診因素及發病機制，優化臨床路徑，提高治愈率。方法 回顧性分析筆者所在醫院2010年1月～2015年12月收治的28例重癥小兒腸套疊患者的臨床資料。結果 11例行可疑腸管切除，均治愈。17例給予保守觀察，5例腸管無壞死穿孔一期治愈，12例術后出現腸缺血再灌注損傷，遲發性腸穿孔腸壞死，經腸造瘺并3月后腸吻合術治愈。兩種治療方法在手術時間（105.5±14.37）min vs （56.7±13.53）min、術中出血量（30.1±1.57）ml vs （12.1±1.13）ml、術后腸梗阻發生率（0 vs 82.30%）、腸壞死發生率（0 vs 70.50%）、切口感染發生率（8.00% vs 0）、術后住院時間（12.8±1.7）d vs （7.8±1.1）d上比較，差異均無統計學意義。結論 對于發病時間超過72 h，嚴重血便伴休克，術中腸管血運差可疑壞死的腸套疊患者，易出現腸缺血再灌注損傷，誤診率高，預后難評估，充分液體復蘇，積極切除可疑腸管，改善微循環，可提高治愈率。

關鍵詞：腸套疊；缺血再灌注；復蘇

中圖分類號：R574.3 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）24-0064-02

Feasibility Study on Ischemia Reperfusion Injury of Intussusception

ZHANG Dong，HUANG Yong

（Sihong Maternity and Child Hospital，Sihong 223900，Jiangsu，China）

Abstract：Objective To investigate the misdiagnosis and pathogenesis of intussusception and ischemia-reperfusion injury，to optimize the clinical path and improve the cure rate.Methods The clinical data of 28 patients with severe pediatric intussusception were retrospectively analyzed in our hospital from January 2010 to December 2015.Results 11 cases of suspected bowel resection，were cured.17 cases were given conservative observation，5 cases of intestinal no necrosis perforation of a cure，12 cases of intestinal ischemia-reperfusion injury，delayed intestinal perforation of intestinal necrosis， intestinal fistula and intestinal anastomosis after 3 months.Two kinds of treatment methods in operation time（105.5±14.37）min vs （56.7±13.53）min，the amount of bleeding（30.1±1.57）mL vs（12.1±1.13）mL，the incidence of postoperative intestinal obstruction（0.0%vs82.3%），the incidence of intestinal necrosis（0.0%vs70.5%），the incidence of incision infection（8.0%vs0.0%），hospitalization time after operation（12.8±1.7）d vs （7.8±1.1）d comparison，the difference was not statistically significant.Conclusion The onset time of more than 72 h，severe bloody diarrhea with shock，intraoperative blood tube suspicious necrosis with intussusception，prone to intestinal ischemia reperfusion injury，the misdiagnosis rate is high，difficult to assess the prognosis， fluid resuscitation，positive resection of suspected bowel，improve microcirculation，can improve the cure rate.

Key words：Intussusception；Ischemia reperfusion；Resuscitation

腸套疊是指腸管的一部分及其相應腸系膜套入鄰近腸腔內的一種腸梗阻，是嬰幼兒時期常見急腹癥，好發于4～10個月患兒。對于發病時間>72 h，伴有嚴重血便及休克的患兒，易發生腸缺血再灌注損傷[1]。為了分析腸缺血再灌注損傷的發病機制，預防及處理措施，降低死亡率，對腸套疊缺血再灌注損傷病例進行臨床資料統計及綜合分析。我院2010年1月～2015年12月對232例空氣灌腸禁忌癥患兒進行手術治療。28例重癥腸套疊，術中腸管血運差，可疑壞死，全部經術前液體復蘇，11例術中切除可疑腸管，17例行套疊復位后腸管保守觀察。切除病例組均治愈，無術后并發癥發生。保守觀察組，5例腸管無壞死穿孔一期治愈，12例術后出現腸缺血再灌注損傷，遲發性腸穿孔腸壞死，經腸造瘺并3月后腸吻合術治愈，現報道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

我院2010年1月～2015年12月對232例空氣灌腸禁忌癥患兒進行手術治療，其中28例腸套疊患兒，男17例，女11例。平均年齡（0.72±0.22）歲，平均病程（73±5.7）h，平均體重（7.9±3.4）kg，B超明確腸套疊診斷，均不符合空氣灌腸條件[2]。經充分術前液體復蘇，全麻下行剖腹探查術。術中11例行腸管切除，切除組中男7例，女4例。平均年齡（0.7±0.21）歲，平均病程（74±5.4）h。17例腸管未予切除，保守觀察，保守組中男10例，女7例，平均年齡（0.74±0.23）歲，平均病程（71±7.1）h。兩組探查病因均為腸套疊無誤診。術中探查升結腸及末段回腸呈暗紫及紫黑色，給予松解復位后，11例腸管顏色無明顯變化，腸管活力差，腸系膜血管無搏動伴血栓形成，行壞死腸管切除治愈。17例復位后，腸管顏色紅潤，腸系膜血管存在血栓但可及搏動，未予切除，給予保守觀察治療。其中5例腸管未壞死，除2例出現不完全性腸梗阻經保守治療癥狀消失外，均腸功能恢復良好一期治愈。12例術后5～7 d，出現遲發性腸壞死腸穿孔，行腸造瘺，3月后行腸吻合術治愈。

1.2 方法

28例患者術前B超明確腸套疊診斷，伴如下癥狀： ①精神萎靡，表情淡漠；②心率脈搏增快，外周動脈搏動細弱；③尿量<1 ml/kg/h；④代謝性酸中毒。所有病例均第一時間放置中心靜脈導管充分液體復蘇[3]。首劑0.9%氯化鈉20 ml/kg，10～20 min推注，循環無明顯改善，給予第二劑第三劑，每劑量不變，總量最多達40～60 ml/kg。在液體復蘇基礎上，患者意識漸清醒，面色漸潮紅，外周動脈搏動明顯[4]。重要術前實驗室檢查采血急查后進入全身麻醉狀態。進腹探查，腸管套疊緊密，升結腸及末段回腸呈暗紫及紫黑色，給予松解復位，復位后以溫鹽水熱敷30 min后，腸管顏色無明顯變化。腸系膜血栓形成，未及血管搏動，腸管無明顯蠕動，無活力。果斷行壞死腸管切除腸吻合術。術后均一期治愈，無并發癥發生。17例復位后，腸管顏色紅潤，腸系膜血管存在血栓但可及搏動，未予切除，給予保守觀察治療。其中3例術后胃腸功能恢復良好。2例術后4 d出現不完全性腸梗阻經禁食補液胃腸減壓保守治療癥狀消失，腸功能恢復一期治愈。12例術后5～7 d，出現嚴重腹脹，消化道出血，完全性腸梗阻。進腹探查升結腸及末段回腸多處壞死穿孔，行腸造瘺，3月后行腸吻合術治愈。

1.3觀察指標

觀察兩組患者的手術時間﹑術中出血量﹑術后腸梗阻發生率﹑腸壞死發生率﹑切口感染發生率及術后住院時間。

1.4統計學方法

采用SPSS16.0軟件進行處理，選用t檢驗和？字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

28例均順利完成手術，手術時間為56～105 min，平均手術時間（75.7±13.5） min，術中出血20～30 ml。其中切除組第一時間切除了病變腸管，吻合口兩端血運良好，術后無吻合口瘺及狹窄，4～5 d胃腸功能恢復，預后良好。保守組只有5例腸管未發生壞死，且其中2例術后出現不完全性腸梗阻，經對癥處理后癥狀消失。12例患者術后5～7 d發生原套疊部腸管多處壞死穿孔，經術中腸造瘺，3月后行腸吻合術治愈。兩組患者的手術時間：切除組（105.5±14.37）min，保守組 （56.7±13.53） min；術中出血量：切除組（30.1±1.57） ml，保守組（12.1±1.13） ml；術后腸梗阻發生率：切除組0，保守組82.30%；腸壞死發生率：切除組0，保守組70.50%；切口感染發生率：切除組8.00%，保守組0；術后住院時間：切除組（12.8±1.7） d，保守組（7.8±1.1） d，差異比較均無統計學意義（P>0.05）。

3討論

小兒腸套疊是外科常見的急腹癥[5]。對于發病時間>72 h，嚴重血便，伴有脫水，休克等癥狀的重癥患者，多存在腸缺血再灌注損傷，損傷后可引發腸屏障功能障礙，引起細菌和內毒素的移位[6]。當機體應激反應過度或失調時，寄生于腸道內的微生物或其釋放的內毒素，通過某種途徑越過腸黏膜屏障，大量侵入正常情況下為無菌狀態的腸道以外組織，進而導致感染和多器官功能障礙及衰竭。因此，缺血再灌注損傷是一個全身性的反應，并由此誘發全身炎癥反應綜合征，多器官功能障礙綜合征甚至死亡。腸缺血再灌注損傷是病變腸管組織漸進性病理生理變化。早期不易發現，術后系列相關并發癥更易掩蓋其臨床征象。不能在圍手術期預先發現并判斷再灌注損傷的發生，是導致高誤診率的根本所在。當出現嚴重并發癥，全身機體反應已不可逆性時，往往錯過了糾正的最佳時期。因此，預前判斷并干預該病癥首當其沖。

在處理腸缺血再灌注損傷的腸套疊患者中，我們強調缺血預處理的重要性，它是相對于再灌注損傷的一種創傷處理模式。近年來，該理論被普遍應用于急性休克損傷處理之中。①創傷休克越早輸液越有利于改善預后。嬰幼兒患者體液占全身比重大，對于重癥腸套疊患兒，體液會嚴重丟失，單位有效循環血容量急劇減少。如果不能在第一時間迅速糾正酸中毒及水電解質紊亂，那么缺血再灌注的損傷常難以逆轉，因此液體復蘇是處理腸缺血再灌注損傷的首要措施；②液體復蘇應針對于整個圍手術期，絕不能因生命體征的暫時改善而忽略它的持續性。機體的各種生理變化﹑應激反應﹑疾病轉歸是相互關聯并互為因果的過程。缺血預處理貫穿腸缺血再灌注損傷糾正的始終尤為重要。

對于術中病變腸管的處理，通過28例的回顧性分析，我們認為對腸管的活力判斷要綜合積極。既往臨床經驗中，強調腸系膜血管搏動的重要性[7]。然而本組中，有12例患者套疊腸管復位后，顏色、活力、蠕動及血管搏動均尚好，保守觀察后仍出現病變腸管壞死穿孔，證實沒有充分重視腸缺血再灌注損傷對于腸管病理生理的改變。當腸管套疊，腸道缺血后可導致腸黏膜充血，細胞間隙增寬，黏膜肌層水腫，腸道通透性增加，細菌內毒素移位[8]，越過腸黏膜屏障，導致感染形成SIRS，進一步激發炎癥介質的全身釋放，作用腸道造成腸道血流的低灌注。腸黏膜缺血缺氧，進一步加重腸黏膜屏障的功能損傷，最終導致病變腸管的壞死穿孔。因此，對于發病時間長，套疊緊密，腸管活力不甚明確的病例，應果斷采取切除病變腸管，術后加強抗感染，糾正水、電解質紊亂，維持酸堿平衡，改善微循環，均可成功治愈此類患者。早期缺血預處理﹑判斷再灌注損傷﹑切除可疑性腸管，是腸套疊缺血再灌注損傷降低誤診率的關鍵。

參考文獻：

[1]蔡澤平，滕水生.1歲以上小兒腸套疊132例診治分析[J].臨床小兒外科雜志，2012，11（1）：73-74.

[2]王果，李振東.小兒外科手術學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2010：326-331.

[3]Urs A N，Martinelli M，Rao P，et al.Diagnostic and therapeutic utility of double-balloon enteroscopy in children[J].Journal of Pediatric Gastroenterology&Nutrition，2014，58（2）：204.

[4]Li B，Chen W B，Wang S Q，et al.Laparoscopy-assisted surgery for neonatal intestinal atresia and stenosis：a report of 35 cases[J].Pediatric Surgery International，2012，28（12）：1225-1228.

[5]鮑俏，李寧，周學鋒，等.經臍緣小切口腸套疊整復術在兒童急性腸套疊中的應用[J].中華小兒外科雜志，2015，36（1）：68-70.

[6]李京恩，汪健，盛茂，等.小嬰兒腸套疊臨床及診治特點[J].中華小兒外科雜志，2015，36（11）：833-835.

[7]張冬，黃永.小兒腸套疊合并休克圍手術期處理可行性研究[J].實用醫學雜志，2012，28（20）：3499.

[8]Autorino R，Kaouk J H，Stolzenburg J U，et al.Current status and future directions of robotic single-site surgery：a systematic review[J].European Urology，2013，63（2）：266.endprint